段麗屏

（大理白族自治州人民醫(yī)院感染管理部，云南大理 671000）

近年來(lái)，細(xì)菌耐藥性在我國(guó)受到了眾多學(xué)者的關(guān)注。細(xì)菌耐藥是指細(xì)菌與藥物多次接觸，導(dǎo)致其對(duì)藥物敏感性降低的現(xiàn)象，此時(shí)給藥不合理可能會(huì)造成無(wú)效現(xiàn)象〔1〕。近年來(lái)臨床細(xì)菌耐藥檢出率越來(lái)越高。一般而言，單一耐藥給予聯(lián)合抗生素即可康復(fù)，而對(duì)于多重耐藥菌（multidrug- resistant organism，MDRO）則不同，此時(shí)需明確患者對(duì)哪種藥物敏感，給予針對(duì)性治療才能達(dá)到治療效果，處理不及時(shí)會(huì)延誤治療，也會(huì)造成病菌擴(kuò)散，進(jìn)而給患者的治療和護(hù)理帶來(lái)一定難度〔2〕。因此，當(dāng)前如何有效預(yù)防和控制MDRO傳播是研究的要點(diǎn)。本研究收集了大理白族自治州人民醫(yī)院（以下簡(jiǎn)稱(chēng)“我院”）綜合內(nèi)科住院MDRO肺部感染患者的臨床資料，總結(jié)分析其臨床誘因和護(hù)理對(duì)策，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料2010年1月至2017年6月我院綜合內(nèi)科共有1 178例肺部感染患者，經(jīng)檢測(cè)發(fā)現(xiàn)有MDRO 感染患者82例，MDRO感染發(fā)生率為6.96%，其中，男性42例，女性40例；年齡32~81歲，平均年齡（59.5±8.2）歲；住院時(shí)間12~40 d，平均住院時(shí)間（20.1±6.5） d；患者感染的疾病分別為：?jiǎn)渭冃苑尾扛腥?1例，慢性阻塞性肺疾病7例，菌血癥6例，支氣管擴(kuò)張4例和吸入性肺炎14例。

1.2 調(diào)查方法本次研究采用回顧性分析調(diào)查法，具體為總結(jié)患者病歷，針對(duì)其感染的誘因、治療結(jié)果、護(hù)理結(jié)果、耐藥細(xì)菌分布等進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。

1.3 診斷標(biāo)準(zhǔn)所有患者均經(jīng)詳細(xì)診斷明確，診斷標(biāo)準(zhǔn)為：根據(jù)檢測(cè)標(biāo)本培養(yǎng)結(jié)果，對(duì)3種及以上抗生素耐藥。

1.4 標(biāo)本檢測(cè)按照美國(guó)衛(wèi)生協(xié)會(huì)頒布的相關(guān)檢測(cè)標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行〔3〕，檢測(cè)由專(zhuān)業(yè)臨床檢驗(yàn)醫(yī)師完成，實(shí)驗(yàn)操作在無(wú)菌條件下進(jìn)行，具體為：①將患者痰液接種于麥康凱培養(yǎng)基、普通血平板和巧克力平板中；②將上述培養(yǎng)基置于培養(yǎng)箱中，37 ℃孵育18~24 h；③對(duì)于有細(xì)菌生長(zhǎng)的培養(yǎng)基進(jìn)行細(xì)菌分離純化、鑒定和藥敏試驗(yàn)。

2 結(jié)果

2.1 細(xì)菌培養(yǎng)結(jié)果82例患者中，銅綠假單胞菌31例（37.80%），肺炎克雷伯菌22例（26.83%），鮑曼不動(dòng)桿菌17例（20.73%），金黃色葡萄球菌9例（10.98%），大腸埃希菌3例（3.66%）。

2.2 轉(zhuǎn)歸結(jié)果患者一經(jīng)確診MDRO感染，按照規(guī)定嚴(yán)格管理MDRO感染患者及帶菌者，同時(shí)采取積極有效的治療。最終82例患者中，65例治愈出院，治愈率為79.27%。

