黃 卓，向 蕾，林東橋，練景灝，周小瓊，余尚貞

（1.暨南大學(xué)中醫(yī)學(xué)院，廣東 廣州 510632；2.湖南中醫(yī)藥大學(xué)研究生院，湖南 長沙 410208；3.暨南大學(xué)附屬江門中醫(yī)院，廣東 江門 529000）

精神類疾病是指以神志、情感癥候為主要表現(xiàn)的一種疾病。在中醫(yī)學(xué)中，精神類疾病涵蓋了癲狂、癇病、郁證、不寐、臟躁、百合病、梅核氣等病。在現(xiàn)代醫(yī)學(xué)中，神志類疾病被稱為精神心理疾病，包括了輕性精神障礙（如焦慮癥、抑郁癥等）、重性精神障礙（如精神分裂癥、雙相情感障礙等）。此類疾病給家庭和社會帶來了極大的負(fù)擔(dān)，例如抑郁癥是全球疾病負(fù)擔(dān)的第三大原因，而在我國則是疾病負(fù)擔(dān)的第二大原因[1]，所以精神類疾病的治療迫在眉睫。目前此類疾病的治療以西醫(yī)為主，并以藥物治療占主導(dǎo)，相應(yīng)的第一代、第二代抗精神病藥物也被廣泛用于臨床，但存在副作用較大的問題。中醫(yī)在本病的治療中具有治法靈活及副作用小等優(yōu)勢。中醫(yī)學(xué)對于此類疾病的治療多從病理因素、五神、氣機(jī)、心主腦、心主神明等論治，但未見從厥陰、少陽論治者。

余尚貞教授師從國醫(yī)大師梅國強(qiáng)，為國家衛(wèi)生健康委員會臨床重點?？啤抑嗅t(yī)藥管理局重點?？啤V東省江門市五邑中醫(yī)院腦病科學(xué)術(shù)帶頭人，廣東省名中醫(yī)，從醫(yī)三十余年。余尚貞教授在對精神類疾病患者的治療中，結(jié)合“有者求之，無者求之”的思想[2]，既針對主癥，又結(jié)合看上去無關(guān)的“次癥”，發(fā)現(xiàn)此疾病在多方面與厥陰、少陽密切相關(guān)，從厥陰、少陽論治，臨證多有奇效。筆者師承余尚貞教授，長期跟師門診學(xué)習(xí)，本文從陰陽、臟腑氣機(jī)、經(jīng)絡(luò)等方面論述厥陰、少陽與精神類疾病的關(guān)系，以期為臨床治療拋磚引玉。

1 精神類疾病的核心病機(jī)及治療思路

1.1 核心病機(jī) 《素問·上古天真論篇》提出“形與神俱”便為健康，神指的是人體的無形生命力，如思維、感覺、本能及各種基本生理活動，形則是有形可見的軀體。神為形之主，形為神之基。故在臨床中，形病抑或是神病皆可相互累及，最終進(jìn)展為形神同病。如情志不調(diào)，臟腑功能失常，氣機(jī)逆亂，痰、火、瘀、虛相因而生，身體氣血陰陽失調(diào)，此便是“形病”，形神相應(yīng)，經(jīng)久不愈，便會導(dǎo)致“神病”。

情志本為人的正常情感活動，但當(dāng)其逾越了個體的承受極限，反倒會成為致病之因。如歡喜過度，心氣渙散太甚而無法收藏，導(dǎo)致心神外越，可發(fā)為癲狂，《靈樞·本神》曰：“喜樂者，神憚散而不藏”[3]，如《儒林外史》中的范進(jìn)中舉，因過度喜悅，導(dǎo)致心氣被傷而心神渙散，故發(fā)為癲狂，呼號上街，不知人[4]。

《素問·靈蘭秘典論篇》言：“心者，君主之官，神明出焉?！盵5]心主神明，神舍于心，心為之運作、發(fā)揮、舍藏，神依靠心血心氣濡養(yǎng)，統(tǒng)領(lǐng)魂魄、思想。故神充神明則魂魄安定，志堅意寧，精神乃治，意識清晰，思維敏捷[6]。假如氣血不足，心神失養(yǎng)，便會導(dǎo)致“心中惕惕，如人之將捕”或“喜悲傷欲哭，象如神靈所作”等病癥。

