王曉東

（河北省蔚縣人民醫(yī)院，河北 蔚縣 075700）

膽道復(fù)雜結(jié)石是外科常見疾病,隨著腹腔鏡技術(shù)的發(fā)展及其它內(nèi)鏡技術(shù)的進(jìn)步,膽道復(fù)雜結(jié)石越來越多地采取微創(chuàng)手段?，F(xiàn)將本院采用微創(chuàng)治療膽道復(fù)雜結(jié)石病例213 例總結(jié)分析如下。

一、資料和方法

（一）一般資料

2005 年5 月至2009 年8 月,共收治膽道結(jié)石213 例,其中男86 例,女127 例,年齡24～79 歲,平均52.5歲。膽總管單發(fā)結(jié)石（≤2cm）者49 例占23.0%；膽總管單發(fā)結(jié)石者（≥2cm）17 例，占7.98%；膽總管多發(fā)結(jié)石者57 例，占26.8%；合并膽囊結(jié)石者38 例，占17.8%；術(shù)中或有T 管引流術(shù)后殘留結(jié)石者11 例占5.16%；復(fù)發(fā)性膽總管結(jié)石者5 例占2.35；合并肝內(nèi)膽管結(jié)石者10 例，占4.69%；合并解剖異常者5 例，占2.35%；伴合并癥者16 例，占7.51%.

（二）治療方法

1.十二指腸鏡逆行胰膽管造影

(ERCP)+乳頭括約肌切開(EST)+網(wǎng)籃取石(ESR)+內(nèi)鏡鼻膽管外引流術(shù)(ENBD)和／或+膽道支架置入（EPBN／EMBN）先行ERCP檢查以進(jìn)一步明確膽道結(jié)石的大小、部位、數(shù)量、乳頭狹窄的長度,再根據(jù)造影結(jié)果酌情進(jìn)行EST,即刻行網(wǎng)籃碎石、取石和球囊擴(kuò)張并排石,取石后常規(guī)再行ERCP以確定結(jié)石是否取凈,術(shù)后置鼻膽管引流。

2.膽道鏡的臨床應(yīng)用

經(jīng)皮和經(jīng)T 管竇道肝膽管鏡：操作方法:(1)選擇膽管擴(kuò)張明顯和結(jié)石多的肝葉為穿刺部位,常規(guī)消毒,超聲定位后,局麻至肝被膜,超聲引導(dǎo)下穿刺目標(biāo)膽管,插入導(dǎo)絲,推入外套管,交換硬導(dǎo)絲,沿導(dǎo)絲留置引流管。(2)經(jīng)皮經(jīng)肝膽管引流術(shù)1 周后,進(jìn)行竇道擴(kuò)張,使用探條逐級擴(kuò)張。(3)通路建立2～3 周后,膽管鏡已可以自由出入,插入導(dǎo)絲,退出引流管,沿導(dǎo)絲插入膽管鏡,直視下觀察,對小結(jié)石插入取石網(wǎng)籃直接取石,若結(jié)石直徑〉8mm,則進(jìn)行液電或激光碎石,持續(xù)滴入生理鹽水保持視野清晰。

二、結(jié)果

（一）治療結(jié)果

114 例經(jīng)“一鏡”治療者,成功98 例,成功率85.9%;63例經(jīng)“二鏡”治療,成功51 例,成功率80.9%;36 例經(jīng)“三鏡”治療,成功33 例，術(shù)后無嚴(yán)重并發(fā)癥,成功率91.7%。

（二）術(shù)后并發(fā)癥

術(shù)后出現(xiàn)并發(fā)癥21 例(9.86%)。其中傷口感染5 例(2.35%),其它16 例(7.51%),包括術(shù)后輕型胰腺炎4 例,經(jīng)內(nèi)科治療后痊愈;出現(xiàn)腹水2例,為肝硬化代償期病人,術(shù)后2 天拔除腹引管縫合引流口,配合保肝治療后好轉(zhuǎn);術(shù)后少量膽汁漏3 例,分別在通暢引流3 天和6 天后自愈，死亡1 例，系高齡患者，死于肺部感染。

