張 博，衛(wèi)文峰，劉彩娥，仝 星，王軍煥

早產(chǎn)是新生兒發(fā)病、死亡及遠期致殘的主要原因，據(jù)報道我國早產(chǎn)兒發(fā)生率為5%～10%，且呈逐年上升趨勢[1]。近年伴圍產(chǎn)醫(yī)學和新生兒學的發(fā)展，早產(chǎn)兒存活率明顯升高，但早產(chǎn)后遺癥仍居高不下，如何減少早產(chǎn)兒后遺癥，減輕其致殘程度仍是當今圍產(chǎn)醫(yī)學研究的重要內(nèi)容。早產(chǎn)兒腦損傷(BIPI)是引起中樞神經(jīng)系統(tǒng)后遺癥及腦癱的重要原因，嚴重影響小兒遠期神經(jīng)發(fā)育[2]。因腦損傷的多數(shù)神經(jīng)系統(tǒng)后遺癥在嬰兒期難以發(fā)現(xiàn)，較多患兒發(fā)現(xiàn)時常錯過最佳治療時間，致恢復率大幅降低[3]。故尋找簡便、客觀的BIPI評估方法就顯得尤為重要。振幅整合腦電圖(aEEG)是一種無創(chuàng)腦功能監(jiān)測技術(shù)，操作簡便、圖形直觀、易于分析，能直接反映監(jiān)測期腦功能情況[4]。新生兒行為神經(jīng)評定量表(NBNA)是已普遍接受的新生兒行為神經(jīng)評價方法[5]。本研究探析早期aEEG、NBNA評分對BIPI評估及神經(jīng)發(fā)育預后的預測價值。

1 資料與方法

1.1一般資料 選取2017年9月—2020年9月我院新生兒重癥監(jiān)護病房(NICU)救治的早產(chǎn)兒90例，據(jù)出生7 d后MRI檢查確認有腦損傷者作為腦損傷組(31例)，無腦損傷者作為對照組(59例)。納入標準：胎齡32～37周，日齡1～7 d，體質(zhì)量1000～4000 g；腦損傷組早產(chǎn)兒符合早產(chǎn)兒腦損傷診斷標準[6]；對照組早產(chǎn)兒出院前均無腦損傷癥狀體征，且住院期間影像學檢查無腦損傷改變；獲得父母知情同意。排除標準：有嚴重缺氧、窒息、重癥感染、膿毒癥、溶血病者；先天畸形者；患顱內(nèi)感染者；患膽紅素腦病、先天發(fā)育性腦病等其他腦病者。

1.2研究方法

1.2.1aEEG監(jiān)測：2組均于入NICU后6～8 h內(nèi)在自然安靜狀態(tài)下，使用Nicolet Monitor腦功能監(jiān)測儀行aEEG檢查,連續(xù)監(jiān)測4～6 h。根據(jù)國際10-20標準導聯(lián)法在患兒雙側(cè)額葉、中央及顳葉分別置入記錄電極，置入部位常規(guī)消毒后去脂，電極內(nèi)注入導電膏，電極與頭皮間電阻20 kΩ，濾波頻率0.5～35.0 Hz，靈敏度7 μV/mm，收集腦電信號后以半對數(shù)形式保存，同時記錄常規(guī)腦電波(EEG)。aEEG評分系統(tǒng)從aEEG圖形連續(xù)性(0～2分)、睡眠-覺醒周期(0～5分)、下邊界振幅(0～2分)、寬帶(0～4分)進行評分，分值0～13分，分值越低表示腦損傷越嚴重[7]。aEEG圖形分析：正常：振幅波譜帶上邊界>10 μV，下邊界>5 μV；中度異常：振幅波譜帶上邊界>10 μV，下邊界≤5 μV；重度異常：振幅波譜帶上邊界<10 μV，下邊界<5 μV[8]。

