曾蜀雄 許傳亮

膀胱癌是泌尿系常見惡性腫瘤。高危非肌層浸潤性膀胱癌(non-muscle invasive bladder cancer, NMIBC)即為具備下述條件之一的NMIBC：高級別腫瘤、T1期、伴隨原位癌(carcinoma in situ, CIS)，或同時滿足多發(fā)、復(fù)發(fā)、直徑>3 cm的低級別NMIBC。高危NMIBC經(jīng)尿道膀胱腫瘤電切術(shù)后首選卡介苗(bacillus calmette-guerin, BCG)行膀胱灌注，其能夠有效降低膀胱癌的復(fù)發(fā)、進(jìn)展和死亡率。盡管如此，仍有約30%的患者行BCG治療后腫瘤復(fù)發(fā)，約10%的患者發(fā)生腫瘤進(jìn)展。BCG治療失敗的膀胱癌首選治療是膀胱癌根治性切除術(shù)，但是該手術(shù)方法創(chuàng)傷大、術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率高。對于BCG治療失敗的高危NMIBC患者如何保膀胱治療是臨床探索的熱點，本文就該熱點問題進(jìn)行了討論分析。

一、免疫治療

腫瘤細(xì)胞逃避免疫系統(tǒng)的機制之一是淋巴細(xì)胞膜上程序性死亡受體1(PD-1)與腫瘤細(xì)胞程序性死亡配體1(PD-L1)之間的相互作用，造成免疫系統(tǒng)對腫瘤細(xì)胞生長抑制作用受到破壞，從而導(dǎo)致腫瘤細(xì)胞異常增殖。免疫治療即通過抑制PD-1與PD-L1的相互作用，從而加強免疫系統(tǒng)對腫瘤細(xì)胞的殺傷、抑制作用。近年來，免疫治療在腫瘤治療中取得了巨大進(jìn)展。目前，PD-1抑制劑包括帕博利珠單抗(pembrolizumab)、納武利尤單抗(nivolumab)以及國產(chǎn)的替雷利珠單抗；PD-L1抑制劑包括阿替利珠單抗(atezolizumab)、度伐單抗(durvalumab)、阿維單抗(avelumab)等。膀胱癌、肺癌和黑色素瘤等是異質(zhì)性顯著、突變負(fù)荷明顯的腫瘤，也是最具免疫原性的腫瘤，免疫治療對其有較理想的效果。以順鉑為基礎(chǔ)的聯(lián)合化療作為轉(zhuǎn)移性膀胱癌一線治療方案，延用近40年而生存率無明顯提升，免疫治療則是近年來轉(zhuǎn)移性膀胱癌治療最重要的突破，已被美國FDA批準(zhǔn)用于治療轉(zhuǎn)移性膀胱癌。近年來的研究開始探索將免疫治療應(yīng)用于BCG治療失敗的NMIBC患者。目前有兩項研究報告了初步數(shù)據(jù)，一項是pembrolizumab(KEYNOTE-057)，另一項是atezolizumab(SWOG S1605)，兩項研究最新的數(shù)據(jù)已在2020年美國臨床腫瘤學(xué)年會(ASCO)上公布。

KEYNOTE-057是一項單臂、多中心Ⅱ期臨床研究，納入患者為BCG治療失敗的CIS患者，治療方案為每3周靜脈注射pembrolizumab 200 mg，持續(xù)2年。該研究共納入96例患者，3個月的完全緩解率為41%，中位無復(fù)發(fā)生存時間為16.2個月。其中有12.7%的患者出現(xiàn)3～4級不良反應(yīng)，8.8%的患者因毒副作用停止用藥[5]?；谠摮醪窖芯拷Y(jié)果，2020年美國FDA批準(zhǔn)pembrolizumab成為除膀胱癌根治術(shù)之外的BCG治療失敗的高危NMIBC患者的新治療方法。

