吳楠

關(guān)鍵詞：人口老齡化 醫(yī)療保險改革 經(jīng)驗借鑒

人口老齡化表征著人類社會從年輕向老齡的轉(zhuǎn)變，如何應(yīng)對老齡社會中各類社會要素的變化，成為國際社會的共同議題，其中，老齡社會中的醫(yī)療保險體系建設(shè)成為既關(guān)鍵又棘手的問題。2009 年我國新一輪醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革啟動以來，取得了諸多成績，但不可忽視的是改革的現(xiàn)行結(jié)果和人民群眾的期待還有差距。香港特別行政區(qū)與新加坡兩者連續(xù)多年交替高居彭博社（Bloomberg）全球最具效率的醫(yī)療衛(wèi)生體系排名之冠，其與內(nèi)地同為華人社會，有較為一致的社會文化根基，也都面臨著老齡社會到來的嚴(yán)峻考驗。近兩三年來，香港和新加坡均再次啟動了新一輪的醫(yī)療保險改革實踐，就目前所能觀察到的經(jīng)驗和教訓(xùn)對內(nèi)地進(jìn)一步深化醫(yī)改具有一定參考價值。

一、改革背景與驅(qū)動力分析

（一）改革背景介紹

香港和新加坡都是前英屬殖民地，因此醫(yī)療衛(wèi)生系統(tǒng)的初始狀態(tài)有一定的相似性，分別以4.47% 和5.7% 的衛(wèi)生費用占GDP 比例居于彭博社醫(yī)療高效率衛(wèi)生體系排名前三甲，其投入遠(yuǎn)低于經(jīng)濟(jì)水平相似的國家和地區(qū)，是投入產(chǎn)出高效能的代表。但伴隨社會人口老齡化的進(jìn)一步加深，使得兩個經(jīng)濟(jì)體的衛(wèi)生籌資體系再次面臨挑戰(zhàn)，新加坡推出的是全民健康保險計劃——“ 終身健康保險”（MediShieldLife， MSL），香港則推出了自愿醫(yī)療保險計劃（Voluntary HealthInsurance Scheme，VHIS）。研究這兩種改革的推出是基于何種背景，有助于研究者進(jìn)一步了解其意圖和指向，因此本部分首先簡要分析香港和新加坡的衛(wèi)生籌資系統(tǒng)主要特點。

1. 香港衛(wèi)生籌資系統(tǒng)主要特點

香港的醫(yī)療衛(wèi)生體系由兩大部分組成，在文獻(xiàn)描述中常被簡單描述為“雙軌安排”（dual-track arrangement），一條軌為公立體系，致力于滿足市民基本醫(yī)療需求，實現(xiàn)全面覆蓋;另一條軌為私立體系，由市場主導(dǎo)，使用者自掏腰包享受服務(wù)（見圖）。公立體系統(tǒng)一接受香港特區(qū)政府食物及衛(wèi)生局（后簡稱食衛(wèi)局）領(lǐng)導(dǎo)，該局負(fù)責(zé)醫(yī)療衛(wèi)生政策的制定、財政撥款及督導(dǎo)，實際提供服務(wù)和運營管理的則是由醫(yī)管局和衛(wèi)生署來進(jìn)行。前者負(fù)責(zé)醫(yī)療，后者負(fù)責(zé)公共衛(wèi)生事務(wù)。私立醫(yī)療體系則是由11家私立醫(yī)院和遍布香港的私家診所組成，依靠行業(yè)自律進(jìn)行市場運作，食衛(wèi)局對私立體系的影響僅僅限于立法和法律實施。盡管從圖中來看，香港的二級、三級醫(yī)療以公立為主，但實際中70%的初級門診是由私人診所提供，該領(lǐng)域的醫(yī)療花費主要是現(xiàn)金自費支付（占65%），其中雇主提供的集體健康保險（占15%）和個人購買的保險（占15%）。此外，由于種種原因，香港至今沒有強(qiáng)制型的社會醫(yī)療保險。