《素問·脈要精微論篇》曰：“頭者精明之府，頭傾視深，精神將奪矣?！盵5]“腦主神明說”從物質(zhì)場所立論，認(rèn)為人的思維意識活動發(fā)生在腦而非心。如朱文峰[7]認(rèn)為應(yīng)將腦另立為一臟，其主藏神，為身之統(tǒng)帥，開竅于耳，其華在發(fā)，還有學(xué)者歸納了腦的生理特點：腦為中清、純陽之臟，喜靜而惡擾，主精神思維、感覺、情志、運動、記憶[8]。如腦失血養(yǎng)，無法正常發(fā)揮功能，便會出現(xiàn)神志病，癥狀輕時僅會有眩暈、善忘、不寐等，癥狀重時甚至導(dǎo)致意識神志喪失。

還有醫(yī)家將“神、魂、魄、意、志”五神與現(xiàn)代心理學(xué)結(jié)合，如賈竑曉將之與現(xiàn)代心理學(xué)中的感知覺、情感、思維、記憶、意志行為等概念對應(yīng)，如“意”是對接收到信息的一個加工處理的過程，“志”則涉及記憶力、智力、注意力、恐懼和意志等多方面內(nèi)容等[9]。臨床通過患者精神癥狀，分析病因，以其為主線辨證施治。

綜上所述，歷代醫(yī)家認(rèn)為精神類疾病的核心病機(jī)有七情不調(diào)、五神異常，臟腑功能失常，氣機(jī)逆亂、氣血陰陽失調(diào)，以及心、腦所主失職等，并且臨床上各種因素經(jīng)常會互為因果、交叉影響、合并出現(xiàn)。此外還有社會和倫理因素等。

1.2 治療思路 圍繞以上核心病機(jī)，歷代醫(yī)家主要從情志致病，氣血陰陽虛實，以及氣機(jī)逆亂等方面論治精神類疾病。

從情志致病論治者，以“療形勿忘治神，調(diào)神勿忘治形”作為治病大法。如《景岳全書發(fā)揮·郁證》中所言：“凡郁證者屬七情，非藥所能治。必改心易慮，內(nèi)觀自養(yǎng)，可以卻疾?！本唧w療法有情勝療法等[10]。

從氣血陰陽虛實等病理因素論治者，根據(jù)患者的臨床表現(xiàn)辨證論治，臨床應(yīng)用最廣者為滌痰開竅法、活血化瘀法、溫陽興奮法。滌痰開竅法基于痰迷心竅論，追溯其源，為劉完素所倡導(dǎo)的涌吐痰涎法治療癲狂?！肮植《嗵怠备浅蔀檎撝尉耦惣膊〉膫鹘y(tǒng)觀點?；钛龇伤菰粗痢秱摗?，熱結(jié)膀胱證及其他蓄血證等論述皆指出血證與狂證有關(guān)[11]。而清代王清任也提出癲狂主要病機(jī)為氣滯血瘀，且其逐瘀諸方被廣泛用于臨床。溫陽興奮法為近代出現(xiàn)的治法，有學(xué)者從地黃飲子主治喑痱證中得到啟發(fā)，以地黃飲子加減治療緊張型精神分裂癥患者，臨床取得了較佳療效，從而將其推廣[12]。其他有從火、氣郁結(jié)，以及陰、血、氣虛等病理因素論治，采用清火、行氣，養(yǎng)陰、補(bǔ)氣、補(bǔ)血等治法。

從氣機(jī)逆亂論治者，以調(diào)節(jié)氣機(jī)為核心，通過升舉、降逆、收補(bǔ)、開塞等法綜合施治，使人體氣機(jī)升降出入恢復(fù)正常。從五神論治者，通過患者精神癥狀，分析病因，再結(jié)合五神論治之方藥，隨證治之。從“心主神明說”論治者，臨床多采用安神之法治療，如清心安神、養(yǎng)心安神、重鎮(zhèn)安神等。而從“腦主神明說”論治者，目前尚未形成一套完整的理法方藥體系。

