汪海珠

（安徽省胸科醫(yī)院呼吸科 安徽 合肥 230022）

結(jié)核分枝桿菌造成的慢性傳染病，會(huì)侵及到很多臟器，最常見的為肺部的結(jié)核感染。研究表明[1]重癥監(jiān)護(hù)病房醫(yī)院感染的發(fā)生率比普通病房醫(yī)院感染的發(fā)生率普遍增高。肺結(jié)核是一種常見的呼吸道傳染病，而重癥肺結(jié)核會(huì)使呼吸面積受到嚴(yán)重減損，嚴(yán)重者還會(huì)出現(xiàn)換氣功能障礙以及感染等并發(fā)癥[2]。因肺結(jié)核臨床表現(xiàn)不典型，潛伏性結(jié)核感染及結(jié)核耐藥問題的出現(xiàn)，導(dǎo)致我國(guó)的結(jié)核疫情防控形勢(shì)依然嚴(yán)峻。我國(guó)處于全球30個(gè)結(jié)核病高負(fù)擔(dān)國(guó)家行列。2011年—2016年，我國(guó)年報(bào)告結(jié)核病患者數(shù)均在90萬左右，且疫情分布不均衡[3]。不僅成為嚴(yán)重的公共衛(wèi)生問題，也是影響各國(guó)發(fā)展的重大的社會(huì)和經(jīng)濟(jì)問題[4]。盡管全球努力控制結(jié)核病，但它仍然是全球健康的巨大威脅。肺結(jié)核主要依靠飛沫和空氣傳播，主要傳染源是痰液，因此對(duì)患者痰液進(jìn)行科學(xué)的管理至關(guān)重要，可有效控制肺結(jié)核的傳播。而肺結(jié)核合并重癥患者痰液管理是肺結(jié)核管理中的重要內(nèi)容，本文主要從肺結(jié)核合并重癥患者痰液管理進(jìn)行概述。

1.肺結(jié)核合并重癥患者痰液管理的重要性

郝陽(yáng)研究表明[4]重癥監(jiān)護(hù)病房醫(yī)院感染的發(fā)生率比普通病房醫(yī)院感染的發(fā)生率普遍增高。呼吸道是ICU醫(yī)院感染的高發(fā)部位[5-6]，其次為泌尿系統(tǒng)。目前痰涂片檢查是確診肺結(jié)核的主要方法，而通過痰涂片鏡檢找抗酸桿菌是發(fā)現(xiàn)傳染性肺結(jié)核的重要途徑之一。痰涂片陽(yáng)性肺結(jié)核患者具有較強(qiáng)的傳染性，是目前全球疫情上升的重要原因，加強(qiáng)痰涂片陽(yáng)性患者的痰液管理具有重要的流行病學(xué)和臨床意義[7]。肺結(jié)核合并重癥患者病情危重，加上部分患者氣道開放，使得患者的氣道與外界直接相通，痰液處于開放狀態(tài)，為結(jié)核的傳播提供了路徑。只有得到及時(shí)、恰當(dāng)?shù)闹委熍c護(hù)理才能促進(jìn)治療效果[8]。肺結(jié)核患者的標(biāo)本收集的質(zhì)量與檢驗(yàn)結(jié)果的準(zhǔn)確性密切相關(guān)，提示醫(yī)務(wù)人員可從痰標(biāo)本采集、運(yùn)輸、存儲(chǔ)及終末處理的各個(gè)環(huán)節(jié)著手，做好重癥肺結(jié)核患者的痰液管理。