3 討論

當(dāng)前MDRO肺部感染已成為我國(guó)醫(yī)院感染的重要原因，而MDRO種類(lèi)較多，常見(jiàn)的病原菌以革蘭氏陰性菌為主，如大腸埃希菌、鮑曼不動(dòng)桿菌和銅綠假單胞菌等均有研究報(bào)道〔4〕。此外革蘭氏陽(yáng)性菌如金黃色葡萄球菌和腸球菌也有文獻(xiàn)報(bào)道〔5〕。結(jié)合本次臨床資料發(fā)現(xiàn)，我院綜合內(nèi)科MDRO肺部感染有49例為老年患者，發(fā)生率為59.76%，這與老年患者基礎(chǔ)疾病多、免疫力低下有關(guān)。此外，我院檢測(cè)發(fā)現(xiàn)MDRO肺部感染患者在所有肺部感染患者中發(fā)生率為6.96%，發(fā)生率略高于文獻(xiàn)報(bào)道〔6〕，這可能與本地區(qū)使用抗生素頻率較高有關(guān)。

3.1 MDRO肺部感染的危險(xiǎn)因素

3.1.1 年齡、基礎(chǔ)疾病 我院老年患者M(jìn)DRO肺部感染發(fā)生率較高，這與多數(shù)老年患者有慢性疾病有關(guān)，老年人長(zhǎng)期病菌浸潤(rùn)會(huì)引發(fā)肺部感染和耐藥菌產(chǎn)生，此外我院部分住院患者為惡性腫瘤和糖尿病史長(zhǎng)的患者，這類(lèi)老年患者更易受到病菌的侵襲。

3.1.2 廣譜抗菌藥物、免疫抑制劑應(yīng)用 長(zhǎng)時(shí)間使用抗菌藥物是患者發(fā)生MDRO肺部感染的重要因素〔7〕。本次統(tǒng)計(jì)臨床資料時(shí)發(fā)現(xiàn)，所有患者中有58例患者為縣級(jí)人員，占70.73%，這部分患者一旦患有感冒、腸胃炎等就服用抗生素，造成了MDRO肺部感染發(fā)生率的提高。此外，住院患者病情較重，多數(shù)使用抗生素治療，破壞了患者口咽部正常菌群，促使革蘭氏陰性菌寄生，最終造成了耐藥菌株出現(xiàn)〔8〕。

3.1.3 侵襲性治療措施 醫(yī)院交叉感染也是MDRO肺部感染出現(xiàn)的重要原因之一。手術(shù)操作包括機(jī)械通氣、留置胃管、導(dǎo)尿管、中心靜脈置管等均可以造成MDRO肺部感染發(fā)生率增加。此外器械污染也是發(fā)生MDRO肺部感染的重要因素〔9〕。82例患者中，有45例患者均經(jīng)相應(yīng)的手術(shù)治療，發(fā)生率為54.88%，這提示，侵入治療是MDRO感染發(fā)生的重要因素。此外還有6例患者術(shù)后采用了留置胃管提供營(yíng)養(yǎng)、藥物，這也造成感染的發(fā)生，結(jié)合文獻(xiàn)〔10〕，我們認(rèn)為發(fā)生感染的這6例可能是因?yàn)榱糁梦腹軠p弱食管下端括約肌功能，造成患者將胃內(nèi)的細(xì)菌帶至咽部，再由咽部進(jìn)入下呼吸道最終感染肺部。

3.1.4 痰培養(yǎng)細(xì)菌呈陽(yáng)性前住院天數(shù) 痰培養(yǎng)細(xì)菌呈陽(yáng)性前的住院天數(shù)也是MDRO肺部感染的危險(xiǎn)因素。本研究中所有患者均為住院患者，長(zhǎng)期暴露在病原菌集中的環(huán)境中，而醫(yī)院是各種病原菌較為密集的地方，因此感染風(fēng)險(xiǎn)也會(huì)增加。

3.1.5 吸煙史 吸煙引起感染一直是一個(gè)不可忽視的因素，機(jī)理為煙損傷氣道上皮細(xì)胞和纖毛運(yùn)動(dòng)，進(jìn)而導(dǎo)致纖毛運(yùn)動(dòng)清除功能下降，最終造成患者肺部防御機(jī)能減弱，促進(jìn)細(xì)菌滋生。

