張華 劉應(yīng) 瞿霏霏 常小娜 李凡

【中圖分類號(hào)】R563.1 ?【文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼】A ?【文章編號(hào)】1673-9026（2021）12--01

三氯異氰尿酸是一種有機(jī)化合物，常溫下有氯氣味，具有很強(qiáng)的氧化性，是一種極強(qiáng)的氧化劑和氯化劑，主要作用機(jī)制是在水中分解釋放生成次氯酸和氰尿酸[1]。次氯酸具有極強(qiáng)的氧化能力，能迅速殺死各種細(xì)菌和各種病菌，應(yīng)用范圍很廣，包括養(yǎng)殖業(yè)的滅菌和消毒，民用衛(wèi)生消毒如游泳池水體消毒等。國(guó)內(nèi)關(guān)于三氯異氰尿酸中毒報(bào)道文獻(xiàn)非常少，本文報(bào)道我科收治1例清洗游泳池時(shí)吸入三氯異氰尿酸導(dǎo)致肺炎治療，現(xiàn)介紹如下。

1 病例介紹

1.1病史及查體 患者，男，59歲，打工者，既往體健。2021-06-06刷游泳池未予防護(hù)，接觸大量三氯異氰尿酸，接觸后不久即出現(xiàn)咳嗽，咳少量白痰，伴有輕微活動(dòng)后胸悶、氣喘，呈進(jìn)行性加重趨勢(shì)，在家口服氨溴索、甘草片未見明顯好轉(zhuǎn)。2021-06-09出現(xiàn)畏寒、發(fā)熱，最高體溫38.6度，咳嗽，咳痰，咳黃膿痰，同時(shí)伴有惡心，全身乏力，胸悶、氣喘較前明顯加重來院。擬“三氯異氰尿酸吸入性肺炎”收入院。當(dāng)日急診入院后查體：T：38.6度，P：90次/分，R：26次/分，BP：120/78mmHg，SPO2：85%。神志清楚。急性病容，精神萎靡，輪椅推入病房。端坐呼吸，呼吸急促?？诖捷p度紫紺。雙肺叩診呈清音，聽診雙肺呼吸音弱，雙肺可聞及散在濕性啰音，未聞及胸膜摩擦音。心律齊，心音正常，未及心臟雜音及心包摩擦音。腹平軟，無壓痛及反跳痛。肝脾肋下未觸及。雙下肢無水腫。

1.2影像學(xué)檢查及實(shí)驗(yàn)室等輔助檢查

實(shí)驗(yàn)室檢查：

血常規(guī)：白細(xì)胞：11.4×109/升，中性粒細(xì)胞絕對(duì)值：10.4×109/升，血紅蛋白：150g/L，紅細(xì)胞：4.69×1012/升，血小板：131×109/升。血?dú)夥治觯篜H7.46，血氧分壓：51mmHg，血二氧化碳分壓：38mmHg。血沉38mm/h。生化全項(xiàng)：肌酸激酶127U/L，鈣1.98mmol/L，C反應(yīng)蛋白69.00mg/L。凝血分析正常。

影像學(xué)檢查：心電圖未見異常。胸部CT檢查見A圖。

1.3治療及轉(zhuǎn)歸 ?入院后根據(jù)患者病史特點(diǎn)及影像學(xué)檢查，診斷為三氯異氰尿酸吸入性肺炎，予一級(jí)護(hù)理，中心吸氧，24小時(shí)心電監(jiān)護(hù)，嚴(yán)格控制出入量，當(dāng)天發(fā)熱時(shí)行血培養(yǎng)、L型細(xì)菌培養(yǎng)檢查，床邊備吸痰器。此疾病治療關(guān)鍵在于抗炎、祛痰，保證氣道通暢，糾正缺氧，并及早、足量、短期內(nèi)使用糖皮質(zhì)激素減少肺部滲出，改善氣道順應(yīng)性，使用哌拉西林鈉舒巴坦鈉聯(lián)合依諾沙星抗炎治療，多索茶堿擴(kuò)張氣管，鹽酸氨溴索注射液祛痰，地塞米松磷酸鈉注射液10毫克，1/日。

2021年6月11日患者血氧飽和度SPO2：95%，血?dú)夥治觯篜H7. 43，血氧分壓：67mmHg，血二氧化碳分壓：39mmHg?；颊邿o畏寒、發(fā)熱，口唇未見發(fā)紺，考慮病情較前好轉(zhuǎn)，未使用無創(chuàng)輔助呼吸，囑24小時(shí)低流量吸氧。

