杜旭，季霞，蔣鐫

江蘇省靖江市人民醫(yī)院婦科，江蘇靖江 214500

近年來，加速康復外科（enhanced recovery afetr surgery，ERAS）理念在我國醫(yī)療行業(yè)中結直腸外科、胰腺外科及肝膽外科等領域得到迅速普及和廣泛應用，相關指南也陸續(xù)發(fā)布，但在婦科手術中的應用領域僅有初步的臨床實踐和經(jīng)驗[1-2]。2019年2月，ERAS協(xié)會以及國際ERAS婦科分會依據(jù)現(xiàn)有最高質(zhì)量的文獻證據(jù)進行了首次更新，出臺了“婦科手術加速康復的中國專家共識”[3]。在此背景下，該科探索將ERAS應用于婦科腹腔鏡全子宮切除患者中，探討其在婦科腹腔鏡圍手術期應用的可行性、安全性及有效性，以減少手術應激，降低手術并發(fā)癥，縮短住院時間及減少費用，提高患者舒適度和滿意度。該研究選取2020年5—10月該院婦科行腹腔鏡全子宮切除術的26例患者，于圍術期實施多?？坪献鲌F隊流程式技術路線及創(chuàng)新管理的ERAS模式，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取江蘇省靖江市人民醫(yī)院婦科行腹腔鏡全子宮切除術患者52例，其中26例為接受傳統(tǒng)圍術期處理和護理的常規(guī)組，另外26例為圍術期接受多專科合作團隊流程式技術路線及創(chuàng)新管理ERAS模式組。納入標準：①18～60歲于該院行腹腔鏡全子宮切除術患者；②術前麻醉ASA評估等級為Ⅱ級以下者[4]。排除急診入院手術者及神志不清、既往精神疾病史且未得到有效控制者，以及孕婦和哺乳期婦女。常規(guī)組最小年齡19歲，最大年齡60歲，平均年齡（44.58±5.32）歲；診斷：子宮肌瘤13例，子宮肌腺瘤13例；術式：單孔14例，多孔12例。ERAS組最小年齡18歲，最大年齡59歲，平均年齡（45.12±5.16）歲；診斷：子宮肌瘤12例，子宮肌腺瘤14例；術式：單孔13例，多孔13例。兩組患者年齡、術式差異無統(tǒng)計學意義(P＞0.05)，具有可比性?；颊呒凹覍倬橥猓撗芯恳呀?jīng)報醫(yī)院倫理委員會批準，并獲準通過。

1.2 方法

1.2.1 常規(guī)組 患者接受傳統(tǒng)圍術期處理和護理，術前戒煙、戒酒（術前1～2周盡早戒煙，術前1個月戒酒），入院后介紹環(huán)境、設施、管床醫(yī)生和護士，以及疾病知識、病友和相關制度，協(xié)助完善相關檢查，包括血常規(guī)、生化及心電圖等；特殊檢查指導。術前1 d做好個人衛(wèi)生（指甲、洗頭、淋浴），清潔臍部，行腸道準備：口服電解質(zhì)瀉藥，術前晚22:00后禁食禁水，術中注意保暖[5]。術后自由體位，術后6 h后無特殊不適進食溫開水、米湯，肛門恢復排氣后進食半流質(zhì)，48～72 h逐步過渡為普通軟食，術后第1日晨由夜班護士協(xié)助首次下床活動，常規(guī)留置尿管48 h后拔除,術后第6～7 d辦理出院等常規(guī)護理措施。