余尚貞教授認(rèn)為，不論從陰陽、臟腑氣機(jī)，還是從經(jīng)絡(luò)而言，治療精神類疾病的切入點應(yīng)在于厥陰、少陽。

2 厥陰、少陽與精神類疾病的聯(lián)系

厥陰與少陽在中醫(yī)理論中具有多重含義。其一屬陰陽范疇，在三陰三陽“開、闔、樞”理論中，“太陽為開，陽明為闔，少陽為樞”，“太陰為開，厥陰為闔，少陰為樞”，其中陽主外，三陽開則泄，闔則納，陰主內(nèi)，三陰開則納，闔則瀉。厥陰主闔，闔意為門之閉合，引申為容納、受盛之意，厥陰闔為泄。少陽主樞，樞意為門軸，引申為轉(zhuǎn)運之意，故樞動則開闔自如。其二屬經(jīng)絡(luò)、臟腑范疇，在十二經(jīng)絡(luò)中，厥陰包括手厥陰心包經(jīng)與足厥陰肝經(jīng)，少陽包括手少陽三焦經(jīng)與足少陽膽經(jīng)，再引申為臟腑中的心包、肝、三焦、膽。此外在六經(jīng)辨證范疇中有厥陰病與少陽病，以及五運六氣理論中有厥陰風(fēng)木與少陽相火等。

2.1 從陰陽論 《靈樞·本神》：“兩精相搏謂之神，隨神往來者謂之魂，并精而出入者謂之魄”[3]，神、魂、魄基本統(tǒng)管了人的精神思維?；隇殛枺菫殛?，如《說文解字》所云“魂，陽氣也”，“魄，陰神也”，魂魄一陰一陽并行而共生，但若陰陽失調(diào)，魂魄妄動，精神活動便會受到影響，疾病出焉。如癲狂，《素問·脈解篇》曰：“狂顛疾者，陽盡在上而陰氣從下”[5]，陰陽升降異常，陽升不得降，陰降不得升，致“狂顛之疾”。如不寐，“衛(wèi)氣不得入于陰……不得入于陰則陰氣虛，故目不瞑矣?！薄瓣柌蝗腙帯北徽J(rèn)為是不寐的基礎(chǔ)病機(jī)，陰陽出入交互異常，故病不寐?？芍?，精神類疾病的最核心病機(jī)在于陰陽失調(diào)。

《素問·陰陽離合論篇》曰：“愿聞三陰三陽之離合也……太陽為開，陽明為闔，少陽為樞……太陰為開，厥陰為闔，少陰為樞?！盵5]如圖1所示，在三陰三陽“開、闔、樞”理論中，三陽為陽氣生發(fā)，太陽即為陽氣開始上升，升至極處陽氣開始化為精血儲藏，此為陽明闔，太陰始開，陰氣上升。同樣，陰氣上升也有極點，此極點便是厥陰，厥陰位居兩陰交盡，陰盡陽生之處，此時精血轉(zhuǎn)化為陽氣，太陽始生。少陽為樞，是其中陰陽轉(zhuǎn)化的樞紐，樞在其中具有舉足輕重的地位，如樞機(jī)不利，陽明不得闔，太陰失開，陰陽無法順利轉(zhuǎn)化，陰陽失調(diào)，精神疾病由此而生。《靈樞·根結(jié)》言：“故關(guān)折者，氣不足而生病也……闔折即氣絕而喜悲……樞折則脈有所結(jié)而不通”[3]。厥陰主守神氣出入，通塞悲樂，如主闔的功能異常，陰陽轉(zhuǎn)化障礙便會出現(xiàn)精神抑郁且時常感到悲傷，可見若厥陰不闔，精神疾病也會產(chǎn)生。故余尚貞認(rèn)為從厥陰、少陽論治，調(diào)節(jié)三陰三陽經(jīng)氣運轉(zhuǎn)之樞機(jī)，可使陰陽協(xié)調(diào)，精神疾病自去。

圖1 三陰三陽開闔樞圖[13]