2.痰標(biāo)本采集工具

肺結(jié)核合并重癥患者多數(shù)自主咳痰能力差，加上氣管插管或切開的原因?qū)е绿狄簾o法咳出，此時(shí)常需要醫(yī)務(wù)人員利用吸引器進(jìn)行人工吸痰，人工吸痰所吸出的痰液多為口鼻腔深部的分泌物，其痰液陽(yáng)性率高，普通收集器易污染痰液，影響結(jié)果的準(zhǔn)確性，給留取痰標(biāo)本合格率帶來一定的困難。目前臨床上采用的痰液收集器材料多樣，有輸液器茂菲氏管、一次性注射器、減壓器、雙頭廣口氧氣濕化瓶等，但都存在收集器過小，負(fù)壓吸引時(shí)錯(cuò)過集痰器，使痰液不易留存、痰液量少，化驗(yàn)人員從集痰器內(nèi)取樣困難，易造成污染，且人工氣道內(nèi)往往噴濺出較多的分必物，造成環(huán)境的污染，使操作護(hù)士暴露在噴濺物中，增加職業(yè)暴露的風(fēng)險(xiǎn)等局限。金琴等[9]研制了一款安全型痰液采樣器，并取得國(guó)家實(shí)用新型專利。鄭曉燕等[10]則通過對(duì)痰液收集器的改良，使痰培養(yǎng)采集器蓋子將于痰液配套使用，在吸出痰后，立即將帶有吸痰管的蓋子去除，蓋上配套的痰瓶蓋，避免了原有痰培養(yǎng)采集器上的吸痰管和負(fù)壓管帶有患者痰液的吸痰管污染外界環(huán)境，減少院感的發(fā)生。張紅燕等[11]根據(jù)目前臨床上使用痰杯所存在的弊端研制出一款新型的痰液處置杯，可以直接對(duì)痰液進(jìn)行處理，提高患者使用痰杯的依從性，有效的切斷肺結(jié)核的傳播途徑。李木蘭[12]研制出的自帶取痰勺試管式痰標(biāo)本采集器簡(jiǎn)單易行，縮短了痰標(biāo)本在吸痰管及吸痰器連接導(dǎo)管內(nèi)運(yùn)行的距離，保證痰標(biāo)本的質(zhì)量，對(duì)疾病診斷及指導(dǎo)用藥起著十分重要的作用。

3.痰標(biāo)本的采集過程

3.1 痰液的顏色和性質(zhì)

護(hù)理人員應(yīng)充分掌握痰液的相關(guān)知識(shí)，為正確留取痰標(biāo)本做篩選依據(jù)。痰性質(zhì)的分類標(biāo)準(zhǔn)為干酪痰、血痰、黏液痰、唾液。有學(xué)者認(rèn)為痰的性狀與痰菌檢查結(jié)果密切相關(guān)，以干酪樣痰和膿性痰陽(yáng)性率較高，血性痰及泡沫樣痰陽(yáng)性率較低[13]。痰液由肺、支氣管等呼吸道的黏膜所分泌的黏液，當(dāng)呼吸系統(tǒng)受到細(xì)菌、病毒等感染時(shí)，痰的分泌會(huì)顯著增加同時(shí)會(huì)發(fā)生顏色以及形狀等的改變[14]。若痰標(biāo)本為水樣或唾液樣液體，應(yīng)予以重新留取。

3.2 痰標(biāo)本采集準(zhǔn)備

3.2.1 口腔清潔與護(hù)理 由于重癥肺結(jié)核患者不能自行漱口、咳痰，所以在采集痰標(biāo)本前應(yīng)先協(xié)助患者進(jìn)行口腔清洗或者口腔護(hù)理，然后盡量吸盡患者口腔和鼻腔的分泌物，減少上呼吸道細(xì)菌和真菌污染標(biāo)本。關(guān)于口腔護(hù)理液的選擇，何雯[15]研究表明：使用復(fù)方氯己定含漱液行口腔擦洗加沖洗比傳統(tǒng)用0.9%氯化鈉溶液棉球行口腔護(hù)理優(yōu)點(diǎn)更多，可使口腔感染率明顯降低，口腔細(xì)菌定植率減少，痰液留取的合格率提高。李素菊[16]提出碘伏合并氟康唑及0.9%氯化鈉溶液注射液進(jìn)行口腔護(hù)理對(duì)于控制肺結(jié)核患者口腔真菌感染具有顯著效果。提示臨床醫(yī)務(wù)人員應(yīng)根據(jù)患者的病情選擇適合的口腔護(hù)理液進(jìn)行清洗。

