于海軍

(東港市中醫(yī)院骨科 ， 遼寧 東港 118300 )

股骨粗隆間骨折是常發(fā)于老年人的關(guān)節(jié)囊外骨折，對(duì)于能夠耐受手術(shù)的老年患者主張手術(shù)治療，因?yàn)楸Ｊ刂委熜Ч睿袌?bào)道顯示，保守治療并發(fā)癥和死亡率分別可達(dá)到50%、35%[1]。PFNA是一種髓內(nèi)固定系統(tǒng)，在生物力學(xué)上具有髓外固定釘板系統(tǒng)無可比擬的優(yōu)勢(shì)[2]，因而目前被常常用于老年股骨粗隆間骨折的治療。本研究以人工股骨頭置換術(shù)為對(duì)照，探討了PFNA治療老年股骨粗隆間骨折的臨床效果，報(bào)告如下。

臨床資料

1 一般資料：選擇2017年6月-2018年5月90例老年股骨粗隆間骨折患者，均經(jīng)影像學(xué)檢查證實(shí)為單側(cè)閉合性股骨粗隆間骨折，排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)陳舊性骨折、病理性骨折、開放性骨折；(2)有明顯手術(shù)禁忌證；(3)傷前即存在跛行步態(tài)等髖功能障礙等。按手術(shù)方法的不同分為2組各45例，觀察組男17例，女28例，平均年齡(72.52±6.73)歲，按Evans-Jenson骨折分型：Ⅱa型26例，Ⅱb型12例，Ⅲ型7例；對(duì)照組男19例，女26例，平均年齡(73.47±5.99)歲，按Evans-Jenson骨折分型：Ⅱa型23例，Ⅱb型11例，Ⅲ型11例；2組患者一般資料比較無明顯差異(P>0.05)。

2 方法：2組患者均由同一組醫(yī)師承擔(dān)手術(shù)。觀察組接受PFNA治療，主要步驟為：先在骨科牽引床上復(fù)位骨折，然后取股骨大粗隆頂點(diǎn)上近端縱形切口，顯露股骨大粗隆尖，打開股骨骨皮質(zhì)，再將開髓導(dǎo)針插入遠(yuǎn)端骨髓腔中央，打入合適的主釘，并依次將螺旋刀片與1-2枚交鎖螺釘錘入，螺旋刀片應(yīng)位于軟骨下骨，最后擰上尾帽。對(duì)照組接受人工股骨頭置換術(shù)治療，主要步驟為：采取改良Gibson入路，依次切開，顯露髖關(guān)節(jié)與股骨粗隆間骨折處，取出股骨頭，適當(dāng)擴(kuò)髓，試模，然后將股骨頭假體置入。

3 觀察指標(biāo)：記錄2組手術(shù)時(shí)間、切口長(zhǎng)度、術(shù)中出血量、術(shù)后首次下床時(shí)間、術(shù)后7天疼痛評(píng)分、住院時(shí)間。術(shù)后4周、12周、24周按髖關(guān)節(jié)功能Harris評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)對(duì)患者進(jìn)行評(píng)估，得分越高越好。

5 結(jié)果

5.1 2組手術(shù)情況比較：觀察組手術(shù)時(shí)間為(57.22±5.08)分鐘，切口長(zhǎng)度為(5.27±0.89)cm，術(shù)中出血量為(67.93±10.74)ml，術(shù)后首次下床時(shí)間為(71.27±3.52)小時(shí)，術(shù)后7天疼痛評(píng)分為(3.82±0.83)分，住院時(shí)間為(11.52±2.18)天。對(duì)照組手術(shù)時(shí)間為(60.48±7.12)分鐘，切口長(zhǎng)度為(10.92±0.72)cm，術(shù)中出血量為(179.32±24.36)ml，術(shù)后首次下床時(shí)間為(40.84±5.17)小時(shí)，術(shù)后7天疼痛評(píng)分為(2.17±0.69)分，住院時(shí)間為(11.82±2.03)天。觀察組在切口長(zhǎng)度、術(shù)中出血量上明顯優(yōu)于對(duì)照組(P<0.05)，而在術(shù)后首次下床時(shí)間、術(shù)后7天疼痛評(píng)分上明顯次于對(duì)照組(P<0.05)，2組的手術(shù)時(shí)間和住院時(shí)間無明顯差異(P>0.05)。