2.2 從臟腑氣機(jī)論 從臟腑而言，少陽包含足少陽膽及手少陽三焦。《素問·六節(jié)藏象論篇》曰：“凡十一臟取決于膽也?！盵5]《素問·靈蘭秘典論篇》有言：“膽者，中正之官，決斷出焉。”[5]人的五藏神皆需膽之決斷，膽疏泄良好則不失定奪，若膽氣不足，便會寡斷不決，膽氣過勝，則使妄斷而盛怒。明代醫(yī)家馬蒔對此也有論述：“膽者……其余六臟孰非由膽以決斷之者乎”[14]，故膽虛出現(xiàn)膽怯、善恐、失眠等精神癥狀時，從膽論治，?？墒盏狡嫘??！端貑枴れ`蘭秘典論篇》有云：“三焦者，決瀆之官，水道出焉?！盵5]《難經(jīng)·三十八難》則提出三焦“有原氣之別焉，主持諸氣”，可見三焦，既是水道，也是元氣運轉(zhuǎn)之所，如三焦出現(xiàn)異常，元氣、水液運行障礙，會導(dǎo)致精神疾病[15]，如下焦膀胱蓄血證。

厥陰包括足厥陰肝及手厥陰心包，肝為罷極之本，主疏泄，調(diào)節(jié)全身氣機(jī)，維持其他臟腑經(jīng)絡(luò)、氣血陰陽的正常運行。肝五行屬木，氣主生發(fā)、條達(dá)，其氣不可太過，也不可不及，《素問·玉機(jī)真臟論篇》有云：“太過則令人善怒，忽忽眩冒而巔疾；其不及則令人胸痛引背”[5]，若肝氣過亢，痰、火可隨風(fēng)陽上擾神明，發(fā)為癲狂，若肝氣不及，臨床可見精神抑郁等情志疾病。肝藏血，血舍魂，肝具有儲藏調(diào)節(jié)血液、防止出血的功能。血是精神活動的物質(zhì)基礎(chǔ)，如肝不藏血，則魂無所居，從而導(dǎo)致焦慮煩躁、失眠多夢等精神表現(xiàn)。手厥陰心包在心之外層，與外界聯(lián)絡(luò)，代心行令。諸邪犯心，必先犯于心包，如熱入心包和痰蒙心包等皆有神志改變。

余尚貞認(rèn)為，肝膽五行同屬木，一為陰木，一為陽木，且臟腑互為表里，表里相合。膽可助肝疏泄，肝膽配合默契，便為肝膽相濟(jì)，從而情志健康。正如《類經(jīng)·臟象類》所言：“膽附于肝，相為表里……肝膽相濟(jì)，勇敢乃成?！盵16]

2.3 從經(jīng)絡(luò)論 經(jīng)絡(luò)為人體氣血運行的通道，與對應(yīng)臟腑密切相關(guān)，同時臟腑通過經(jīng)絡(luò)相互聯(lián)系，故調(diào)節(jié)臟腑也可調(diào)節(jié)經(jīng)絡(luò)，且調(diào)節(jié)經(jīng)絡(luò)也可調(diào)理臟腑。

少陽經(jīng)包含手少陽三焦經(jīng)和足少陽膽經(jīng)，厥陰經(jīng)包含手厥陰心包經(jīng)與足厥陰肝經(jīng)?！鹅`樞·經(jīng)脈》曰：“膽足少陽之脈，起于目銳眥……行手少陽之前，至肩上，卻交出手少陽之后……合于手少陽……貫膈，絡(luò)肝，屬膽”[3]。足少陽膽經(jīng)循行與手少陽三焦經(jīng)相交，屬膽，絡(luò)肝，居于表里之間，謂之半表半里。足少陽之經(jīng)別，上貫心，而心主神明，故膽經(jīng)能通心氣，調(diào)神志。《靈樞·經(jīng)脈》曰：“三焦手少陽之脈，起于小指次指之端……而交出足少陽之后……散落心包……循屬三焦”[3]。三焦經(jīng)與膽經(jīng)同屬少陽，少陽膽氣的疏泄可助三焦元氣、津液運行，而三焦運轉(zhuǎn)通暢，少陽春升之氣也可得到涵養(yǎng)，若少陽樞機(jī)不利，三焦常與之同病，可致使氣郁、水道不通等，臨床可見胸悶煩驚、不安等精神癥狀?！鹅`樞·經(jīng)脈》曰：“心主手厥陰心包絡(luò)之脈，下膈，出屬心包絡(luò)，下膈，歷絡(luò)三焦”[3]。余尚貞認(rèn)為心包絡(luò)有如心之宮城，位居相火，代君行事，也常替心受邪，手厥陰心包經(jīng)與手少陽三焦經(jīng)在循行上相互絡(luò)屬，故手厥陰心包經(jīng)、手少陽三焦經(jīng)皆與精神情志密切相關(guān)。