3.2.2 痰液誘導(dǎo)和振動(dòng)排痰 研究表明吸入3%高滲鹽水的同時(shí)吸入沐舒坦和異煙肼的治療，可提高排痰留取的合格率[17-18]。除此以外，使用超聲霧化吸入誘導(dǎo)無痰患者及誘導(dǎo)技術(shù)聯(lián)合振動(dòng)排痰儀的使用[19]，同樣可以幫助提高痰液抗酸桿菌陽(yáng)性率的檢出。

3.2.3 配備防護(hù)用品 醫(yī)護(hù)人員作為肺結(jié)核患者密切接觸者及防護(hù)工作者，也是感染結(jié)核的高危人群，機(jī)械通氣建立人工氣道以后氣溶膠（飛沫核）感染的風(fēng)險(xiǎn)增加，吸痰時(shí)氣道開放，帶菌痰液飛濺造成周圍環(huán)境污染，飛濺顆?？蛇_(dá)周圍2 m左右，因此臨床的患者操作的醫(yī)務(wù)人員被感染的風(fēng)險(xiǎn)增加。機(jī)械通氣中提供人工鼻防護(hù)，使用一次性密閉式吸痰管吸痰，在呼吸回路中安裝一次性細(xì)菌過濾器可有效減少痰液傳染的發(fā)生。護(hù)理人員采集痰培養(yǎng)前，應(yīng)備好隔離衣、隔離帽、手套、鞋套及高效過濾口罩。吸痰器是臨床上經(jīng)常使用到的搶救及常規(guī)操作中所需要的儀器，尤其是對(duì)于呼吸功能障礙患者需要?dú)夤懿骞芗皻夤芮虚_來維持呼吸，在吸痰的過程利用負(fù)壓所抽出的空氣中帶有患者的痰液及病毒與細(xì)菌，吸痰過程中排出的氣體無形中釋放于空氣，而病房是個(gè)相對(duì)密閉的環(huán)境，具有很強(qiáng)的感染性。

4.痰標(biāo)本采集方法

肺結(jié)核合并重癥患者常用的痰液收采集方法主要有：自然咳嗽法、霧化輔助誘導(dǎo)排痰法、經(jīng)氣道吸引法、纖維支氣管鏡抽吸法、氣管穿刺法。合格的痰標(biāo)本的采集可為疾病的診治和療效評(píng)價(jià)提供準(zhǔn)確與及時(shí)的依據(jù)。對(duì)于無力咳嗽、無痰、年老重癥結(jié)核患者，可適當(dāng)予以鹽水霧化排痰、翻身拍背、體位引流等導(dǎo)痰。

5.痰標(biāo)本采集時(shí)間

為了正確檢出病原微生物，正確地采集、運(yùn)送和處理痰標(biāo)本是診斷下呼吸道感染疾病的關(guān)鍵步驟[20]。留取痰標(biāo)本時(shí)，一般要求連續(xù)查痰3次，留痰順序依次為即時(shí)痰、夜痰和晨痰[21]。晨痰的陽(yáng)性率明顯高于夜間痰的陽(yáng)性率，而夜間痰的陽(yáng)性率相比于即時(shí)痰而言，又高于即時(shí)痰。而晨痰時(shí)間最好是清晨起床時(shí)候咳出的痰，護(hù)理人員應(yīng)指導(dǎo)患者留取痰培養(yǎng)前深吸氣，在呼氣時(shí)收腹用力咳出氣管深處的痰[22]。

6.痰標(biāo)本送檢

有學(xué)者認(rèn)為痰標(biāo)本的接種，最好在患者留痰后30 min內(nèi)接種，最長(zhǎng)不超過2 h，若標(biāo)本留取后不及時(shí)送檢或檢驗(yàn)室不及時(shí)檢驗(yàn)，可能導(dǎo)致部分細(xì)菌死亡，標(biāo)本干燥或失效，檢出率降低[23]。提示標(biāo)本采集及檢驗(yàn)人員應(yīng)標(biāo)本采集后應(yīng)盡快送到實(shí)驗(yàn)室進(jìn)行化驗(yàn)，不能及時(shí)送檢的標(biāo)本應(yīng)將標(biāo)本放置冷藏[24]。檢驗(yàn)科工作人員一旦發(fā)現(xiàn)不合格標(biāo)本或驗(yàn)收不合格的痰標(biāo)本，應(yīng)及時(shí)與臨床醫(yī)師聯(lián)系，重新留取標(biāo)本盡快予以送檢。