2.新加坡衛(wèi)生籌資系統(tǒng)主要特點

新加坡政府在福利性社會開支方面一直是保守派，可以說政府除了在公共房屋（也稱公屋、組屋）建設(shè)方面深度介入外，其他方面都是強(qiáng)調(diào)個人責(zé)任——即個人要在社會中做出貢獻(xiàn)才有回報，這種意識形態(tài)也在醫(yī)療衛(wèi)生系統(tǒng)建設(shè)中得以體現(xiàn)?？傮w上來看，新加坡的衛(wèi)生籌資特點可以概括為“3M+補(bǔ)貼”：第一個M為1984年就設(shè)立的Medisave個人醫(yī)療儲蓄賬戶，其設(shè)計動機(jī)就是將醫(yī)療資金轉(zhuǎn)移到個人身上，用賬戶儲蓄余額來支付自己的醫(yī)療費用。2016年這個賬戶的平均繳費率為8%-10.5%，年齡越大費率越高。Medisave最初設(shè)計是為了讓個人用戶在經(jīng)濟(jì)上能夠為大額的住院費用做好準(zhǔn)備，而非小額門診的使用，后來伴隨需要逐漸放寬了范圍，將部分門診費用以及家庭成員的費用也都囊括其中。此外，政府在醫(yī)療保險方面還有一些補(bǔ)貼性政策，因此“3M+補(bǔ)貼”可以說構(gòu)成了新加坡較為完善的醫(yī)療衛(wèi)生體系。

（二）改革驅(qū)動力分析

從前文背景介紹來看，香港和新加坡都建立了卓有成效的醫(yī)療衛(wèi)生體系，但改革的步伐并未就此停滯。因為根據(jù)對經(jīng)濟(jì)社會發(fā)展的預(yù)測，這兩個小型發(fā)達(dá)經(jīng)濟(jì)體都面臨著未來社會醫(yī)療保險資金的不足，且伴隨人口迅速老齡化和流行病轉(zhuǎn)向為慢性退化性疾病的趨勢，將給未來的醫(yī)療體系帶來重重挑戰(zhàn)。除此之外，每個經(jīng)濟(jì)體都有其改革獨特的驅(qū)動因素，接下來將針對香港和新加坡各自的不同情況對改革驅(qū)動力進(jìn)行簡要分析。

1.香港醫(yī)療保險改革的主要驅(qū)動力分析

人口的深度老齡化是香港經(jīng)濟(jì)社會將面臨的嚴(yán)峻挑戰(zhàn)，一方面，人均壽命的延長讓香港再次超越日本成為全球男女最長壽的地區(qū)，“世界長壽之都”的美譽(yù)既是成就也是負(fù)擔(dān)。隨著年齡的增長，醫(yī)療費用也呈指數(shù)級增長。勞工及福利局則用實際數(shù)據(jù)分析展示，在過去4年香港特區(qū)政府用于老年人的經(jīng)常性開支（包括安老服務(wù)、醫(yī)療及社會保障）已由421億港元增至658億港元，增幅達(dá)56%。而未來特區(qū)政府公共體系資金壓力巨大，政府衛(wèi)生支出占政府經(jīng)常預(yù)算的比例預(yù)計將從2010年的17%上升到2030年的25.4%，超出當(dāng)前預(yù)算的承受能力。與之相伴隨的還有整個公共醫(yī)療系統(tǒng)的重度使用和求醫(yī)輪候時間過長給民眾帶來的不滿。特區(qū)政府對上述問題一直抱有逐步變革的意愿，其原計劃是重新調(diào)整公私混合結(jié)構(gòu)，減輕不堪重負(fù)的公共體系的沉重壓力，以扭轉(zhuǎn)其財政的不可持續(xù)性，這就需要強(qiáng)制性的醫(yī)療衛(wèi)生籌資體系出臺。特區(qū)政府由此意識到需要強(qiáng)制性繳費的籌資改革在當(dāng)前香港社會環(huán)境下很難成功，因此轉(zhuǎn)而提出自愿性醫(yī)療保險計劃，該計劃名為《醫(yī)保計劃，由我選擇》，在2019年正式施行。

2.新加坡醫(yī)療保險改革的主要驅(qū)動力分析

新加坡的人口老齡化問題比香港情況略好，但也呈現(xiàn)出快速老化趨勢，據(jù)聯(lián)合國的預(yù)測，2000年新加坡65歲及以上老年人口在總?cè)丝谥械谋壤秊?.2%，預(yù)計2030年將達(dá)到23%。老齡化社會伴生人口出生率下降，1970年至2018年，新加坡的撫養(yǎng)比率從13.5下降到4.8，該比例還有可能進(jìn)一步降低。高齡老年人的醫(yī)療、護(hù)理、照料的需求將會對新加坡社會、政府以及整個養(yǎng)老產(chǎn)業(yè)的發(fā)展產(chǎn)生巨大壓力。

