亓發(fā)芝，顧建英

（復(fù)旦大學(xué)附屬中山醫(yī)院整形美容外科，上海，200032）

醫(yī)療美容在我國經(jīng)過四十余年的迅猛發(fā)展，已經(jīng)普遍被廣大人民接受，深入到每個人的生活——或是周圍的親朋好友做過重瞼手術(shù)，或是自己的姐妹親屬整過眼袋。我國醫(yī)療美容外科的發(fā)展，基本上順應(yīng)了國際美容外科發(fā)展的變遷。美國著名的整形外科專家Converse編寫的《Reconstructive Plastic Surgery，1964 and 1977》,到了McCarthy版本（1990）和Mathes版本（2006）改為《Plastic Surgery》,去掉了“Reconstructive”一詞，以反映美容外科的迅猛發(fā)展[1]。50年前在美國美容外科也只是小部分，現(xiàn)在已經(jīng)成為整形外科的重要部分，各大學(xué)醫(yī)院也積極開展美容外科。日本東京大學(xué)醫(yī)學(xué)部附屬病院整形外科由原來的“形成外科”改為“形成外科·美容外科”[2]。日本北里大學(xué)1973年成立形成外科，2006年科室名稱由“形成外科學(xué)”改為“形成外科·美容外科學(xué)”[3]。復(fù)旦大學(xué)附屬中山醫(yī)院整形外科2019年5月21日正式改名為整形美容外科，英文名稱由“Department of Plastic and Reconstructive Surgery”改為“Department of Plastic Surgery”。誰也不能否認，美容外科與重建外科都是整形外科最重要的組成部分。

值得注意的是，美容外科發(fā)展到今天存在很多問題，面臨著監(jiān)管力度強，經(jīng)營壓力大的新業(yè)態(tài)，需要思索如何規(guī)范健康發(fā)展。和醫(yī)學(xué)其他學(xué)科不同，美容外科具有醫(yī)學(xué)和商業(yè)雙重屬性，各有特點。首先應(yīng)該明確的是，美容外科發(fā)展的方向，就是要為廣大醫(yī)美就醫(yī)者提供可以“信賴的醫(yī)美”?！靶刨嚨尼t(yī)美”既包括產(chǎn)品質(zhì)量的信賴，即醫(yī)療行為的標(biāo)準(zhǔn)化，也包括醫(yī)患關(guān)系的信賴、價格的信賴、服務(wù)的信賴。目前醫(yī)患關(guān)系惡化的根本原因就是醫(yī)患關(guān)系的不信賴，醫(yī)美是其中的一部分。對醫(yī)療結(jié)果的不信賴，對價格的不信賴導(dǎo)致部分人選擇到國外做醫(yī)美?，F(xiàn)在流行的是到韓國、日本、中國臺灣做醫(yī)美，這是我國廣大醫(yī)療美容工作者的恥辱。如何建立起醫(yī)患雙方相互信賴的醫(yī)美體系，使醫(yī)美成為受尊重的崇高事業(yè)，值得大家認真思考。本文擬就我國美容外科的現(xiàn)狀以及未來的健康發(fā)展進行初步的探討。

一、國內(nèi)美容外科的現(xiàn)狀

我國美容外科在民國時期就已開展，當(dāng)時上海的申報就刊登有重瞼、隆鼻的廣告。隨后受抗日戰(zhàn)爭、解放戰(zhàn)爭和新中國成立后文革的影響，美容外科基本處于停滯階段。20世紀(jì)80年代隨著經(jīng)濟的恢復(fù)，美容外科在公立醫(yī)院逐步開展，90年代初開始有個體診所出現(xiàn)，2000年開始美容外科進入蓬勃發(fā)展階段。突出的標(biāo)志是90年代奧美定注射盛行以及2002年莆田系美容醫(yī)院的建立。經(jīng)過四十余年的發(fā)展，我國美容外科已經(jīng)形成規(guī)模，形成了大型醫(yī)美連鎖機構(gòu)、個體美容診所與公立醫(yī)院整形美容外科共同發(fā)展的格局。