7.痰液的終末處理

7.1 環(huán)境處理

環(huán)境控制是通過降低空氣中具有傳染性的呼吸道氣溶膠的濃度，減少結(jié)核菌的傳播，可在房頂上加用紫外線殺菌，可有效的預(yù)75%結(jié)核傳染和54%的結(jié)核患者。采集標(biāo)本前應(yīng)對(duì)醫(yī)療器械、病床以及病房?jī)?nèi)各種實(shí)物進(jìn)行消毒處理。加強(qiáng)隔離病房的環(huán)境管理，保持病房清潔，定期開窗通風(fēng)，保證病房?jī)?nèi)通風(fēng)，改善病房通風(fēng)條件。在核查記錄本上登記每次開窗的時(shí)間，定期檢查機(jī)械通風(fēng)設(shè)施清潔和維護(hù)情況，確保空氣消毒質(zhì)量，嚴(yán)格探視和陪護(hù)制度，減少病房人員的流動(dòng)等均是預(yù)防呼吸道感染的重要手段。

7.2 痰液處置

規(guī)范痰液處置是控制傳染源的重要措施。肺結(jié)核患者的痰液具有傳染性，經(jīng)過終末處理、嚴(yán)格消毒是唯一有效的、必需的管理措施。有效、安全的痰液處置方式對(duì)于減少肺結(jié)核傳播具有重要意義。目前常用的痰杯具有一些弊端：（1）杯子內(nèi)含有氯消毒液，會(huì)對(duì)患者眼鼻造成刺激[25]；（2）蓋子和杯身分離，容易造成封閉不嚴(yán)或蓋子丟失，對(duì)空氣進(jìn)行污染[26]。為此，張紅燕等[27]對(duì)痰杯進(jìn)行了改進(jìn)，設(shè)計(jì)了一種新型的痰液處置杯，將杯身制成圓筒形，能夠直接對(duì)痰液進(jìn)行處理，在痰杯內(nèi)放置2 000 mg/L含氯制劑，在杯子中央設(shè)計(jì)了小孔用于吐痰，通過按鈕自動(dòng)控制小孔張開和閉合，處置便捷，攜帶方便，有效避免了痰液和消毒液對(duì)患者造成的不良刺激，具有一定的現(xiàn)實(shí)意義。

8.小結(jié)

肺結(jié)核患者的痰液已經(jīng)對(duì)人類健康造成了嚴(yán)重危害，是肺結(jié)核管理中的重要內(nèi)容，如何提高痰液的管理質(zhì)量一直是護(hù)理管理者持續(xù)思考的問題。重癥肺結(jié)核的痰液管理尤為重要，對(duì)于病情的診斷，動(dòng)態(tài)觀察用藥及病情的恢復(fù)起著至關(guān)重要的作用。積極正確的痰液管理可有效提高肺結(jié)核合并重癥患者的治療依從性和痰液管理積極性。臨床上可以從科室環(huán)境、手衛(wèi)生管理、醫(yī)務(wù)人員標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防、患者的口腔護(hù)理、誘導(dǎo)排痰法、以及正確采集痰標(biāo)本的工具、方法、時(shí)間、及時(shí)送檢和終末處理等重點(diǎn)環(huán)節(jié)加強(qiáng)把控肺結(jié)核合并重癥患者痰液的管理，從而有效控制傳染源，切斷傳播途徑，預(yù)防肺結(jié)核疾病的傳播。我國(guó)肺結(jié)核患者的痰液管理現(xiàn)狀不容樂觀是近年來活動(dòng)性肺結(jié)核患者數(shù)量增加的一個(gè)重要原因。通過積極的護(hù)理干預(yù)，可提高肺結(jié)核患者痰液管理的積極性與依從性，保證留取痰標(biāo)本的質(zhì)量，指導(dǎo)規(guī)范診療。