SWOG S1605是另一項單臂、多中心Ⅰ期臨床研究，納入患者為BCG治療失敗的高危NMIBC患者，治療方案為每3周靜脈注射atezolizumab 1 200 mg，持續(xù)1年。該研究共納入伴CIS高危NMIBC的73例患者，3個月的完全緩解率為41%，與KEYNOTE-057結(jié)果相似。26%的患者在6個月時達(dá)到完全緩解，12.3%的患者出現(xiàn)3～5級不良反應(yīng)[6]。

除上述兩項研究外，目前尚有大量對高危NMIBC患者行免疫治療的臨床研究正在進(jìn)行中，例如KEYNOTE-676、CheckMate 7G8(NCT04149574)等。隨著相關(guān)臨床研究結(jié)果的不斷公布，免疫治療將成為BCG治療失敗的高危NMIBC患者保膀胱綜合治療的重要環(huán)節(jié)。

二、膀胱灌注治療

膀胱灌注治療是NMIBC電切術(shù)后重要的輔助治療，對預(yù)防腫瘤復(fù)發(fā)、進(jìn)展有重要意義。對于中、高危NMIBC患者，BCG仍然是膀胱灌注治療的首選方案。在BCG治療失敗后保膀胱的治療方案中，膀胱灌注仍扮演重要角色，“老藥新用”也是當(dāng)前臨床探索的方向之一。戊柔比星(valrubicin)、紫杉烷類、藥物聯(lián)合膀胱灌注等方案在國內(nèi)尚缺乏臨床研究數(shù)據(jù)，吉西他濱是目前國內(nèi)無法行BCG灌注、BCG灌注不耐受或BCG治療失敗后替代膀胱灌注的重要藥物。

valrubicin是經(jīng)美國FDA批準(zhǔn)的用于BCG治療失敗的CIS患者的膀胱灌注化療藥物。2000年，Steinberg等[8]報道了經(jīng)valrubicin治療的90例BCG治療失敗后的CIS患者，其中21%的患者達(dá)到完全緩解。2013年Dinney等[9]報道了一項Ⅲ期臨床研究，其中90例BCG治療失敗的CIS患者接受了valrubicin 800 mg膀胱灌注，治療6～9周，完全緩解率為18%。但美國FDA同時提醒該藥物治療效果僅對約20%的患者有效，可能耽誤需要行膀胱癌根治術(shù)患者的治療時機。目前，國內(nèi)尚缺乏使用valrubicin行膀胱灌注的相關(guān)資料。

吉西他濱是一種廣譜抗腫瘤化療藥物，具有抑制DNA合成的作用。Dalbagni等[10]于2002年通過Ⅰ期臨床研究探索吉西他濱用于治療BCG治療失敗的CIS患者，灌注方案為2 000 mg吉西他濱溶解于100 ml生理鹽水中，灌注維持1 h，行12次灌注(每周2次連續(xù)3周，間隔1周后再次每周2次連續(xù)3周)。治療后有39%的患者達(dá)到完全緩解，1年完全緩解率為10%。在SWOG S0353 Ⅱ期臨床研究中，共納入47例BCG治療失敗的高危NMIBC患者，接受2 000 mg吉西他濱膀胱灌注，誘導(dǎo)期為每周1次，為期6周，維持期每月1次，為期10個月。3個月時完全緩解率為47%，隨訪1、2年后無復(fù)發(fā)生存率分別為27%和21%[11]。目前國內(nèi)中、高危NMIBC行BCG灌注治療尚未廣泛普及，吉西他濱是一種可選擇的替代方案。