經(jīng)過蓬勃野蠻地生長后，我國美容外科不可避免地存在諸多問題。誘導(dǎo)消費，價格欺詐，渠道猖獗，不實宣傳，美容失敗甚至毀容、死亡事件時有發(fā)生，已經(jīng)引起監(jiān)管層的高度重視。政府開始逐步實施監(jiān)管辦法，取消醫(yī)美貸，將渠道列為惡黑勢力；規(guī)范咨詢師，改為醫(yī)務(wù)助理；落實廣告法，只準(zhǔn)出現(xiàn)機構(gòu)名稱地址開展項目，不得使用擴大語言，網(wǎng)絡(luò)廣告列入整治范圍；手術(shù)分級管理，特殊項目實行準(zhǔn)入；制定技術(shù)操作規(guī)范，明確操作人員資質(zhì)，減少惡性事件的發(fā)生。隨著監(jiān)管力度的加強，自2018年下半年開始醫(yī)美從業(yè)者開始感到壓力，高呼醫(yī)美行業(yè)的拐點到了。加上宏觀經(jīng)濟經(jīng)過四十余年高速發(fā)展后進入下調(diào)周期，特別是2020年春節(jié)新型冠狀病毒肺炎的沖擊，醫(yī)美行業(yè)步入艱難的調(diào)整階段。

自2005年起，莆田系醫(yī)院開始吹捧韓國醫(yī)生到國內(nèi)走穴手術(shù)，將韓國美容外科醫(yī)生推向前臺，加上當(dāng)時國內(nèi)韓劇流行，韓國美容外科影響我國醫(yī)美行業(yè)近二十年，到韓國做美容手術(shù)一度趨之若鶩。由于少數(shù)受利益驅(qū)動的韓國個體美容診所事故頻發(fā)，質(zhì)量堪憂，欺詐消費，中國人的手術(shù)價格是韓國人的5～10倍。隨著國內(nèi)醫(yī)美的迅猛發(fā)展，醫(yī)療水平迅速提高，去韓國手術(shù)逐步回歸理性。韓國潮流退卻后去日本手術(shù)一度呼聲漸長，但由于國內(nèi)美容外科已經(jīng)達到國際水準(zhǔn)，去日本手術(shù)沒有像韓流一樣影響巨大。

二、醫(yī)療美容的醫(yī)學(xué)屬性

尊重生命健康，重視醫(yī)學(xué)的科學(xué)原則。醫(yī)療美容首先是建立在醫(yī)療基礎(chǔ)上的美容產(chǎn)品，是醫(yī)學(xué)的一部分。醫(yī)美需要尊重醫(yī)學(xué)的基本原則，不能以危及健康和生命為代價。美容外科要尊重創(chuàng)傷愈合、水電解質(zhì)平衡、機體營養(yǎng)、無感染、循環(huán)栓塞、無痛無瘤、麻醉安全等醫(yī)學(xué)基本原則，局部傷口的順利愈合是建立在全身狀況良好基礎(chǔ)上的。不能僅考慮經(jīng)濟利益而無視患者的全身狀況，不能不顧局部皮瓣的血供，肆意妄為。在尊重醫(yī)學(xué)局部與全身安全的基礎(chǔ)上盡量實現(xiàn)就診者的美學(xué)訴求。

美容外科屬于自費診療項目。自費診療項目為醫(yī)保以外的醫(yī)療項目，雖然實行收費報備制，但事實上民營醫(yī)院一直處于自行定價，自由定價的狀態(tài)。自由定價容易導(dǎo)致收費畸高。太原出現(xiàn)隆胸收費180萬，一時成了國際笑話。為了能夠獲取最大利潤，一些機構(gòu)編造出令人眼花的手術(shù)名稱，譬如高分子雙眼皮、立體雙眼皮、360度3D吸脂等。為了能夠“成大單”“拔單”，出現(xiàn)了以詐騙為主的“美容咨詢師”。自由定價往往是自行采用、采購醫(yī)療器械和醫(yī)療材料，自己決定開展醫(yī)療項目。自行開展的項目由于沒有診療常規(guī)，缺乏操作規(guī)范，醫(yī)療質(zhì)量得不到保障。自由定價容易出現(xiàn)惡性競爭，即為了打壓競爭對手，互相壓低收費價格，擾亂市場業(yè)態(tài)。在公立醫(yī)院雖然屬于自費項目，卻在醫(yī)保收費目錄中有美容手術(shù)的定價，定價之低難以得到貫徹執(zhí)行，普遍采用分解收費，打包收費，打擦邊球的狀態(tài)。譬如到2020年一月上海市醫(yī)保目錄中重瞼的收費標(biāo)準(zhǔn)仍然是400元/側(cè)，一個手術(shù)800元，100個雙眼皮手術(shù)收費8萬元，出一個醫(yī)療糾紛賠償不止8萬，而且是所有成本不計的情況下，導(dǎo)致出現(xiàn)做的越多賠得越多的怪狀。毫不夸張地講，嚴(yán)格的行政管理是把雙刃劍，功過二重天。