1.2.2 ERAS組 患者入院后接受多?？坪献鲌F隊流程式技術路線及創(chuàng)新管理的ERAS模式：（1）由婦科、APS團隊、呼吸科、麻醉科、營養(yǎng)科等多?？漆t(yī)生共同完成ERAS入組評估，符合標準者由麻醉師再次進行麻醉評估，符合標準者接受ERAS手術。團隊設定該組管理模式的目標：術前不常規(guī)進行機械腸道準備，術前1 d給予流質(zhì)飲食2 500～3 000 mL，減少禁食時間，術中保暖，盡量縮短留置導管時間，減少手術應激，縮短住院時間，降低醫(yī)療費用，提高患者舒適度。（2）護士使用ERAS快速康復記錄單完成患者流程化護理：①入院介紹（入院1～2 d）?；颊呷朐汉蠼榻B內(nèi)容同常規(guī)組，著重介紹ERAS優(yōu)勢，詳細告知ERAS的康復計劃，告知可能提前出院，取得配合。給予用藥指導（降壓藥、降血糖藥物），術前介紹功能鍛煉方法，包括踝泵運動、腹腔鏡操、盆底肌訓練，深呼吸及有效咳嗽指導即縮唇呼吸運動、正確有效的咳嗽及排痰方法。注意心理疏導，保證充足睡眠。②術前第1天。術前1 d做好皮膚準備，正常飲食：晚餐建議清淡易消化，忌油膩，術前晚上22:00以后禁食，可進水；24:00后不可進水。該組術前4 h予溫度適中的10%葡萄糖注射液250 mL口服，無需特殊腸道準備[6]。術前晚給予鎮(zhèn)靜藥，如安定等，幫助患者睡眠，充分休息。降壓藥、降血糖藥常規(guī)服用。③手術日。備皮，測量體質(zhì)量、血壓、醫(yī)用彈力襪的使用。④術后當日。全麻清醒后可相應哲高床頭30°；臥床期間，早期按摩雙下肢；術后6 h后要在護理人員的幫助下下床走動；術后清醒后，即可開始咀嚼口香糖，2粒/次，咀嚼30 min，3次/d；一般術后4 h可開始進流食或半流食，忌食牛奶、豆?jié){等甜食，避免腹脹；有腹腔引流管者，抬高床頭30～45°，臥床休息時系褲子勿高于腰部[7]；術后12～24 h拔除尿管后協(xié)助其即刻排小便；根據(jù)疼痛評分進行評估并實施干預，進行踝泵運動，5次/d，5 min/次，每個動作堅持5～10 s[8]；給予帶管活動指導，使用醫(yī)用彈力襪。⑤術后康復。術后1～2 d，每日評估活動量并督促行早期康復鍛煉，保持2～4 h的活動量；術后第3天起活動6～8 h/d；每日評估飲食量，術后第1天進食500～1 000 mL流質(zhì)，有正常排氣、排便時，建議飲食可以從流質(zhì)過渡到半流、普食[9]；每日進行疼痛評估；指導患者做踝泵運動及使用彈力襪預防血栓[10]。⑥出院指導。告知出院流程，給予飲食指導、休息與活動、性知識指導，囑患者定期檢查，告知ERAS回訪時間及咨詢電話。

1.3 觀察指標

觀察記錄兩組患者圍術期相關手術指標，術前指標指術前準備時間，術中指標包括手術時長和術中出血情況，術后指標包括平均尿管留置時間、術后鎮(zhèn)痛及并發(fā)癥情況，以及首次肛門排氣和首次下床活動的時間。效果評價包括平均住院費用及舒適狀況量表（GCQ）得分；GCQ包括生理、心理、環(huán)境、社會共4個維度，總分28～112分，得分越高，說明患者舒適度越高[11]。

1.4 統(tǒng)計方法

采用SPSS 21.0統(tǒng)計學軟件進行數(shù)據(jù)分析，計量資料以（±s）表示，組間差異比較采用t檢驗；計數(shù)資料以頻數(shù)和百分比（%）表示，組間差異比較采用χ2檢驗。P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

ERAS組術前準備時間明顯短于對照組，ERAS組手術時長和術中出血與常規(guī)組相比，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。見表1。

表1 兩組患者術前和術中指標比較（±s）

表1 兩組患者術前和術中指標比較（±s）

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ERAS組術后平均尿管留置時間明顯短于常規(guī)組；ERAS組術后首次肛門排氣時間及首次下床活動時間明顯早于常規(guī)組；ERAS組平均住院費用明顯低于常規(guī)組，ERAS組GCQ得分明顯高于常規(guī)組，術后兩組間指標差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。見表2。