紫杉烷類(多西他賽、紫杉醇)的作用是抑制細(xì)胞內(nèi)微管的解聚，導(dǎo)致細(xì)胞周期停滯以致細(xì)胞死亡。McKiernan等[12]報道了一項Ⅰ期臨床研究，共納入18例BCG治療失敗的患者行多西他賽膀胱灌注，灌注方案為75 mg多西他賽溶解于100 ml生理鹽水，每周1次共6周。治療周期結(jié)束后，有56%的患者達(dá)到完全緩解，并且對該藥耐受性好，不良反應(yīng)少，無全身毒副作用。在樣本量擴(kuò)大到54例后，接受75 mg多西他賽誘導(dǎo)和維持治療1年的1年和3年疾病無復(fù)發(fā)生存率分別為40%和25%[13]。Robins等[14]報道利用白蛋白結(jié)合性紫杉醇治療BCG治療失敗的高危NMIBC患者，灌注方案為500 mg紫杉醇溶解于100 ml生理鹽水，誘導(dǎo)期每周1次共6周，維持期每月1次共6個月。治療周期結(jié)束后，有36%的患者達(dá)到完全緩解，中位隨訪41個月后，有18%的患者仍為無復(fù)發(fā)生存。目前國內(nèi)尚缺乏使用紫杉烷類化療藥物行膀胱灌注的相關(guān)報道。

藥物聯(lián)合膀胱灌注。研究發(fā)現(xiàn)BCG治療失敗后行膀胱藥物聯(lián)合灌注方案有效且耐受性良好。Steinberg等[15]報道行吉西他濱與多西他賽序貫治療BCG治療失敗的高危NMIBC患者45例，灌注方案為吉西他濱(1 000 mg溶解于生理鹽水50 ml)灌注約90 min，排尿后立即灌注多西他賽(37.5 mg溶解于生理鹽水50 ml)約120 min，每周1次共6周。該方案1年、2年無復(fù)發(fā)生存率分別為54%和32%。Brooks等在2020年美國泌尿外科年會(AUA)回顧分析了吉西他濱與多西他賽序貫方案治療276例BCG治療失敗NMIBC患者的數(shù)據(jù)，中位隨訪22.9個月，1年無復(fù)發(fā)生存率為60%，2年無復(fù)發(fā)生存率為46%，僅3%的患者因出現(xiàn)不良反應(yīng)退出治療。DeCastro等[16]探索了吉西他濱、順鉑、卡巴他賽3種藥物聯(lián)合序貫行膀胱灌注的治療方案，該方案納入18例BCG治療失敗的NMIBC患者，1年、2年無復(fù)發(fā)生存率分別為83%和64%，其耐受性良好，無3級以上不良反應(yīng)。

三、新型膀胱灌注治療藥物

新型膀胱灌注藥物有別于傳統(tǒng)化療藥物，是利用腫瘤細(xì)胞的特性或靶點，多學(xué)科交融設(shè)計、生產(chǎn)的新型藥物，包括免疫毒素、病毒或質(zhì)粒為載體的基因治療、溶瘤病毒等，初步臨床研究提示其有良好的應(yīng)用前景，為BCG治療失敗的高危NMIBC患者帶來了新希望。

Oportuzumab monatox是一種新型靶向免疫毒素，用于治療BCG治療失敗的高危NMIBC。該免疫毒素利用膀胱癌細(xì)胞過度表達(dá)的上皮細(xì)胞黏附分子(EpCAM)抗原為靶點，構(gòu)建重組人源化抗EpCAM抗體scFv與假單胞菌外毒素A偶聯(lián)復(fù)合物，藥物靶向結(jié)合癌細(xì)胞表達(dá)的EpCAM就會被內(nèi)化至細(xì)胞質(zhì)中，誘導(dǎo)細(xì)胞凋亡[17]。該Ⅲ期臨床研究初步結(jié)果在2020年EAU報道，12個月完全緩解率為17%，安全耐受性較好，有4%的患者發(fā)生3～5級毒副作用，目前處于美國FDA快速審查過程中。