醫(yī)療美容知識不對稱。由于醫(yī)美具有醫(yī)學(xué)和美學(xué)兩重性，醫(yī)學(xué)屬于科學(xué)，知識高度專業(yè)化，普通大眾專業(yè)在缺乏專業(yè)知識的情況下容易被“美學(xué)大師”忽悠。美學(xué)的主觀認識差異化很大，容易受人為制造出流行趨勢影響，如網(wǎng)紅臉一段時間內(nèi)盛行。網(wǎng)絡(luò)的發(fā)展使得“百度醫(yī)生”流行，對醫(yī)學(xué)的一知半解同時收到在流行趨勢誘導(dǎo)，使得部分就診者不顧自身的生理條件而過高地追求不切實際的美容效果。

美容外科的教育體系未完備。美容外科在大學(xué)附屬醫(yī)院從屬于整形外科。整形外科在綜合性醫(yī)院所占的比重太小，屬于邊緣科室，培養(yǎng)人才的能力有限。接近一半的省份只有一或兩個整形外科專業(yè)的博導(dǎo)，譬如江蘇、廣西、吉林、河北等省份只有一位博士生導(dǎo)師，西藏、內(nèi)蒙古、寧夏、山西則沒有整形外科專業(yè)的博導(dǎo)。畢業(yè)的博士生只有個別的人進入民營機構(gòu)。在大型綜合性醫(yī)院的整形外科往往以修復(fù)為主，美容外科的患者較少，年輕醫(yī)生缺乏美容外科的實踐經(jīng)驗。在民營機構(gòu)早期階段，大部分醫(yī)師是從骨科、婦科等專業(yè)轉(zhuǎn)行過來的，還有一批是專科生，參加成人教育后拿到醫(yī)師資格證書，屬“自學(xué)成才”。醫(yī)美行業(yè)的一個特點是年輕醫(yī)生成長后往往自己開業(yè)，成為老師的競爭對手，因此民營機構(gòu)的“老師”不愿意將自己的經(jīng)驗傳授給年輕醫(yī)生，甚至有的高年資醫(yī)生手術(shù)不讓別的醫(yī)生觀看。由此可見，醫(yī)美行業(yè)熱心從事教學(xué)的師長比較少，美容外科的教育體系和醫(yī)學(xué)的其他?？葡啾认嗖钌踹h。

三、醫(yī)療美容的商業(yè)屬性

醫(yī)療美容行業(yè)頂著醫(yī)學(xué)和醫(yī)生的光環(huán)，由于自由定價，有濃重的商業(yè)特性，導(dǎo)致醫(yī)美行業(yè)目前非?；靵y。有在賓館家里打針手術(shù)的，有用“國外高端材料”的，有自己非法進口的，有專職幫助醫(yī)生開微博的，有專門開設(shè)“營銷”培訓(xùn)的，有辦一個月速成班的，有專門拉客的渠道，有非法貸款的P2P等等。這些人和機構(gòu)的不法行為影響了整個行業(yè)的聲譽，使得醫(yī)美行業(yè)聲譽不佳，職業(yè)榮譽感下降。

商品廣告競爭激烈。目前在醫(yī)美行業(yè)，廣告宣傳尤其是網(wǎng)絡(luò)自媒體宣傳是決定醫(yī)美機構(gòu)發(fā)展成敗的關(guān)鍵?，F(xiàn)在已經(jīng)不是商品的品質(zhì)定成敗而是廣告的多少定成敗。廣告的定義是為消費者提供正確的商品信息，也就是為患者提供準(zhǔn)確的信息，幫助患者做出正確的判斷。而目前的狀況是雖然實體廣告得到治理，但是網(wǎng)絡(luò)媒體恣意蠻長，夸大其詞，P圖盛行，用煽情的語言編撰治療效果，引誘患者消費。機構(gòu)為了奪取客源，不得已采用競價的方式置于百度的頭條。部分新開的醫(yī)美機構(gòu)，為了生存不得不通過渠道獲取客源，同時也將大部分利潤分給了渠道。最終造成了醫(yī)美機構(gòu)為廣告打工的怪狀。為進一步增加收入，來到醫(yī)院的就診者被過度開發(fā)，最后弄得怨聲載道。而當(dāng)前莆田系醫(yī)院則為此背鍋，為以前的無序操作還債。