新加坡在世界衛(wèi)生組織2019年發(fā)布的《世界衛(wèi)生報告》中政府衛(wèi)生支出占政府總支出比例僅為13.6%，其他發(fā)達(dá)經(jīng)濟(jì)體該支出比例基本超過20%。前文中所介紹的“3M+補(bǔ)貼”體系看似完善，但實際付出僅僅占醫(yī)療衛(wèi)生總開支的40%左右，其余60%都是來自私人自掏腰包。仔細(xì)分析可以發(fā)現(xiàn)，其中Medisave的儲蓄性質(zhì)使得它無法為低收入和失業(yè)者提供足夠保障，即便是中產(chǎn)階級一旦遭遇較大筆開支的醫(yī)療支出時，Medisave的支持作用可謂力不從心。而MediShield因其設(shè)計也存在很多局限性，據(jù)估計約有35%的年齡介于76-85歲的老齡人口是不包括在計劃內(nèi)的。2012年的一項民意調(diào)查顯示，醫(yī)療負(fù)擔(dān)已經(jīng)成為新加坡民眾的最大不滿。因此長期執(zhí)政的人民行動黨在2011年面對選票下降時開始反思其社會政策，其中醫(yī)療保險問題成為其重點把握的社會領(lǐng)域，經(jīng)過斟酌與調(diào)研，政府開啟了新一輪覆蓋全民健康的醫(yī)療保險改革。

二、香港與新加坡近期醫(yī)療保險改革主要內(nèi)容與前景評估

新加坡和香港新一輪醫(yī)改分別啟動于2015年和2019年，時間年限都不長，尤其是香港可謂剛剛開始，因此文章主要將其改革的內(nèi)容進(jìn)行歸納。而對前景的評估由于缺乏有效數(shù)據(jù)分析，當(dāng)前僅僅能夠依靠文獻(xiàn)、資料、新聞及權(quán)威人士口述和點評來綜合闡釋，分析角度偏主觀，但也具備一定的說服力。

（一）香港VHIS

1.改革主要內(nèi)容

香港的VHIS（自愿醫(yī)保計劃）是在原有的醫(yī)保體系中加入一個新設(shè)計的計劃，該計劃兼具自愿購買和政府監(jiān)管雙重特性，其本意是鼓勵社會中的中高收入階層使用私人醫(yī)療服務(wù)，從而使得公共醫(yī)療中的更多資源流向低收入階層。起初政府在設(shè)立該計劃時試圖建立一套“最低要求”（Minimum Requirements，MRs），來平衡計劃意圖達(dá)到的兼具私人性和公共性。 VHIS計劃保險覆蓋范圍簡單來看主要定位于補(bǔ)償醫(yī)療性質(zhì)，包括支付在私人設(shè)施內(nèi)發(fā)生的醫(yī)療費用，如住院治療、規(guī)定的門診程序、規(guī)定的高級診斷成像測試（該項還受制于30%的共同保險）以及不超過一定額度的非手術(shù)癌癥治療。

2.前景評估

香港的自愿醫(yī)保計劃旨在為有能力和意愿享受私人醫(yī)療的群體提供補(bǔ)充保險，因此首先遵從自愿原則。從保險理論而言，自愿保險必然存在逆向選擇的風(fēng)險，加之該保險設(shè)計時還融入了對公共需求的考慮，隨后政府的讓步使得人們對該計劃的前景產(chǎn)生了疑慮，商業(yè)機(jī)構(gòu)預(yù)測將削弱VHIS對潛在客戶的吸引力。同時從具體的診療分析，雖然VHIS包含了某些門診服務(wù)，但由于其排除了普通門診和?？崎T診，因此對于不需要住院的慢性病治療毫無吸引力，這部分人群實際存有高風(fēng)險，但仍舊會滯留在公共醫(yī)療系統(tǒng)內(nèi)，頻繁使用公共醫(yī)療本就緊張的資源。因此，對于VHIS的未來不少專業(yè)機(jī)構(gòu)持謹(jǐn)慎觀察的態(tài)度。