Nadofaragene firadenovec是一種基于腺病毒載體的基因療法，該療法利用腺病毒將表達(dá)干擾素α-2b基因運送至膀胱壁細(xì)胞，腺病毒進(jìn)入膀胱壁細(xì)胞后，釋放出活性基因，經(jīng)轉(zhuǎn)錄和翻譯后在膀胱壁細(xì)胞分泌大量的干擾素α-2b蛋白，從而增強人體對腫瘤細(xì)胞的天然防御能力。該藥物治療BCG治療失敗的高危NMIBC的Ⅲ期臨床研究提示其3個月、12個月完全緩解率分別為53.4%與24.3%，藥物安全性和耐受性良好，僅1.9%的患者因出現(xiàn)不良反應(yīng)停藥。目前該藥物正處于美國FDA快速審查過程中[18]。

Oncofid-P-B是一種紫杉醇與透明質(zhì)酸復(fù)合劑，用于治療BCG治療失的高危NMIBC。該復(fù)合劑利用透明質(zhì)酸與腫瘤細(xì)胞膜表面CD44結(jié)合，被腫瘤細(xì)胞內(nèi)吞后紫杉醇釋放至細(xì)胞質(zhì)中，破壞微管抑制細(xì)胞分裂。該復(fù)合劑Ⅰ期臨床研究結(jié)果在2020年EAU年會發(fā)布，3個月、 12個月完全緩解率分別為75%和45%。

CG0070溶瘤病毒是一種基因編輯的腺病毒，包含腫瘤特異性啟動子和粒細(xì)胞刺激因子(granulocyte-macrophage colony stimulating factor, GM-CSF)，CG0070溶瘤病毒進(jìn)入腫瘤細(xì)胞后復(fù)制擴(kuò)增導(dǎo)致腫瘤細(xì)胞裂解死亡，并且破裂的腫瘤細(xì)胞釋放腫瘤抗原及GM-CSF，從而刺激人體自身免疫細(xì)胞抗腫瘤免疫反應(yīng)。Packiam等[19]報道該藥物治療BCG治療失敗的高危NMIBC患者的Ⅱ期臨床研究提示，其6個月完全緩解率為47%，在2018年AUA年會更新數(shù)據(jù)為12個月完全緩解率為30%，其中合并CIS患者完全緩解率為27%，該藥物的不良反應(yīng)耐受性尚可，3級不良反應(yīng)為4.5%，無4級以上不良反應(yīng)。

BC-819是一種基因療法，將攜帶H19長鏈非編碼RNA啟動子和白喉毒素A鏈基因的DNA質(zhì)粒倒入細(xì)胞內(nèi)。當(dāng)攜帶H19啟動子質(zhì)粒進(jìn)入健康細(xì)胞后，由于缺乏相應(yīng)的轉(zhuǎn)錄因子，不能被激活并被細(xì)胞逐步清除。而BC-819可在腫瘤細(xì)胞內(nèi)特異性表達(dá)白喉毒素，并裂解腫瘤細(xì)胞。Gofrit等[20]報道該藥物Ⅱ期臨床研究結(jié)果提示BC-819治療后1年、2年無復(fù)發(fā)生存率分別為46%和33%。

除上述提及新型藥物外，尚有重組BCG(VPM1002BC)[21]、IL-15激動劑(ALT-803)[22]、腫瘤疫苗(PANVAC)[23]、FGFR3抑制劑Erdafitinib(NCT04172675)等用于BCG治療失敗的NMIBC患者，這些新型藥物還處于臨床研究階段，其研究結(jié)果還需進(jìn)一步等待[24]。

四、設(shè)備輔助膀胱灌注治療

設(shè)備輔助膀胱灌注治療包括膀胱熱灌注化療、電化學(xué)灌注療法(electromotive drug administration, EMDA)、光動力治療(photodynamic therapy, PDT)，可作為輔助手段最大程度發(fā)揮化療藥物殺傷腫瘤細(xì)胞作用，降低膀胱癌復(fù)發(fā)率和進(jìn)展率。國內(nèi)膀胱灌注仍以傳統(tǒng)灌注為主，設(shè)備輔助膀胱灌注治療在國內(nèi)開展并不普及，膀胱熱灌注化療已有一些國內(nèi)泌尿外科中心積累了初步臨床應(yīng)用經(jīng)驗，而PDT、EMDA等方法鮮有開展。