《靈樞·經(jīng)脈》曰：“肝足厥陰之脈，起于大指叢毛之際……屬肝絡(luò)膽……連目系，上出額，與督脈會于巔”[3]。足三陰脈中，唯有肝經(jīng)上抵頭至癲頂，而腦為元神之府，故肝經(jīng)上行入腦，可調(diào)暢精神。臨床所見之抑郁癥，多屬中醫(yī)之“癲證”“臟躁”“郁證”等范疇，余尚貞認(rèn)為，其產(chǎn)生的根本原因為氣機(jī)不暢，氣血不和。而從肝膽經(jīng)論治，可通過調(diào)節(jié)肝膽來調(diào)理全身氣機(jī)，使氣血沖和，百病不生。

3 余尚貞臨床治療精神類疾病的經(jīng)驗及學(xué)術(shù)思想

余尚貞教授認(rèn)為，歷代醫(yī)家對于精神類疾病的治法皆不盡相同，有諸多學(xué)說。然不論是從陰陽、從臟腑氣機(jī)、從經(jīng)絡(luò)論治，厥陰、少陽皆為精神類疾病發(fā)生發(fā)展過程中至關(guān)重要的因素。臨床中精神類疾病患者癥狀復(fù)雜，辨證困難，余尚貞治療此類疾病，常著手于厥陰、少陽，以樞少陽、闔厥陰、疏肝、和膽為基本治療大法，再根據(jù)具體患者情況靈活配以健脾、養(yǎng)心、安神、清熱等治法，通過厥陰、少陽以調(diào)和陰陽，或調(diào)理厥陰、少陽之臟腑氣機(jī)，臨證多有奇效。

3.1 善用經(jīng)方，結(jié)合時方，用藥和合 余尚貞臨證善結(jié)合經(jīng)方、時方，如柴胡溫膽湯、柴胡加龍骨牡蠣湯、烏梅丸、黃連阿膠湯、丹梔逍遙散等，力專于少陽、厥陰。

若患者主要表現(xiàn)為心煩口苦、苔黃膩、脈滑數(shù)等痰熱之象，余尚貞常使用柴胡溫膽湯清化少陽痰熱，可搭配少許健脾之品，使痰無生化之源；如有癲癇、噩夢頻發(fā)等心神受擾癥狀，則多用柴胡加龍骨牡蠣湯和解少陽鎮(zhèn)驚安神，但不可一味攻伐，當(dāng)攻補(bǔ)兼施，加少量陽藥通經(jīng)祛邪；若寒熱錯雜、上熱下寒，常用烏梅丸寒熱并用、清上溫下，方中人參可換為清補(bǔ)之品太子參，補(bǔ)脾益肺，安神；如表現(xiàn)為郁證、肝脾不調(diào)等，常用丹梔逍遙散以疏肝健脾解郁，如煩躁、焦慮不安，可適當(dāng)配伍龍骨、牡蠣重鎮(zhèn)安神，肝腎陰虛可加吳茱萸養(yǎng)肝腎之陰，同時其味酸，酸能入肝。臨證之時，視患者具體癥狀及病情變化，隨癥加減，靈活處方，如患者便秘日久，白術(shù)常生用以健脾通便，若大便偏爛，可加量茯苓以“利小便，實大便”，如肝郁化火生熱，心煩較甚，常予黃芩、黃連配梔子清三焦之熱，清心除煩。