（二）新加坡MSL

1.改革主要內(nèi)容

從2015年開始，新加坡政府將原來“3M+補(bǔ)貼”中的MediShield改革為MediShield Life（MSL），改革內(nèi)容主要表現(xiàn)在醫(yī)療保險的登記規(guī)則、保費資金來源和覆蓋范圍。首先，MSL比原MediShield的登記規(guī)則更嚴(yán)格，要求所有新加坡公民和永久居民都必須登記。其次，保費仍舊基于年齡設(shè)定，但保費額度都有所提高。再次，年齡不再成為購買終身保險的限制，解決了老年人保險不足的問題。政府為了保障從自愿保險到強(qiáng)制保險的過渡，在MSL施行的前4年提供過渡性財政補(bǔ)貼，以保證在資金上的平穩(wěn)交接。但依然強(qiáng)調(diào)付出才有回報——有既有疾病的人投保必須在10年內(nèi)支付30%的額外保費。從整個MSL的設(shè)計目的來看，主要是為了支付住院病人的大額賬單和部分昂貴的門診賬單，如透析、化療等，減輕病患自掏腰包的負(fù)擔(dān)。

2.前景評估

與香港相比，新加坡的MSL改革計劃顯然施行起來更加順暢些，伴隨政府承諾對醫(yī)療衛(wèi)生資金投入的增加，MSL的三個轉(zhuǎn)變意味著政府福利意識形態(tài)的進(jìn)步，如全民覆蓋、取消投保年齡限制、排除既往病史追究都體現(xiàn)了政府對全民醫(yī)療體系的新福利探索。但從具體的條款來看，保費的增加、不變的免賠額度以及金額的年度限制仍可能給一些慢性病患帶來就診的種種障礙。人民行動黨政府堅持唯有審慎的財政政策才能抵御社會快速老齡化帶來的重重考驗，其盈余正可以作為緩沖來覆蓋未來的債權(quán)。從這個角度來看，MSL計劃的可持續(xù)性反而不再成為專業(yè)人士擔(dān)心的問題，而是未來如何進(jìn)行小的修正使其能為新加坡國民提供優(yōu)質(zhì)高效的醫(yī)療保險服務(wù)。

三、香港和新加坡醫(yī)療保險改革的借鑒意義

面對人口深度老齡化和原有醫(yī)療保險制度的缺憾，香港與新加坡這兩個小型發(fā)達(dá)經(jīng)濟(jì)體都在近期啟動了重大的醫(yī)療保險改革。雖然這兩個經(jīng)濟(jì)體的社會制度和歷史發(fā)展與中國內(nèi)地有一定差異，但其先進(jìn)的管理理念和改革經(jīng)驗教訓(xùn)都對內(nèi)地醫(yī)改的深化有借鑒性意義。從前文分析來看，社會大環(huán)境的變化和原有制度設(shè)計成為改革的主要驅(qū)動力，與內(nèi)地面臨的人口老齡化及機(jī)制設(shè)計有待改進(jìn)是一致的。對比二者的改革內(nèi)容與當(dāng)前效果，明顯新加坡的MSL改革主要出于政治考慮，在政府的全民健康福利理念改進(jìn)中又有所保留;而香港的VHIS計劃則是政府和社會之間妥協(xié)的產(chǎn)物。因此，此處將從政府、市場及社會環(huán)境趨勢變化三個角度來闡述二者經(jīng)驗對我國的借鑒意義。

（一）政府在醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)中扮演的角色非常關(guān)鍵

就改革趨勢來看，亞洲地區(qū)的衛(wèi)生醫(yī)療籌資普遍走向某種形式的社會醫(yī)療保險，偏向公共性且具強(qiáng)制性。以本文所研究的對象香港和新加坡這類受英國NHS體系影響深遠(yuǎn)的區(qū)域，也迫于社會人口結(jié)構(gòu)變化，在不斷改革探尋新的醫(yī)療籌資方案，以保障其醫(yī)療服務(wù)體系在財政上的可持續(xù)性。其中政府所起的作用可謂關(guān)鍵且核心，新加坡一直以來的強(qiáng)政府狀態(tài)自不必細(xì)說，雖然人民行動黨在社會福利方面堅持個人有付出才有回報，但其在住房和醫(yī)療領(lǐng)域的深度介入體現(xiàn)了對這類民生事業(yè)的高度關(guān)注。香港一直以來奉行自由市場經(jīng)濟(jì)政策，施行“小政府、大市場”的積極不干預(yù)主義，但這個“小政府”在醫(yī)療衛(wèi)生領(lǐng)域扮演著最核心的角色，這一點在“醫(yī)管局”的設(shè)立和運行上得到充分體現(xiàn)，既能夠用一套健全公司化治理模式和管理機(jī)制將醫(yī)療體系中種種關(guān)系理順，同時政府通過醫(yī)管局向公立醫(yī)院提供了超過九成的收入，履行了特區(qū)政府為特區(qū)人民提供高水平的公立醫(yī)療服務(wù)承諾。從兩者的改革內(nèi)容來看，政府與市場在醫(yī)療領(lǐng)域的關(guān)系還有待進(jìn)一步探索實踐，市場也能發(fā)揮其資源高效率配置的優(yōu)勢，香港實踐雖然有種種妥協(xié)，但其設(shè)立的初衷是值得稱贊的，“政府購買服務(wù)”從某種角度證明了政府引導(dǎo)、公私協(xié)作模式在醫(yī)療保險領(lǐng)域應(yīng)該會有廣泛應(yīng)用前景。