3. 2 護(hù)理對(duì)策

3.2.1 加強(qiáng)醫(yī)護(hù)人員培訓(xùn)及管理，提高防護(hù)意識(shí) 醫(yī)護(hù)人員對(duì)MDRO肺部感染的正確認(rèn)識(shí)是降低MDRO肺部感染發(fā)生率的關(guān)鍵，本研究發(fā)現(xiàn)，僅有51.60%醫(yī)護(hù)人員了解MDRO肺部感染相關(guān)知識(shí)。這提示，醫(yī)護(hù)人員對(duì)MDRO肺部感染的認(rèn)識(shí)不足。作為地區(qū)醫(yī)院應(yīng)定期在院內(nèi)行相關(guān)MDRO肺部感染宣傳，以提高醫(yī)護(hù)人員對(duì)MDRO肺部感染認(rèn)識(shí)，將MDRO肺部感染發(fā)生率降到最低。

3.2.2 嚴(yán)格實(shí)施隔離措施，有效控制感染 一般而言，對(duì)已經(jīng)發(fā)生MDRO肺部感染的患者和已經(jīng)進(jìn)行諸如行氣管切管、機(jī)械通氣的患者，應(yīng)采取單間隔離治療和護(hù)理。但在實(shí)際過(guò)程中，我院住院患者較多，沒(méi)有條件設(shè)置獨(dú)立病房，為此我院采用床頭懸掛隔離標(biāo)識(shí)的舉措。同時(shí)應(yīng)避免MDRO肺部感染患者與已經(jīng)進(jìn)行有開(kāi)放性傷口患者安置在同一房間。此外我院對(duì)本類(lèi)患者直接接觸的體溫計(jì)、聽(tīng)診器、血壓計(jì)、輸液架等進(jìn)行獨(dú)自使用，同時(shí)進(jìn)行消毒處理。此外對(duì)于產(chǎn)生的醫(yī)療廢物/液使用雙層黃色垃圾袋單獨(dú)收集，我院近幾年來(lái)嚴(yán)格按照上述原則處理，MDRO感染發(fā)生率從2010年的4.3%降低到2020年的2.5%。

3.2.3 加強(qiáng)醫(yī)護(hù)人員的手衛(wèi)生 加強(qiáng)接觸MDRO肺部感染患者醫(yī)護(hù)人員手衛(wèi)生的處理。醫(yī)護(hù)人員在醫(yī)院走動(dòng)較多，和患者接觸也較多，要求醫(yī)護(hù)人員手衛(wèi)生處理是最直接、有效的防護(hù)措施。為保證消毒徹底，在患者床尾放置快速手消毒劑，醫(yī)護(hù)人員在接觸患者前后洗手或使用快速手消毒劑消毒。

3.2.4 加強(qiáng)侵入性操作管理 要求護(hù)理人員嚴(yán)格遵守各項(xiàng)無(wú)菌操作，以減少感染危險(xiǎn)。此外要求醫(yī)護(hù)人員和患者加強(qiáng)口腔護(hù)理，同時(shí)選擇合適的漱口液，以防止細(xì)菌在咽部聚集。

3.2.5 確保抗菌藥物的效果 抗菌藥物的使用一直是備受關(guān)注的問(wèn)題，要求對(duì)患者進(jìn)行藥敏試驗(yàn)后，根據(jù)試驗(yàn)結(jié)果選擇合適的抗生素，同時(shí)抗生素的使用要嚴(yán)格按照說(shuō)明書(shū)進(jìn)行。

綜上所述，引起患者M(jìn)DRO肺部感染的因素較多，包括年齡、機(jī)械通氣時(shí)間、抗生素長(zhǎng)期使用、住院后感染等均可造成MDRO肺部感染發(fā)生，醫(yī)護(hù)人員應(yīng)做好自身和患者的響應(yīng)護(hù)理，同時(shí)對(duì)患者做好宣傳教育，根據(jù)患者情況選擇合適的治療方案。