文/韋伍

血液凈化療法是腎內(nèi)科常見的一種治療方式，其能夠替代腎臟功能，將血液引至體外，經(jīng)過過濾方式將血液中代謝廢物排除，進(jìn)而達(dá)到對腎衰竭、心力衰竭等的治療目的。血液凈化中必要條件包括機(jī)械耗材、設(shè)備以及血管通路，其中血管通路的質(zhì)量將直接對患者治療效果產(chǎn)生影響。穿刺點出血是血管通路常見并發(fā)癥，穿刺點出血標(biāo)準(zhǔn)主要是在穿刺治療前或開始前，擦拭穿刺點的棉簽?zāi)軌虮谎喝拷橻1-2]。穿刺點出血可造成血栓形成、感染率上升以及體液丟失等，以此增加患者經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，影響其生存質(zhì)量。故針對穿刺點出血需采取相應(yīng)的護(hù)理措施，以減輕患者生理、心理痛苦，確保治療效果，提升患者生存質(zhì)量[3]。故本文就血液凈化患者治療中穿刺點出血的護(hù)理研究進(jìn)展做一綜述，旨在為日后臨床護(hù)理血液凈化患者治療中穿刺點出血提供有效的理論依據(jù)。

1 穿刺點出血原因

1.1 患者因素

部分患者對內(nèi)瘺重要性的認(rèn)識與自我護(hù)理知識不足，或凝血功能障礙，除此之外，部分中老年患者存在高血壓等慢性病，咳嗽、用力排便等均是引發(fā)穿刺點出血主要危險因素[4]。內(nèi)瘺血管狹窄特別是靜脈端吻合處狹窄、假性動脈瘤等，可造成近心端靜脈壓升高，靜脈血液回流受阻造成穿刺針眼處出血、滲血[5]。部分患者體位不當(dāng)也極易引發(fā)出血，若患者實施穿刺側(cè)肢體側(cè)臥，可造成血液回流阻力上升，引起穿刺點出血[6]。

1.2 治療因素

目前臨床進(jìn)行血液凈化，穿刺方式多采取繩梯法。繩梯法要求兩穿刺針眼呈現(xiàn)繩梯樣轉(zhuǎn)換，并排上移、下移，以此形成3～5個穿刺點，當(dāng)所有穿刺點使用后，再從第一個穿刺點開始穿刺。故部分血管長度較為局限，若穿刺血管長度＜5cm的患者，于后續(xù)治療時極易演變?yōu)閰^(qū)域穿刺，造成此區(qū)域血管壁變薄，引起穿刺點出血[7]。

1.3 疾病因素

若患者體內(nèi)毒素濃度超標(biāo)，對血管壁進(jìn)行刺激，可增加血管脆性，新建動靜脈內(nèi)瘺患者血管條件不成熟，如過早使用可造成靜脈動脈化不充分，血管彈性差、管壁薄等因素可增加出血風(fēng)險[8]。

2 血液凈化患者治療中穿刺點出血的護(hù)理

2.1 循證護(hù)理

循證護(hù)理是一種較為典型的護(hù)理干預(yù)措施，其在為患者提供護(hù)理服務(wù)時，可綜合患者具體情況與最優(yōu)質(zhì)、最新的科學(xué)依據(jù)，經(jīng)過不斷發(fā)現(xiàn)、解決問題，對護(hù)理服務(wù)內(nèi)容進(jìn)行優(yōu)化，進(jìn)而改善醫(yī)護(hù)人員的思維、行為，更新護(hù)理方式、內(nèi)容，提升治療依從性[9]。循證護(hù)理方式如下：（1）確定問題：確定循證問題，例如血液凈化后穿刺點發(fā)生出血常見部位、因素、預(yù)防以及護(hù)理措施。（2）文獻(xiàn)檢索，獲取循證支持：依據(jù)確定的問題、研究方式，在各大數(shù)據(jù)庫中搜索“血液凈化”“穿刺點出血”“預(yù)防護(hù)理”關(guān)鍵詞，同時篩選相關(guān)資料，評價證據(jù)真實性，確定引起穿刺點出血的主要因素。經(jīng)過檢索發(fā)現(xiàn)，引起穿刺點出血可能與醫(yī)護(hù)人員穿刺技術(shù)不成熟、抗凝劑使用過多以及治療后壓迫位置不正確等因素相關(guān)。（3）指導(dǎo)護(hù)理：①血液凈化結(jié)束后，穿刺患肢制動24h，2h內(nèi)禁止活動；拔出置管后壓迫穿刺點上方，止血6～8h，隨后用手按壓穿刺點，直至止血；②實施相應(yīng)的皮膚護(hù)理，確保穿刺皮膚清潔；血腫部位禁止反復(fù)穿刺，2h松解1次繃帶。③在確定有出血傾向的高危人群，可準(zhǔn)確評估、記錄患者管路凝血情況；交班時全面掌握患者病情變化，對穿刺點實施有效護(hù)理。在治療期間，需密切監(jiān)測患者病情，若其存在出血傾向，需及時處理[10]。④提升醫(yī)護(hù)人員穿刺水平。⑤向患者講解穿刺點出血原因，并給予針對性心理護(hù)理。徐小玲[11]研究得出，對42例血液凈化治療后穿刺點重度出血患者分別給予常規(guī)護(hù)理、循證護(hù)理，結(jié)果顯示，觀察組止血成功率100.00%高于對照組80.95%。