（二）社會層面思潮與觀念的變化對公共事業(yè)改革有一定影響，在該領(lǐng)域的研究和引導(dǎo)須有前瞻性

從香港和新加坡醫(yī)療保險改革驅(qū)動力和評估前景來看，社會中群體思潮觀念的變化一定程度上影響著政府公共決策和改革成效。如早期，英國NHS體系不僅影響了其殖民地醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)系統(tǒng)，對全球各個國家所期待建立的國民醫(yī)療衛(wèi)生體系也有深遠(yuǎn)影響，對高福利全覆蓋醫(yī)療體系的期待成為很多多黨執(zhí)政國家黨派競選中必打的硬牌。如若不是其自身難以維系的現(xiàn)實擺在眼前，可能清醒的反對者很難發(fā)出聲音。比較香港和新加坡近期的醫(yī)療保險改革，香港受NHS體系影響更深，其觀念難以扭轉(zhuǎn)，因此某種程度上說香港至今沒有強(qiáng)制型的社會醫(yī)療保險跟社會思潮和民眾觀念是有必然聯(lián)系的。新加坡的強(qiáng)政府即便在政策制定方面占優(yōu)，但隨著民眾對社會福利產(chǎn)生進(jìn)一步訴求，也會逐漸改變政府行為。因此，從學(xué)術(shù)研究來看，為了達(dá)到更好政策施行效果，對社會思潮及民眾觀念的引導(dǎo)必須走在時代前列，才能更好地制定改革政策，在改革推進(jìn)中得到更多的認(rèn)可，而不是在無奈中與不符合時代的舊觀念妥協(xié)，甚至被利益集團(tuán)裹挾著進(jìn)退兩難。

（三）未來醫(yī)療衛(wèi)生體系面對的挑戰(zhàn)是人口加速和深度老齡化帶來的長期護(hù)理問題

香港和新加坡醫(yī)療保險改革最重要的推手無疑是社會大環(huán)境變化，即人口結(jié)構(gòu)的老齡化及深度老齡化帶來的長期重度使用醫(yī)療服務(wù)的需求。在這個轉(zhuǎn)變中呈現(xiàn)兩大難題：第一，現(xiàn)行的醫(yī)療服務(wù)體系壓力重重，難以應(yīng)付;第二，衛(wèi)生資金的可持續(xù)性經(jīng)受嚴(yán)峻考驗。從某種程度上看，具體的政策干預(yù)遠(yuǎn)不如改革過程中的人口老齡化問題重要，所有改革措施都必須遵循這一大環(huán)境邏輯。中國大陸未來面臨的問題也如出一轍，據(jù)2018年的統(tǒng)計數(shù)據(jù)，我國老齡人口已超過2.3億，成為全世界老齡人口最多的國家，而且隨著人均壽命延長和嬰兒潮一代逐漸老去，我國將快速進(jìn)入深度老齡化社會。面臨著失能老人的大量增加，城鎮(zhèn)化帶來的傳統(tǒng)家庭贍養(yǎng)結(jié)構(gòu)逐步弱化，將給公立醫(yī)療和養(yǎng)老服務(wù)帶來極大壓力。因此，提前做好長期護(hù)理的籌資和服務(wù)規(guī)劃顯得尤為迫切。提前在某些已經(jīng)老齡化的城市探索、實踐、試點具有前瞻性的預(yù)防醫(yī)療措施及長期護(hù)理制度安排，如醫(yī)養(yǎng)結(jié)合、社區(qū)養(yǎng)老、預(yù)防未病等，將大大減輕未來醫(yī)療系統(tǒng)需要承擔(dān)的壓力。