林紫婉， 方曉紅， 王莊斐

中山大學孫逸仙紀念醫(yī)院皮膚科，廣東 廣州 510120

經(jīng)外周靜脈置入中心靜脈導管(peripherauy inserted central catheter,PICC)是由外周靜脈穿刺插管，其優(yōu)點是穿刺成功率高、留置時間長、可以減少頻繁穿刺給患者帶來的痛苦和恐懼，提高患者的生活質(zhì)量，廣泛應用于長期靜脈輸液、化療及外周血管穿刺困難者[1-4]。但經(jīng)PICC置管也存在穿刺點感染、血栓形成、機械性靜脈炎、堵管等并發(fā)癥，對患者臨床用藥以及治療效果產(chǎn)生較大的不良影響，給患者身心健康造成損害[5]，且此類患者由于穿刺部位皮膚完整性受損，增加了感染的風險。因此加強干預尤為重要。我科采用藻酸鹽敷料聯(lián)合彈力繃帶應用于3例大皰表皮松解型藥疹患者PICC置管后的護理，取得明顯效果。

1 臨床資料

病例1：患兒女，11歲，神清，表情淡漠，不能對答，被動體位。面頸、軀干、四肢見彌漫性暗紅色斑片，暗紅斑基礎上可見松弛性水皰，表皮剝脫見大片糜爛面，滲出明顯，外陰及背部尤甚。口唇輕度腫脹，破潰結(jié)痂，張口困難。診斷為大皰表皮松解型藥疹。于左貴要靜脈留置PICC。住院7 d，面、頸、軀干四肢糜爛面愈合，置管處皮損愈合，予出院。

病例2：患者男，38歲，面部、雙下肢可見大片彌漫性暗紅色斑片伴脫屑，軀干、雙上肢大片表皮松解見大片糜爛伴滲血、滲液，口腔黏膜見大小不等糜爛面。診斷為大皰表皮松解型藥疹。于右上臂肱靜脈留置PICC。住院10 d，面部、雙下肢紅斑消退，脫屑減少，軀干、雙上肢糜爛面已愈合。置管處皮損愈合，予出院。

病例3：患者男，71歲，全身見密集分布的暗紅色斑塊，部分融合成片，雙耳、軀干、雙上肢、臀部見大皰，皰壁破潰、大部分表皮松解剝脫，見大片糜爛面，滲血、滲液明顯、伴臭味，雙下肢密集分布暗紅色斑塊，部分融合成片。診斷為大皰表皮松解型藥疹。予右側(cè)肱靜脈留置PICC。住院28 d，全身糜爛面愈合，雙下肢皮疹干燥脫屑，置管處糜爛面已完全愈合，予出院。

2 PICC護理

2.1 穿刺點及周圍皮膚的消毒

護理操作過程嚴格執(zhí)行無菌技術(shù)操作，動作輕柔。由于酒精具有強刺激性,不適用于有多處糜爛面的PICC穿刺點周圍皮膚的消毒,改用無刺激的無菌生理鹽水及刺激性較小、不含酒精的Ⅲ型安爾碘清潔消毒穿刺點及周圍皮膚。每次換藥先用無菌生理鹽水棉球徹底清除穿刺口周圍破損皮膚的分泌物及滲液、滲血；再用安爾碘紗布外敷穿刺口周圍皮膚糜爛面5 min，安爾碘紗布以不滴水為宜；然后使用安爾碘棉球消毒皮膚至少3遍，第一遍順時針，第二遍逆時針，第三遍順時針。消毒范圍：穿刺點上下各10 cm，左右至臂緣。[6]

2.2 改良固定方法

采用藻酸鹽敷料，聯(lián)合透明敷貼、網(wǎng)狀彈力繃帶制定“皮膚無粘貼三層固定法”。具體方法如下: 第一層為藻酸鹽敷料，操作者先用無菌生理鹽水清潔穿刺口周圍皮膚，然后帶無菌手套，用無菌剪刀將一塊10 cm×10 cm的藻酸鹽敷料剪成Y型，覆蓋固定在穿刺部位，導管外漏端由開口處穿過并雙“U”字形放置于藻酸鹽敷料上方，穿刺口周邊糜爛面全部用藻酸鹽敷料覆蓋包裹完整。第二層為透明敷貼，藻酸鹽覆蓋后，使用多張透明敷貼將穿刺口上臂覆蓋的藻酸鹽環(huán)形包扎，初步固定。第三層為彈力繃帶，固定于透明敷貼與藻酸鹽敷料上方。見圖1～3。

2.3 日常觀察要點

住院過程中應注重日常觀察。①局部觀察：穿刺點周圍有無腫脹、疼痛、出血、分泌物；穿刺側(cè)手臂、肩部、腋窩或鎖骨下區(qū)域有無腫脹、疼痛；穿刺側(cè)肢體皮膚顏色、末梢循環(huán)、肢體的活動等情況；有無發(fā)熱、全身不適等情況。若有異常，及時與醫(yī)生聯(lián)系。②導管觀察：導管置入長度、外露長度及導管有無脫出或進入體內(nèi)；外露導管是否打折扭曲、破損。③導管接頭觀察：接頭有無松動、破損或接頭內(nèi)是否有血液、異物。④外固定敷料觀察:敷料的潮濕程度如何，當敷料受潮、滲血、滲液或污染明顯時，立即更換。