余尚貞臨床常運用經(jīng)方原方及化裁，立方嚴(yán)謹(jǐn)，配伍精當(dāng)，遐邇一體，具體用藥則注重藥物之間藥性的和諧，極少出現(xiàn)全方單純補(bǔ)、瀉或者寒、熱的情況。常補(bǔ)氣益氣與理氣行氣同用，補(bǔ)血養(yǎng)血與活血化瘀同行，攻補(bǔ)兼施，寒溫并用，如使用黃芪、白術(shù)、太子參等補(bǔ)氣藥物的同時，配伍砂仁、枳實、陳皮、薄荷等調(diào)理氣機(jī)，使補(bǔ)而不滯。

3.2 注重整體觀（臟腑相關(guān)，形神一體，天人相應(yīng)）中醫(yī)學(xué)的整體觀念包括人體本身的統(tǒng)一、人與自然界的統(tǒng)一。人體本身統(tǒng)一性則包括了臟腑一體、形神一體、物質(zhì)功能一體。

人體本身統(tǒng)一性包含的臟腑一體觀及物質(zhì)功能一體觀，決定了人體的局部產(chǎn)生疾病時，也需要從整體出發(fā)，將局部與整體統(tǒng)一，而不只著眼于局部，才能做出正確的診治。如患者表現(xiàn)為肝木亢盛，情緒激動，煩躁易怒，應(yīng)知脾土為肝木所克，易出現(xiàn)胃納不佳、腹瀉等癥，治療時疏肝健脾當(dāng)同時進(jìn)行，此即“見肝之病，知肝傳脾，當(dāng)先實脾”，如此才能收到良好的療效。

神形一體則是重視形體與精神的統(tǒng)一性。神為形之主，形為神之基，故在臨床中，“形”病抑或是“神”病皆可相互累及。首先在擬方時，注重調(diào)暢情志，其次在與患者溝通時，根據(jù)患者性格特征采取相應(yīng)語言方式，適當(dāng)鼓勵或開導(dǎo)，使患者心情開朗，情志和諧則氣機(jī)通暢，還能提高患者依從性。

人與自然界的統(tǒng)一性，即天人相應(yīng)。余尚貞重視結(jié)合天時與地理，即所謂因時制宜、因地制宜，第一，重視發(fā)病時間，在臨床中結(jié)合運氣學(xué)說，將患者癥狀與時下五運六氣相結(jié)合，擬方多有奇效。如2019己亥年，上為厥陰風(fēng)木司天，下為少陽相火在泉，為土運不足之年，厥陰風(fēng)木與少陽相火易呈風(fēng)火相煽之勢，土運不足，且風(fēng)木克濕土，故患者容易出現(xiàn)肝脾不調(diào)，風(fēng)從化火等疾病。該年份癲癇患者的病情大多加重，或發(fā)病次數(shù)明顯增多，故當(dāng)年擬方上結(jié)合運氣方的同時，著重抑木扶土、清熱解郁，收到了良好的療效。此外，不寐早醒的患者常于固定時間醒來，可結(jié)合六經(jīng)欲解時擬方，如患者每于01:00:00—03:00:00醒來，此為厥陰欲解時，常用烏梅丸加減應(yīng)用，療效甚佳。第二，服藥時間上結(jié)合陽氣升發(fā)規(guī)律，如處方以升陽為主，“平旦人氣生，日中而陽氣隆，日西而陽氣已虛，氣門乃閉”，故囑患者15：00：00前服藥完畢，晨間最佳，如處方以養(yǎng)陰為主，服藥時間則以晚間為宜。