5.2 2組術(shù)后髖關(guān)節(jié)功能Harris評(píng)分比較：觀察組術(shù)后4周的Harris評(píng)分為(51.88±6.50)分，12周的Harris評(píng)分為(63.84±6.83)分，24周的Harris評(píng)分為(79.52±7.58)分。對(duì)照組術(shù)后4周的Harris評(píng)分為(69.08±8.31)分，12周的Harris評(píng)分為(77.26±7.93)分，24周的Harris評(píng)分為(82.91±8.14)分。觀察組術(shù)后4周、12周的Harris評(píng)分明顯低于對(duì)照組(P<0.05)，術(shù)后24周的Harris評(píng)分與對(duì)照組無明顯差異(P>0.05)。

討 論

老年患者由于生理機(jī)能減退，基礎(chǔ)疾病多，手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)大，所以在制定手術(shù)方案上需要更加審慎。對(duì)于老年股骨粗隆間骨折，外科手術(shù)可更加精準(zhǔn)地矯正患側(cè)髖關(guān)節(jié)的生物力學(xué)結(jié)構(gòu)，縮短臥床時(shí)間，減少褥瘡、墜積性肺炎等多種并發(fā)癥，可以說外科手術(shù)較保守治療具有更多的獲益。而保證內(nèi)固定穩(wěn)固以及早期功能鍛煉是手術(shù)的兩個(gè)關(guān)鍵之處[3]。PFNA是在PFN的基礎(chǔ)上發(fā)展而來的新型內(nèi)固定裝置。PFN可引起Z效應(yīng)、股骨頭壞死、髖內(nèi)翻等并發(fā)癥[4]，而PFNA則在很大程度上改進(jìn)了PFN的一些缺陷，置入螺旋刀片前無需擴(kuò)髓，且刀片的錨合力更強(qiáng)，抗旋轉(zhuǎn)性能更強(qiáng)，還不會(huì)出現(xiàn)Z效應(yīng)，適用于各種類型的股骨粗隆間骨折。不過PFNA也存在一定的缺陷，如術(shù)后螺旋刀片松動(dòng)、股骨壞死等，對(duì)于伴隨脆性骨質(zhì)的不穩(wěn)定股骨粗隆間骨折的失敗率可達(dá)到4%-16.5%[5]。過去內(nèi)固定手術(shù)失敗后，常用人工股骨頭置換術(shù)作為補(bǔ)救措施，但現(xiàn)在隨著人們生活水平的提高，人工股骨頭置換術(shù)也成為了老年粗隆間骨折患者的直接選擇，具有術(shù)后下地早、便于早期功能鍛煉、髖關(guān)節(jié)穩(wěn)定性好、髖關(guān)節(jié)功能恢復(fù)快等諸多優(yōu)點(diǎn)，不過缺點(diǎn)是創(chuàng)傷大，并發(fā)癥較多[6]。本研究結(jié)果顯示，與對(duì)照組相比，觀察組切口長(zhǎng)度減小，術(shù)中出血量減少，但是術(shù)后首次下床時(shí)間延長(zhǎng)，術(shù)后7天疼痛評(píng)分增加，術(shù)后4周、12周的Harris評(píng)分要低于對(duì)照組，說明PFNA術(shù)后髖關(guān)節(jié)功能恢復(fù)要滯后于人工股骨頭置換術(shù)。

綜上，PFNA治療老年股骨粗隆間骨折具有明顯的微創(chuàng)優(yōu)勢(shì)，但術(shù)后髖關(guān)節(jié)功能恢復(fù)進(jìn)程較緩慢。