1.2.2頭顱MRI檢查：2組于入院后7 d內(nèi)采用Skyra 3.0T MR儀及Philips Achieva1.5T MRI掃描儀掃描，掃描前30 min予10%水合氯醛灌腸鎮(zhèn)靜，使患兒在睡眠狀態(tài)下完成檢查。頭部采用海綿墊固定，選取快速自旋回波序列，常規(guī)行橫軸位T1WI、T2WI、FLAIR及DWI掃描。于校正胎齡(CA)40周及生后12個月復查頭顱MRI。非出血性損傷診斷標準：早期T1WI呈高信號，T2WI呈低或等信號，DWI呈高信號或彌漫性過度高信號；后期T1WI呈低信號或信號消失或白質(zhì)容積減少，T2WI呈高信號或彌漫性過度高信號，甚至腦室形態(tài)改變，DWI呈低或等信號。

1.2.3早產(chǎn)兒神經(jīng)發(fā)育隨訪：2組于CA為40周時行aEEG評分及NBNA[9]評分，視檢查結(jié)果確定下次隨訪時間，隨訪截至CA 12個月時。NBNA量表包括行為能力、被動肌張力、主動肌張力、原始反射和一般反射5部分共20項，分值0～40分，>35分為正常，≤35分為異常。

1.3觀察指標 ①比較2組aEEG評分及監(jiān)測結(jié)果。②隨訪12個月，統(tǒng)計2組神經(jīng)發(fā)育情況。神經(jīng)發(fā)育預后判斷標準[10]：無智力缺陷和(或)腦性癱瘓等神經(jīng)系統(tǒng)異常為預后良好；出現(xiàn)智力缺陷、視聽障礙、牙釉質(zhì)發(fā)育不良或腦性癱瘓或腦損傷死亡等一項或多項神經(jīng)系統(tǒng)異常為預后不良。③繪制受試者工作特征(ROC)曲線分析aEEG、NBNA評分單獨與聯(lián)合評估對早產(chǎn)兒神經(jīng)發(fā)育預后的預測價值。

2 結(jié)果

2.1aEEG評分 腦損傷組aEEG各參數(shù)評分及總評分顯著低于對照組(P<0.05，P<0.01)。見表1。

表1 早產(chǎn)兒2組振幅整合腦電圖各參數(shù)評分及總評分比較分)

2.2aEEG監(jiān)測結(jié)果 根據(jù)aEEG總評分，腦損傷組中aEEG正常1例，中度異常11例，重度異常19例；對照組中aEEG正常53例，中度異常5例，重度異常1例。以MRI診斷結(jié)果為金標準，aEEG對BIPI診斷的敏感度為83.33%(30/36)、特異度為98.15%(53/54)、準確度為92.22%(83/90)。

2.3早產(chǎn)兒神經(jīng)發(fā)育隨訪結(jié)果 隨訪至CA 12個月時，腦損傷組神經(jīng)發(fā)育預后不良17例(54.84%)，對照組5例(8.47%)。腦損傷組神經(jīng)發(fā)育預后不良率顯著高于對照組(P<0.05)。

2.4不同神經(jīng)發(fā)育預后早產(chǎn)兒aEEG、NBNA評分比較 根據(jù)神經(jīng)發(fā)育隨訪結(jié)果將90例早產(chǎn)兒分為神經(jīng)發(fā)育異常組及神經(jīng)發(fā)育良好組。神經(jīng)發(fā)育異常組aEEG、NBNA評分均顯著低于神經(jīng)發(fā)育正常組(P<0.01)。見表2。

表2 不同神經(jīng)發(fā)育預后早產(chǎn)兒aEEG、NBNA評分比較分)

2.5aEEG、NBNA評分單獨或聯(lián)合評估對早產(chǎn)兒神經(jīng)發(fā)育預后的預測價值 ROC曲線顯示，單獨aEEG評分預測神經(jīng)發(fā)育預后的曲線下面積顯著高于NBNA評分單獨評估，但二者聯(lián)合評估對早產(chǎn)兒神經(jīng)發(fā)育預后的預測價值優(yōu)于aEEG、NBNA評分單獨評估。見圖1。