膀胱熱灌注療法較傳統(tǒng)膀胱灌注存在一定理論上優(yōu)勢，如熱效應(yīng)對腫瘤細(xì)胞有一定殺傷，并通過改變藥代動力學(xué)、提升烷基化率、增加藥物吸收和滲透等與化療藥物起到協(xié)同作用，因而提升抗膀胱腫瘤療效。目前已報道商品化的膀胱熱灌注輔助設(shè)備如Synergo?SB-TS101系統(tǒng)、Unithermia?系統(tǒng)、COMBAT BRS?系統(tǒng)，上述設(shè)備通過膀胱內(nèi)探頭產(chǎn)生微波加熱膀胱壁至41～44 ℃，并利用傳感器監(jiān)測控制膀胱內(nèi)溫度。Tan等在2020年EAU年會上報告了多中心對135例BCG治療失敗的NMIBC患者行絲裂霉素?zé)峁嘧⒅委煹男Ч?HIVEC-E)，灌注維持43 ℃至少60 min，經(jīng)熱灌注化療患者2年無復(fù)發(fā)生存率為53.9%，無進(jìn)展生存率為92.1%。

EMDA輔助絲裂霉素灌注設(shè)備通過產(chǎn)生電流誘導(dǎo)離子化藥物向組織定向加速移動，可通過電流電穿孔效應(yīng)提高絲裂霉素對膀胱壁滲透，從而增強局部治療效果[25]。Racioppi等[25]報道EMDA-絲裂霉素治療BCG治療失敗的NMIBC患者26例，經(jīng)3年隨訪，其中有61.5%的患者治療有效得以保留膀胱。該研究提示EMDA-絲裂霉素治療對于乳頭狀NMIBC(Ta或T1)較CIS更有效，其Ta、T1、純CIS、Ta/T1伴CIS無腫瘤生存率分別為75%、71.4%、50%、25%。

PDT是利用特定波長的光譜激活預(yù)先注射入患者體內(nèi)的光敏劑，進(jìn)而產(chǎn)生活性氧誘導(dǎo)腫瘤細(xì)胞的壞死和凋亡。Lee等[26]報道采用PDT治療BCG失敗或不耐受BCG灌注且拒絕膀胱癌根治術(shù)的NMIBC患者34例，中位隨訪28個月，其第12、24、30個月無復(fù)發(fā)生存率分別為90.9%、64.4%、60.1%，且無明顯不良反應(yīng)。2020年EAU年會上報告了一種新型光敏劑TLD1433，該光敏劑可被腫瘤細(xì)胞吞噬而正常細(xì)胞不吸收，目前該藥物正處于Ⅱ期臨床研究招募中(NCT03945162)。

近年來，針對BCG治療失敗的高危NMIBC有大量替代膀胱癌根治術(shù)的保膀胱治療新方案，但多數(shù)研究仍處于Ⅰ期或Ⅱ期臨床研究階段，研究樣本量較小且納入患者標(biāo)準(zhǔn)存在一定差異，因此這些新方案的治療效果還有待進(jìn)一步通過大樣本量、隨機對照臨床試驗明確。目前，2020年EAU指南仍推薦BCG治療失敗的高危NMIBC患者行膀胱癌根治術(shù)，不接受或不適合行根治性膀胱切除術(shù)的患者提倡在臨床試驗前提下開展保膀胱治療，包括免疫治療、膀胱灌注化療、基因治療、膀胱熱灌注化療、EMDA等。BCG治療失敗的高危NMIBC患者不僅需要探索新的保膀胱治療方案，對于BCG耐藥分子機制研究、BCG治療敏感性預(yù)測分子標(biāo)志物探索、臨床預(yù)后評價模型的建立等都有助于實現(xiàn)高危NMIBC患者的個體化治療，從而提高患者保膀胱率及生存質(zhì)量，延長生存時間。