南榮 南露 皇甫加文 馮曉榮 黃朝旭

(1.空軍軍醫(yī)大學(xué)第一附屬醫(yī)院，陜西 西安 710032；2.陜西省結(jié)核病防治院,陜西 西安 710000)

據(jù)相關(guān)研究表示，超過80%的開顱手術(shù)患者術(shù)后均會出現(xiàn)不同程度中至重度術(shù)后疼痛，且術(shù)后疼痛時間可持續(xù)至術(shù)后48小時，對患者日常生活造成嚴重影響[1-2]。據(jù)既往學(xué)者發(fā)現(xiàn)，開顱術(shù)后疼痛會引起機體出現(xiàn)應(yīng)激反應(yīng)，可導(dǎo)致患者交感活性升高，引起腦血流量、耗氧量及顱內(nèi)壓增加，使患者出現(xiàn)術(shù)后血壓升高、煩躁不安、惡心嘔吐等并發(fā)癥，增加顱內(nèi)出血的風險[3-4]。目前0.5%羅哌卡因阻滯麻醉是臨床上開顱手術(shù)患者較常見的麻醉阻滯手段，通過局部麻醉藥物神經(jīng)阻滯阻斷傷害性刺激向中樞的傳遞，從而達到鎮(zhèn)痛的目的[5]。但對于神經(jīng)阻滯具體部位及對患者術(shù)后血流動力學(xué)的影響仍存在爭議。本研究通過對我院就診的開顱手術(shù)患者予以不同部位0.5%羅哌卡因進行神經(jīng)阻滯，分析不同部位0.5%羅哌卡因?qū)﹂_顱手術(shù)患者術(shù)后血流動力學(xué)、炎性因子、鎮(zhèn)痛等相關(guān)方面的影響，現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇從2019年1月～2021年1月選取我院行開顱手術(shù)治療的患者96例，根據(jù)麻醉差異分為局部浸潤麻醉組(A組)及0.5%羅哌卡因頭皮神經(jīng)阻滯組(B組)各48例，納入標準：①所有患者ASA分級處于Ⅰ～Ⅱ級。②所有患者符合開顱手術(shù)指征并對治療知情同意。③臨床資料完整。排除標準：①術(shù)前存在呼吸、循環(huán)、內(nèi)分泌系統(tǒng)疾病者。②長期予以鎮(zhèn)靜藥物治療者。③存在肝腎功能障礙及凝血功能異常者。④對本次治療不耐受或不符合本次治療指征者。⑤有麻醉藥物過敏史。⑥存在精神、智力障礙無法配合本次研究者。本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會審核批準。

1.2 方法 兩組患者術(shù)前行頭顱CT進行定位掃描，手術(shù)麻醉及手術(shù)操作均在同一組醫(yī)師下進行操作，患者入手術(shù)室后監(jiān)測血壓、心率、呼吸等生命體征指標。A組在麻醉誘導(dǎo)后切皮前采用15mL 0.5%羅哌卡因沿手術(shù)切口浸潤麻醉。B組予以0.5%行頭皮神經(jīng)阻滯，頭皮神經(jīng)阻滯部位為：雙側(cè)眶上神經(jīng)、耳顳神經(jīng)、滑車上神經(jīng)、枕小神經(jīng)、枕大神經(jīng)等部位作為進針點，并對該點予以手術(shù)消毒，而后將1mL 0.5%羅哌卡因再各進針點將其注入，注入完成后術(shù)中予以靜-吸復(fù)合麻醉進行維持，約10分鐘后開始進行手術(shù)操作。

1.3 觀察指標及判斷標準 于術(shù)前、后6h、24h、48h、72h抽取患者動脈血，置于采血管，使用3 000 r/min離心機離心10 min，取上清液備用。使用酶聯(lián)免疫吸附法檢查血清中C-反應(yīng)蛋白(C-reactive protein，CRP)、白介素-6(Interleukin-6，IL-6)、白介素-10(Interleukin-10，IL-10)水平，試劑盒購自欣博盛生物科技有限公司。血流動力學(xué)：在患者誘導(dǎo)前(T0)、切皮即刻(T1)、開顱時(T2)、縫合時(T3)時間段監(jiān)測平均動脈壓(Mean arterial pressure，MAP)、心率(Heart rate，HR)。疼痛情況：于術(shù)后2h、4h、8h、12h、48h采用視覺模擬疼痛表(Visual Analogue Scale，VAS)[6]進行判定：總分10分，輕度：≤3分；中度：4～6分；重度：>6分。術(shù)后不良反應(yīng)：發(fā)熱、惡心嘔吐、眩暈。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者一般資料比較 兩組患者一般資料差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性，見表1。

表1 兩組患者一般資料比較

2.2 炎性因子對比 術(shù)前兩組炎性因子水平比較未見明顯差異(P>0.05)；兩組患者術(shù)后6h、24hCRP、IL-6水平明顯升高，IL-10水平明顯降低，至48hCRP、IL-6水平逐漸下降，IL-10水平逐漸升高，其中變化幅度以B組患者尤甚(P<0.05)，至72h后，兩組炎性因子與術(shù)前相比無差異(P>0.05)，見表2。