6月11日查體提示雙肺呼吸音清，雙肺濕性啰音明顯減少，患者仍有咳嗽，咳黃痰，活動(dòng)后胸悶、氣喘不適。復(fù)查胸部CT提示兩肺紋理增多、增粗，兩肺內(nèi)見多發(fā)片絮狀及斑片狀高密度影，境界欠清，部分似樹芽樣、“毛玻璃樣”改變，考慮吸入性肺炎，見圖B。

6月12日血?dú)夥治觯篜H7.45，血氧分壓：83mmHg，血二氧化碳分壓：37mmHg。6月14日復(fù)查胸部CT示：與2011年6月11日片比較，兩肺病變較前明顯吸收、消散?；颊吲R床癥狀較前進(jìn)一步改善，停用地塞米松。

6月19日患者咳嗽、咳痰，胸悶、氣喘等癥狀消失，查體雙肺呼吸音清，未聞及干濕性啰音。復(fù)查血常規(guī)、血?dú)夥治稣?，胸部CT提示兩肺實(shí)質(zhì)內(nèi)未見明顯異常，考慮感染已吸收，見圖C。

6月20日患者臨床治愈出院，總住院時(shí)間為11天。出院后隨訪1月患者無呼吸系統(tǒng)不適。

2.討論

消毒是確保游泳池水質(zhì)的常用一種方法，目前仍然以氯化消毒法為首選，其消毒效果有保障，經(jīng)濟(jì)適用，使用方便，效果持久[3]。三氯異氰尿酸消毒時(shí)配制成水溶液，其水中含有CL-，具有一定氧化性、腐蝕性及致敏性，過量接觸可能發(fā)生化學(xué)反應(yīng)引起中毒。根據(jù)中毒輕中重不同，臨床表現(xiàn)也不同，嚴(yán)重中毒可能發(fā)生支氣管痙攣、昏迷、休克，反射性呼吸中樞抑制可致猝死等。本例患者是以打散工生活，無此類消毒劑使用常識(shí)，配制水溶液時(shí)將大量三氯異氰尿酸直接傾倒入水中，產(chǎn)生大量白色刺激性藥?kù)F吸入，其濃度遠(yuǎn)高于普通消毒液濃度，同時(shí)患者在操作過程中無任何防護(hù)措施實(shí)施，直接吸入大量三氯異氰尿酸粉末及揮發(fā)出的含氯混合物，直接刺激呼吸道黏膜導(dǎo)致肺炎。

本病例為我科首次收治，無其他基礎(chǔ)疾病。根據(jù)其有明確接觸史，有咳嗽、咳痰，咳黃色粘痰，胸悶、氣喘，端坐呼吸，發(fā)熱癥狀。入院時(shí)血氧飽和度低，血常規(guī)，血?dú)夥治觯夭緾T檢查提示雙肺彌散性炎性改變，提示有機(jī)氯吸入性肺炎，診斷為三氯異氰尿酸吸入性肺炎明確。從吸入到入院治療這3天內(nèi)患者病情呈加重態(tài)勢(shì)。入院后病史采集詳細(xì)，短程使用糖皮質(zhì)激素，減輕肺水腫發(fā)生，同時(shí)予低流量吸氧，抗感染，祛痰，擴(kuò)張氣管等綜合對(duì)癥治療，患者臨床癥狀迅速改善，入院后第6天胸部CT檢查肺部感染性病變較前明顯吸收，消散。入院后第11天患者臨床癥狀消失，胸部CT檢查已治愈。根據(jù)患者病史，臨床癥狀，輔助檢查制定個(gè)案化治療方案，可靠，正確。

該病例也提示我們從業(yè)者，使用包括三氯異氰尿酸在內(nèi)的含氯消毒劑，在使用前一定要熟讀產(chǎn)品說明書，做好個(gè)人防護(hù)，嚴(yán)格按照產(chǎn)品操作流程配制溶液，不能簡(jiǎn)單粗暴，盡量避免此類中毒事件的發(fā)生。當(dāng)不慎發(fā)生此類事件，要第一時(shí)間就醫(yī)。

參考文獻(xiàn)：

[1]閆雪瑩，吳德生，劉素純，袁建輝，劉建軍.三氯異氰尿酸應(yīng)用研究現(xiàn)狀及進(jìn)展 中國(guó)消毒學(xué)雜志2018，35，3：221-223

[2]馬娜，王海磊，邱瑜.1例兒童急性三氯異氰尿酸中毒分析 中國(guó)城鄉(xiāng)企業(yè)衛(wèi)生 2016，1，1：55-56

[3]梁曉軍，吳海珍，王月明，胡朝友，張宏斌，張建新.中國(guó)消毒學(xué)雜志 2018，35，6：453-456