4 驗案舉隅

4.1 丹梔逍遙散加味治療癲狂案 患者，男，25歲，2017年7月25日初診。主訴：言行紊亂10年，加重并幻聽、激惹半年余?；颊咦杂仔误w胖大，好動，任性，易發(fā)脾氣，近半年余有幻聽，內(nèi)容均為他人加害于患者，激惹，有暴力傾向，于2017年2月4日至5月5日在某精神病院住院，診斷為精神分裂癥，給予氯氮平分散片（100 mg/次，每晚1次）、坦度螺酮膠囊（10 mg/次，3次/d）、五氟利多片（20 mg/次，2次/d）、氨磺必利片（0.2 g/次，2次/d）四聯(lián)抗精神病藥口服治療，效果欠佳。出院后堅持口服上述西藥控制病情?，F(xiàn)癥見：無幻聽時好動，表情淡漠，幻聽出現(xiàn)時心煩，動而多怒，狂躁剛暴，毀物打罵，夜寐差，胃納可，二便調(diào)。舌淡紅，苔薄白，脈沉。西醫(yī)診斷：精神分裂癥，中醫(yī)診斷：狂病（肝郁化火）。治以清熱疏肝解郁、重鎮(zhèn)安神，擬方丹梔逍遙散加味，處方：牡蠣30 g（先煎），炒酸棗仁20 g，當(dāng)歸10 g，龍骨30 g（先煎），白芍18 g，柴胡15 g，茯神30 g，麩炒白術(shù)20 g，薄荷10 g（后下），炙甘草10 g，牡丹皮15 g，炒梔子9 g，生姜6片。6劑，水煎服，1劑/d。

2診：2017年8月1日，患者訴幻聽出現(xiàn)時心煩減輕，暴力傾向仍未見改善，效果雖然不明顯，但考慮肝郁非短期能緩解，故繼守原方10劑，水煎服，1劑/d。

3診：2017年8月15日，患者癥狀有明顯好轉(zhuǎn)，幻聽，暴力傾向減少，自行減少精神病藥，夜尿每晚2次，脈沉細(xì)。原方加淫羊藿15 g，鹽菟絲子15 g。10劑，水煎服，1劑/d。

后門診隨診5個月，中藥以上方為底方，隨證藥物藥量加減，西藥方面只偶爾服半片安眠藥，家屬訴幻聽，暴力傾向幾無，溝通能力較前增強(qiáng)，體形較前輕健。

按語：患者幻聽發(fā)作時心煩，暴怒，毀物打罵，提示病位在肝，余尚貞認(rèn)為，患者幻聽時心煩，動而多怒，肝主疏泄，其喜條達(dá)而惡抑郁，此為肝氣郁滯化火之象，盛怒為膽氣實，患者自幼形體胖大并偏浮腫，平素痰濕較盛，肝郁化火，痰隨風(fēng)陽上擾，影響神明發(fā)為狂病。故治療重點在于疏厥陰之肝氣，和少陽之膽氣，方用丹梔逍遙散。丹梔逍遙散疏肝解郁，養(yǎng)血健脾，兼清郁熱，臨床常用于治療情志類疾病。方中柴胡為少陽經(jīng)引經(jīng)藥，其疏肝利膽，調(diào)和肝氣為君，然考慮本病為痰火上擾，柴胡有升陽之效，恐其加劇氣機(jī)上逆，故加龍骨、牡蠣重鎮(zhèn)安神降逆，臣以當(dāng)歸、白芍養(yǎng)血柔肝，所謂上工治未病，“見肝之病，知肝傳脾，當(dāng)先實脾”，方中白術(shù)、茯苓、甘草便是實太陰脾也[17]，薄荷為使，疏肝郁所生之熱，牡丹皮能清血中之伏火，梔子善清厥陰肝熱，導(dǎo)熱下行[18]，再加一味酸棗仁，《本草綱目》載其“熟用療膽虛不得眠，煩渴虛汗之癥；生用療膽熱好眠，皆足厥陰少陽藥也?！盵19]入足厥陰解肝氣郁、入足少陽除膽氣實，一舉兩得。2診時患者癥狀雖有改善但不明顯，考慮其肝氣久郁，非短期能解，故守前方。3診時，患者訴夜尿2次，考慮久病腎陽受損，腎氣不足，主方不變加淫羊藿、菟絲子補(bǔ)腎納氣，縱觀全方，立足厥陰肝氣不舒、少陽膽實，遣方用藥以厥陰少陽為核心，之后復(fù)診調(diào)方也不離其宗，故收效斐然。