2.2 預(yù)見性護(hù)理

預(yù)見性護(hù)理是護(hù)理人員在實施護(hù)理前，以及實施護(hù)理過程中，預(yù)測患者可能出現(xiàn)的問題，確定護(hù)理重點，盡早采取有效的防治措施，以此最大限度減輕患者痛苦[12]。預(yù)見性護(hù)理方式：（1）血液凈化結(jié)束后在穿刺點放置無菌紗布并垂直按壓15～30min，隨后使用寬2cm的3M加壓膠布加壓固定無菌紗布。（2）實施有效措施控制患者血壓水平，對其飲食、生活習(xí)慣等進(jìn)行調(diào)節(jié)，采取積極預(yù)防呼吸道感染措施，可避免因咳嗽、用力排便等行為造成血管損傷部位撕裂出血；（3）血液凈化穿刺前，需密切檢查患者凝血功能，同時依據(jù)患者實際情況對其肝素劑量進(jìn)行調(diào)節(jié)。（4）實施穿刺應(yīng)掌握適應(yīng)癥、禁忌癥，盡快建立動靜脈內(nèi)瘺。饒幼琴、黎淑珍、石麗文[13]等人研究顯示，其對194例直接動脈穿刺建立血管通路進(jìn)行血液透析治療的患者，分別給予3M加壓固定膠布配合預(yù)見性護(hù)理，以及常規(guī)穿刺包扎固定和護(hù)理，結(jié)果顯示，觀察組護(hù)理滿意度96.91%高于對照組89.69%。

2.3 PDCA循環(huán)護(hù)理

PDCA循環(huán)護(hù)理主要是經(jīng)過計劃、實施、檢查以及處理四個過程，在分析根本原因，制定管理對策，采取質(zhì)量監(jiān)控，實施質(zhì)量改進(jìn)中發(fā)揮重要效果。PDCA循環(huán)護(hù)理方式：（1）計劃：建立PDCA循環(huán)護(hù)理小組，并實施培訓(xùn)，針對血液凈化動靜脈通路并發(fā)癥發(fā)生護(hù)理因素，尋找針對性護(hù)理對策[14]。（2）實施：①進(jìn)行全程健康宣教，以提升患者自我護(hù)理水平；②加強(qiáng)血管通路評估，嚴(yán)格掌握內(nèi)瘺的建立指征、時間，并嚴(yán)格遵照“動靜脈內(nèi)瘺的護(hù)理觀察表”的內(nèi)容進(jìn)行觀察、護(hù)理。③定期實施動靜脈內(nèi)瘺穿刺培訓(xùn)，并制定考核，改進(jìn)重點操作環(huán)節(jié)。④在光線充足、溫濕度適宜的環(huán)境下對患者實施動靜脈內(nèi)瘺穿刺。（3）檢查：定期、不定期對護(hù)理人員工作實施情況進(jìn)行檢查；評價患者自我護(hù)理與穿刺點出血情況。（4）定期梳理護(hù)理工作中的問題與不足之處，并進(jìn)行分析，修訂實施方案，以此提升護(hù)理質(zhì)量。竇素冰、李建平、黃琦[15]等人研究顯示，對不同時間段47例血液透析患者分別實施PDCA循環(huán)護(hù)理與常規(guī)護(hù)理，結(jié)果顯示，觀察組血流量（348.12±150.27）ml/min高于對照組（285.84±114.43）ml/min。

3 小結(jié)

穿刺點出血是血液凈化治療常見并發(fā)癥，對患者預(yù)后會造成嚴(yán)重影響。造成穿刺點出血的因素較多，其中包括患者、治療以及疾病等，臨床應(yīng)明確造成穿刺點出血的相關(guān)因素，并實施針對性護(hù)理干預(yù)措施，以降低穿刺點出血發(fā)生率；若穿刺點發(fā)生出血，應(yīng)立即采取相應(yīng)的止血措施，以提升治療效果，確?；颊哳A(yù)后恢復(fù)。針對血液凈化患者治療中穿刺點出血，臨床可采取循證護(hù)理、預(yù)見性護(hù)理以及PDCA循環(huán)護(hù)理等綜合護(hù)理措施，以預(yù)防、處理穿刺點出血，提升患者生活質(zhì)量。