表2 兩組炎性因子比較

2.3 血流動力學(xué)對比 T0時兩組患者比較未見明顯差異(P>0.05)，T1～T3時兩組患者MAP、HR水平較T0時升高，但T1～T3時，B組MAP、HR水平明顯低于A組(P<0.05)，見表3。

表3 血流動力學(xué)比較

2.4 疼痛情況 兩組患者在術(shù)后2h、4h、8h、12h、48h各時間點VAS評分呈下降趨勢，B組術(shù)后各時間點VAS評分顯著低于A組(P<0.05)，見表4。

表4 疼痛情況比較

2.5 不良反應(yīng) B組患者不良反應(yīng)總發(fā)生率顯著低于A組(6.25% vs 25.00%)(P<0.05)，見表5。

表5 不良反應(yīng)比較[n,n×(10-2)]

3 討論

開顱手術(shù)是治療腦損傷患者常用的治療方式，雖具有一定臨床療效，但術(shù)后疼痛情況越來越受到關(guān)注[7]。部分患者在開顱術(shù)后均可出現(xiàn)不同程度疼痛，不僅影響患者情緒，還會影響患者術(shù)后恢復(fù)。故更多研究學(xué)者對術(shù)中采取鎮(zhèn)痛程序提出了更高的要求[8]。

羅哌卡因作為長效酰胺類麻醉藥物，可減少穿刺次數(shù)從而達到良好鎮(zhèn)痛效果，另一方面，由于該藥具有較小的脂溶性，其作用時間長，故可降低絕對效應(yīng)，使粗大運動神經(jīng)時間延長，對 Aδ神經(jīng)纖維及 C神經(jīng)纖維具有顯著阻滯作用，并優(yōu)于利多卡因的阻滯作用，具有感覺與運動阻滯分離的優(yōu)勢，對心血管和中樞神經(jīng)系統(tǒng)毒性低[9～10]。本研究對開顱手術(shù)患者采用不同麻醉方式進行干預(yù)發(fā)現(xiàn)，采用頭皮神經(jīng)阻滯組患者血流動力學(xué)指標明顯優(yōu)于采用切口浸潤麻醉者，考慮與頭皮神經(jīng)阻滯直接作用于頭皮區(qū)多范圍神經(jīng)，保證使作用點更為集中，且通過小劑量使用羅哌卡因具有感覺阻滯和運動阻滯分離的優(yōu)勢，有利于患者血流動力學(xué)恢復(fù)[10]。這與既往學(xué)者對開顱患者采用羅哌卡因鎮(zhèn)痛研究相似，通過對眶上神經(jīng)、滑車上神經(jīng)、枕神經(jīng)、耳顳神經(jīng)等多部位神經(jīng)麻醉，使麻醉藥效直接作用于頭皮下組織中，并對維持術(shù)中血流動力學(xué)穩(wěn)定具有良好應(yīng)用效果[11]。說明對頭皮神經(jīng)的阻滯，不僅阻斷了C纖維的傳導(dǎo)，使血壓及心率降低，對血流動力學(xué)功能影響較小[12]。

此外，手術(shù)創(chuàng)傷疼痛會給患者帶來一系列生理病理影響[13]。主要表現(xiàn)為機體在應(yīng)激狀態(tài)之下，網(wǎng)狀內(nèi)皮及淋巴系統(tǒng)的功能受到不同程度的影響，患者麻醉恢復(fù)時期體內(nèi)中性粒細胞趨化作用弱，抑制單核細胞活性，使患者免疫功能減低，增加患者術(shù)后感染等多種并發(fā)癥發(fā)生幾率[14～15]。既往研究發(fā)現(xiàn)，神經(jīng)阻滯可抑制外周傷害性刺激的傳入，從而起到預(yù)防性鎮(zhèn)痛作用，抑制中樞敏化；而神經(jīng)阻滯的抗炎作用也可抑制由炎癥介質(zhì)作用于局部導(dǎo)致的外周敏化[16～17]。另有研究表示，疼痛刺激強度與炎癥反應(yīng)水平之間存在一定相關(guān)性，二者相互影響、互為因果[18]。近年來，已有研究報道了羅哌卡因頭皮神經(jīng)阻滯用于開顱術(shù)后鎮(zhèn)痛的積極價值[19～20]。本研究結(jié)果亦顯示，B組患者疼痛指標及炎性因子較A組患者改善顯著，證實羅哌卡因頭皮神經(jīng)阻滯具有顯著鎮(zhèn)痛效果，并可抑制術(shù)后炎性反應(yīng)。同時，本研究還對兩組患者不良反應(yīng)情況比較發(fā)現(xiàn)，B組患者不良反應(yīng)總發(fā)生率低，盡管B組比A組患者不良反應(yīng)發(fā)生率低，但可能與患者手術(shù)類型、手術(shù)創(chuàng)傷、疾病本身因素相關(guān)，今后將進一步深入研究相關(guān)不良反應(yīng)與不同麻醉方案的相關(guān)性。

4 結(jié)論

本研究結(jié)果顯示，0.5%羅哌卡因頭皮神經(jīng)阻滯可顯著抑制開顱手術(shù)炎性反應(yīng)，改善患者血流動力學(xué)，并緩解術(shù)后疼痛，安全性高。