圖1 aEEG、NBNA評分單獨與聯(lián)合評估對早產(chǎn)兒神經(jīng)發(fā)育預后預測的ROC曲線aEEG為振幅整合腦電圖，NBNA為新生兒行為神經(jīng)評定量表，ROC為受試者工作特征

3 討論

嬰幼兒階段是大腦發(fā)育的關(guān)鍵時期[11]。胎齡>28周的早產(chǎn)兒，雖已進入目前我國規(guī)定的圍生期，但因早產(chǎn)兒各系統(tǒng)尤其是腦部發(fā)育不完善，后期發(fā)育階段極易發(fā)生腦損傷，如不能早期識別BIPI并進行干預，可引起腦性癱瘓、神經(jīng)系統(tǒng)后遺癥甚至死亡[12]。近年隨影像學及腦功能檢測儀的發(fā)展及應用，臨床對BIPI的診斷手段不斷增多，為實現(xiàn)BIPI早期診斷和預后評估提供了可能，但BIPI神經(jīng)癥狀體征不易被發(fā)現(xiàn)，尚缺乏早期特異性診斷指標[13]。

MRI可通過反映腦病理變化情況確診BIPI，但存在檢查時間長、噪音明顯、費用高及患兒檢查前需鎮(zhèn)靜處理等問題，故臨床不推薦將其作為BIPI的早期常規(guī)檢查方法[14]。aEEG是近年發(fā)展起來應用于有腦損傷高危因素新生兒的床邊無創(chuàng)腦功能監(jiān)測手段，圖形直觀，閱讀簡單，可連續(xù)監(jiān)測，特別對于缺血缺氧性腦病新生兒具有很高的診斷敏感度和特異度[15]。本研究顯示，腦損傷組aEEG各參數(shù)評分及總評分均顯著低于對照組；以MRI診斷結(jié)果為金標準，aEEG對BIPI診斷的敏感度為83.33%、特異度為98.15%、準確度為92.22%，提示aEEG評分及aEEG監(jiān)測對BIPI的早期診斷有重要價值。

BIPI神經(jīng)行為系統(tǒng)普遍存在異常表現(xiàn)，并可能導致較嚴重的神經(jīng)系統(tǒng)后遺癥[16]。本研究對2組進行為期12個月的神經(jīng)發(fā)育隨訪，結(jié)果顯示腦損傷組神經(jīng)發(fā)育預后不良率顯著高于對照組；神經(jīng)發(fā)育異常組aEEG、NBNA評分均顯著低于神經(jīng)發(fā)育正常組；ROC曲線顯示，aEEG、NBNA評分單獨與聯(lián)合評估對早產(chǎn)兒神經(jīng)發(fā)育預后均有一定預測價值，但聯(lián)合評估診斷效能更好。分析原因可能為，aEEG信號來自雙頂骨電極，經(jīng)放大、頻率濾過、振幅壓縮和整合，描記在半對數(shù)熱敏感紙上，相鄰波形疊加、整合后，得到反映腦電背景整體活動情況的波譜帶信號，用于定量評價早產(chǎn)兒中樞神經(jīng)發(fā)育水平，與常規(guī)EEG相比，aEEG更簡單，臨床醫(yī)生更易掌握[17]；NBNA評分能全面評價新生兒行為能力、各種神經(jīng)反射及狀態(tài)，能早期發(fā)現(xiàn)新生兒腦功能異常，反映早產(chǎn)兒腦發(fā)育狀況和發(fā)展規(guī)律及腦損傷后的變化[18]，故二者聯(lián)合評估能提高對早產(chǎn)兒神經(jīng)發(fā)育預后的預測價值。

綜上，aEEG監(jiān)測能盡早發(fā)現(xiàn)并診斷BIPI，其聯(lián)合NBNA評分評估對早產(chǎn)兒神經(jīng)發(fā)育預后的預測及早期治療具有重要意義。