2.4 置管側(cè)功能鍛煉指導

制定置管側(cè)功能鍛煉方案：①手指做屈伸(握拳)運動：置管側(cè)肢體手指關(guān)節(jié)五指緩慢地伸直拉伸，再放松屈曲,兩個動作各保持2 s；②腕關(guān)節(jié)屈伸式運動:置管側(cè)肢體作掌屈與背屈伸指運動，最大張力屈曲和伸展腕關(guān)節(jié)，兩個動作各保持2 s；③手部力量練習：置管側(cè)手臂伸展與軀干呈30°～60°保持不動，緩慢握拳，直到握緊拳頭，再次放松拳頭，兩個動作各保持2 s。以上每一步動作各交替重復15次為1組，運動時間約1 min，完成3步動作用時3 min作為1個周期，患者每次練習2個周期。具體實施情況根據(jù)患者病情適當調(diào)節(jié)。本組3例中有1例患者無法自主完成功能鍛煉，由家屬為其進行被動運動。此外，提醒患者適當抬高置管側(cè)肢體至高于心臟水平；指導患者多飲水。

3 討論

大皰表皮松解型藥疹是藥疹中最嚴重的類型，起病急，皮疹迅速累及全身，如燙傷樣外觀,觸痛明顯。口腔、眼、鼻及外生殖器黏膜均可累及，可伴有明顯內(nèi)臟損害，全身中毒癥狀較重，如搶救不及時，常因繼發(fā)感染、肝腎衰竭、電解質(zhì)紊亂、毒血癥等死亡[7]。該類患者往往存在大面積皮損、口腔破潰、進食少，導致低蛋白血癥、水腫、水電解質(zhì)紊亂、敗血癥等[8-10]，需要良好的靜脈通路維持藥物及營養(yǎng)支持治療。但患者全身皮膚大面積松解剝脫，靜脈穿刺非常困難。傳統(tǒng)的外周靜脈留置針留置時間短，需進行多次穿刺，增加了患者的痛苦;加上藥物會對血管造成一定的損傷，進一步加重患者后期穿刺難度。將PICC應用于此類患者有效解決了穿刺困難這一難題。

藻酸鹽敷料是一種新型醫(yī)用功能性敷料，從天然海藻提取，吸收能力非常強，置于出血部位可吸收超過其自身質(zhì)量許多倍的血液，起到止血效果，可有效減少PICC術(shù)后穿刺點出血，預防感染，減少皮膚敏感等不良反應發(fā)生；此外，可吸收滲液，有助于血管形成和新生肉芽組織生長，保持創(chuàng)面清潔、濕潤，促進創(chuàng)面愈合；也可減輕局部炎性反應，緩解疼痛，提高患者的舒適度[11-14]。但因其沒有自粘性，使用的時候需要聯(lián)合外層敷料固定。醫(yī)用彈力網(wǎng)狀繃帶以彈力絲和棉為主要成分，材質(zhì)柔軟，伸縮性較強，橫向的拉伸性和彈性很大，可達6～8倍，外觀為圓筒網(wǎng)眼狀，在橫向或縱向剪開的情況下繃帶不會出現(xiàn)脫散[15]，具有透氣性良好、對皮膚無任何刺激、可進行局部加壓止血等優(yōu)勢[16-17]。本研究將藻酸鹽敷料與醫(yī)用彈力網(wǎng)狀繃帶聯(lián)合使用，應用于大皰表皮松解型藥疹患者PICC的護理中，對穿刺點及導管外延部分起到很好的外固定作用，3例患者均未發(fā)生導管相關(guān)性并發(fā)癥及導管意外事件，且穿刺口周邊皮膚完全愈合。文獻報道PICC置管所致的無癥狀上肢靜脈血栓發(fā)生率為23.3%～38.5%[18]，而預防血栓的方法包括功能鍛煉及藥物治療[19]。美國靜脈輸液護士學會(infusion nurses society,INS)輸液指南指出，PICC置管患者應盡量使用功能鍛煉等非藥物性對策預防血栓[20]。本組3例患者根據(jù)病情適當實施功能鍛煉，恢復良好。

綜上所述，藻酸鹽敷料聯(lián)合彈力網(wǎng)狀繃帶應用于大皰表皮松解型藥疹患者PICC置管的護理中，可有效避免PICC打折扭曲、脫管及意外拔管等現(xiàn)象的發(fā)生，進一步降低其穿刺點感染的可能，同時還提供了濕性愈合，促進穿刺口周邊創(chuàng)面愈合，護理效果明顯，值得臨床應用。