4.2 柴胡溫膽湯加減治療失眠案 患者，女，56歲，2018年3月9日初診。主訴：反復(fù)入睡困難2周?；颊呓?周來無明顯誘因出現(xiàn)入睡困難，心中煩躁，漸行加重，時有腹瀉，自服逍遙丸和歸脾丸治療，癥狀未見緩解，遂來門診就診?？滔掳Y見：精神稍倦，胸悶心煩，口干口苦，納可，關(guān)節(jié)重著感，夜尿每晚1～2次，大便稀。舌紅，苔黃厚膩，脈沉細(xì)滑。西醫(yī)診斷：非器質(zhì)性失眠癥，中醫(yī)診斷：不寐（少陽痰熱擾心，土虛木克），治以清化少陽痰熱，疏肝培土為法，擬方柴胡溫膽湯加減，處方：砂仁15 g，陳皮10 g，炒麥芽30 g，甘草10 g，太子參15 g，茯苓40 g，麩炒白術(shù)15 g，姜半夏10 g，黃芩15 g，竹茹15 g，柴胡15 g，枳實15 g，大棗（黑棗）15 g，生姜（自備）5片。5劑，水煎服，1劑/d。

2診：2018年3月15日，患者訴精神較好，夜寐明顯改善，可入睡，煩躁減輕，關(guān)節(jié)重著感減輕。大便仍偏爛，夜尿1次。舌脈大致同前?？紤]患者大便仍爛，前方竹茹減至10 g，甘草改用炙甘草10 g，余藥同前，5劑。水煎服，1劑/d。服藥后癥狀明顯緩解。

按語：《靈樞·口問》云：“故陰氣積于下，陽氣未盡，陽引而上，陰引而下，陰陽相引，故數(shù)欠。陽氣盡，陰氣盛，則目瞑；陰氣盡而陽氣盛，則寤矣?！盵3]平旦陽氣生，日中則隆，日西而虛，至傍晚，陽氣始入于陰，陰陽相引故而欲寐，陽氣得以全部潛藏于陰時，則目瞑而深度睡眠。余尚貞認(rèn)為，患者入睡困難，此為陽不入于陰也，少陽為陰陽交互之樞機(jī)?？诟伞⑿貝?、關(guān)節(jié)重著，為痰阻水液不能上承，口苦，為少陽膽氣上擾，心煩為厥陰心包被擾故也。足少陽之脈與心、心包密切聯(lián)系，心包代心受邪，故少陽有邪常會伴有厥陰之癥，故此患者辨證為少陽痰熱擾心。選用治少陽名方柴胡溫膽湯，其又名柴芩溫膽湯，近現(xiàn)代醫(yī)家探討多認(rèn)為其為小柴胡湯與溫膽湯合方[20]。余尚貞教授所用的柴胡溫膽湯方師承自國醫(yī)大師梅國強(qiáng)，梅老認(rèn)為本方的病證定位于手足少陽經(jīng)，從臟腑功能而言，手少陽三焦經(jīng)為水、火、氣機(jī)升降出入的道路，少陽樞機(jī)不利，三焦必然出現(xiàn)氣機(jī)不暢，三焦乃決瀆之官，水道出焉，氣機(jī)不利進(jìn)而出現(xiàn)水液輸布障礙，痰濕由此而生，少陽內(nèi)寄相火，樞機(jī)不利可致氣郁化火，與痰濕相合形成痰熱，故辨證為痰熱內(nèi)擾。方中柴胡、黃芩、姜半夏皆為少陽經(jīng)藥，取小柴胡湯之義和解少陽，黃芩加量以清少陽之火，少陽之氣舒暢，陰陽交互順利，故患者入睡無礙。溫膽湯力專于少陽痰熱，配合黃芩將痰熱滌凈。因患者大便稀，易腹瀉，為土虛木克也，加炒麥芽、砂仁、白術(shù)、太子參健脾益氣，助脾運化，取開太陰之義，水濕去，關(guān)節(jié)重著得以減輕。本案患者從少陽、厥陰論治，以柴胡溫膽湯為主方，清少陽痰熱，樞少陽氣機(jī)，佐以開太陰闔厥陰，著眼整體，故僅服5劑便效果卓然，同時也充分體現(xiàn)了中醫(yī)的整體觀念。