（三）討論

目前有關(guān)復(fù)雜膽道結(jié)石在臨床上由于各家醫(yī)院在經(jīng)驗(yàn)、技術(shù)、設(shè)備等方面存在的差異，而缺乏一個(gè)系統(tǒng)化、規(guī)范化的治療方案，現(xiàn)將我們完成213 例膽道結(jié)石的治療體會與大家共享。

1.單純一鏡組（1）十二指腸鏡法

多發(fā)性膽總管結(jié)石、單純膽總管結(jié)石伴乳頭狹窄、急性膽管炎、膽源性胰腺炎,適合于不合并膽囊結(jié)石的肝外膽道結(jié)石腹腔鏡法;(2)腹腔鏡適用于上腹部無手術(shù)史,單純性膽總管結(jié)石,膽總管結(jié)石不需膽道鏡取石。(3)膽道鏡法:應(yīng)用于膽道殘留結(jié)石,術(shù)中可輔以手和器械取石、碎石，一般不需要住院,不用麻醉,但有局限性[2]。

2.二鏡組（1）腹腔鏡+十二指腸鏡法

可分期和同期完成，適用于膽總管結(jié)石合并膽囊結(jié)石,急性患者先行十二指腸鏡手術(shù)解除膽道梗阻有利于膽囊炎癥消退,再行腹腔鏡手術(shù)。兩次手術(shù),簡化了手術(shù)操作難度,中轉(zhuǎn)開腹和并發(fā)癥發(fā)生率低,治療成功率高；（2）膽道鏡+十二指腸鏡法:在術(shù)中或有T管引流術(shù)后殘留結(jié)石者,行膽道鏡取石發(fā)現(xiàn)膽道下段狹窄時(shí),可聯(lián)合十二指腸鏡術(shù)中行乳頭切開。對合并乳頭畸形十二指腸鏡取石失敗,且留有T 管的殘留結(jié)石經(jīng)膽道鏡取石困難者,通過十二指腸鏡與膽道鏡聯(lián)合操作能減低取石難度；（3）腹腔鏡+膽道鏡法:腹腔鏡不能直接取出結(jié)石需改用膽道鏡取石者;對腹腔鏡和／或十二指腸鏡法取石失敗且鼻膽管置管失敗者，膽總管結(jié)石較大碎石困難不宜十二指腸鏡取石者,膽總管直徑〉8mm 者較為適宜。

3.三鏡聯(lián)合

內(nèi)鏡、腹腔鏡及膽道鏡聯(lián)合，適用于內(nèi)鏡取石失敗,但ENBD 成功的病人。此類病人約占我科收治膽道結(jié)石病人的15%～18%,平均住院時(shí)間7～10 天。此類手術(shù)適應(yīng)證:(1)膽總管結(jié)石體積大,數(shù)量多,內(nèi)鏡取石、碎石困難。(2)十二指腸憩室內(nèi)、旁乳頭,內(nèi)鏡下十二指腸括約肌切開困難。(3)Mirizzi 綜合征。(4)無法耐受多次內(nèi)鏡治療的病人。(5)膽總管直徑≥1.2cm。我們利用自身在消化內(nèi)鏡和腹腔鏡兩方面的優(yōu)勢,獨(dú)創(chuàng)性的實(shí)施了三鏡聯(lián)合(十二指腸鏡、腹腔鏡及術(shù)中膽道鏡)膽囊切除、膽總管探查術(shù)。術(shù)前放置ENBD管,是三鏡聯(lián)合膽總管探查術(shù)的重要步驟。三鏡聯(lián)合優(yōu)越性:(1)不放置T 管,可保持膽道的完整性和正常生理功能。(2)術(shù)前ENBD 可有效減少因急性膽管炎而行急診手術(shù)的機(jī)會。(3)術(shù)后住院時(shí)間縮短,真正達(dá)到了微創(chuàng)治療效果。