表2 兩組患者術后指標比較（±s）

表2 兩組患者術后指標比較（±s）

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ERAS組術后留置腹腔引流置管4例，常規(guī)組為13例；觀察組明顯低于常規(guī)組，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）；ERAS組術后應用消炎痛鎮(zhèn)痛3例，無鎮(zhèn)痛23例；常規(guī)組術后應用消炎痛鎮(zhèn)痛10例，無鎮(zhèn)痛16例；觀察組無需鎮(zhèn)痛例數(shù)明顯高于常規(guī)組，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）；ERAS組術后發(fā)生嘔吐3例，常規(guī)組術后發(fā)生嘔吐9例；ERAS組嘔吐例數(shù)明顯少于常規(guī)組，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。見表3。

表3 兩組患者術后并發(fā)癥比較

3 討論

ERAS是指使患者在圍手術期達到快速康復而采取的一系列優(yōu)化措施，可有效減輕患者心理創(chuàng)傷及應激障礙，減少手術相關并發(fā)癥，降低再入院風險與死亡危險，縮短住院時間以降低醫(yī)療成本[12-13]。而加速康復婦科以“手術無痛、無風險”為核心，在圍手術期（術前、術中和術后）施行一系列優(yōu)化措施[14-15]。

該研究實施多?？茍F隊流程式技術路線及創(chuàng)新管理的ERAS模式，與傳統(tǒng)常規(guī)處理及護理組相比，加速康復婦科以患者為中心，通過多?？坪献鞯膱F隊流程式技術路線及創(chuàng)新管理，共同進行手術入組評估，其中，呼吸科醫(yī)生進行呼吸評估，制定干預方案，婦科醫(yī)生制定手術治療方案圍術期全程管理，APS團隊評估鎮(zhèn)痛效果，麻醉醫(yī)生選擇合適的麻醉及鎮(zhèn)痛方案，營養(yǎng)醫(yī)生評估營養(yǎng)狀況制定干預方案，多學科合作下的專業(yè)精準化程度更為理想。

該研究中，護理人員在加速康復的全程管理理念指導下，制定并執(zhí)行流程式技術路線，聯(lián)合創(chuàng)新管理ERAS模式，通過術前措施、術中措施、術后措施的實施，完成圍術期飲食管理、疼痛管理、康復護理及出院教育和延伸護理的全程管理，結果顯示：兩組術前準備時間分別為（3.12±0.38）h和(12.39±3.24)h,差異有統(tǒng)計學意義(P＜0.05)；兩組手術時長分別為（50.55±2.31）min和 （51.32±2.42）min，術 中 出 血 分 別 為（30.65±2.16）mL和（32.33±2.65）mL，均差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）；兩組術后平均尿管留置時間分別為（17.38±2.32）h和（28.31±3.54）h，差異有統(tǒng)計學意義（(P＜0.05)）；ERAS組術后首次肛門排氣及下床活動時間分別為（12.28±1.24）h和（16.32±1.42）h，明顯早于常規(guī)組（25.12±2.23）h和（28.38±2.16）h；兩組平均住院費用分別為（12 453.82±102.34）元和（15 389.38±68.56）元；兩組GCQ得分分別為（109.65±5.12）分和（82.34±3.32）分；ERAS組術后發(fā)生嘔吐3例，常規(guī)組9例（P＜0.05）。該研究結果與馬西文等[16]加速康復外科在腹腔鏡子宮切除術中的應用研究結果相符，ERAS組術后惡心發(fā)生率(1.5%)和術后嘔吐發(fā)生率(7.7%)均低于對照組(12.3%,26.2%)；ERAS組術后疼痛評分、術后排氣時間、尿管留置時間、下地活動時間、術后住院天數(shù)、治療花費均少于對照組(P＜0.05)。

綜述所述，婦科腹腔鏡下全子宮切除患者圍術期接受多專科團隊流程式技術路線及創(chuàng)新管理的ERAS應用，術前準備更為簡單，手術質(zhì)量和舒適度明顯提高，術后恢復快，手術花費減少，更為符合新醫(yī)改醫(yī)療質(zhì)量要求。