網(wǎng)絡(luò)信息化的發(fā)展出現(xiàn)了網(wǎng)上醫(yī)院，網(wǎng)上醫(yī)院可以就診，制定治療方案，開處方，引導(dǎo)入線下實體醫(yī)院。網(wǎng)上醫(yī)院是新鮮事物，尚未有針對性的法規(guī)，只能參照實體醫(yī)院的法規(guī)制度進行監(jiān)管。目前，網(wǎng)上醫(yī)院越來越受到各級醫(yī)院的重視，大型連鎖機構(gòu)和大型綜合性醫(yī)院將陸續(xù)開設(shè)自己的網(wǎng)上醫(yī)院，小型診所則更多借助于好大夫、新氧、小紅書等網(wǎng)絡(luò)平臺。

隨著自媒體和網(wǎng)上醫(yī)院的興起，醫(yī)療美容醫(yī)生都開始重視個人知名度，積累個人的粉絲群。個人和醫(yī)院在知名度變化中關(guān)系微妙。年輕的醫(yī)生會依賴機構(gòu)的魅力提高自己的知名度，而高年資有知名度的醫(yī)生如果跳槽則會致使原醫(yī)院的客源流失。

價格不透明。目前美容手術(shù)缺乏合理的定價機制，使得診治價格不透明，為違規(guī)操作提供了空間。有的貴得離譜，有的惡性競爭?！俺纱髥巍焙汀鞍螁巍笔恰懊廊葑稍儙煛敝饕ぷ?，醫(yī)師變成流水線上的操作工。目前國內(nèi)有些美容手術(shù)的價格比發(fā)達國家高出數(shù)倍。醫(yī)療美容是一種醫(yī)療服務(wù)，也可以稱為無形商品，定價應(yīng)予以規(guī)范。

質(zhì)量難以評價。優(yōu)質(zhì)商業(yè)的特點是提供高質(zhì)量的產(chǎn)品和周到細致的銷售以及售后服務(wù)。醫(yī)美的質(zhì)量由于個人對美的理解和就醫(yī)體驗不同，難以作出客觀的評價，容易產(chǎn)生糾紛。因此，術(shù)前溝通和告知就變得尤為重要。由于質(zhì)量難以評價，也使得針對醫(yī)美行業(yè)的商業(yè)保險業(yè)務(wù)不能推廣。保險的特點是質(zhì)量有瑕疵造成損害就賠，而不是有責(zé)任再賠。有責(zé)任有后果才賠償，已經(jīng)屬于民事糾紛的范疇，不屬于保險的范圍。

醫(yī)美是對機體有一定損害。為了追求美，不惜忍受在身體上動刀，醫(yī)美客觀上對患者的身體是一種創(chuàng)傷和損害，只是創(chuàng)傷的程度不同而已。這決定了醫(yī)美不能退，不能換，只能修。患者購買醫(yī)美服務(wù)時不僅付出了金錢，還付出了身體遭受創(chuàng)傷痛苦的代價。因此，當(dāng)對效果不滿意的時候，往往提出高額的精神損失費。

四、行業(yè)健康發(fā)展的對策

提高醫(yī)師的質(zhì)量。提高醫(yī)師質(zhì)量包括職業(yè)道德和診療技術(shù)兩個方面。首先是職業(yè)道德的問題。醫(yī)美行業(yè)醫(yī)師不能醫(yī)療美容僅僅當(dāng)作斂財?shù)墓ぞ?，?yīng)當(dāng)作為值得奮斗終生一輩子從事的事業(yè)。醫(yī)師必須要有醫(yī)德。對于只是盯著金錢而不顧就診者的健康甚至生命安全、收費畸高、違反國家規(guī)定使用違禁產(chǎn)品的害群之馬，必須清除出去。提高醫(yī)師診療技術(shù)方面，國家已經(jīng)有了整形外科?？漆t(yī)師培訓(xùn)計劃及安排，形成了良好的開端。目前美容外科醫(yī)師的培養(yǎng)，大多在教學(xué)醫(yī)院的整形外科基地內(nèi)進行。雖然有些整形外科基地美容手術(shù)量少，但培養(yǎng)出來的是掌握了整形外科基本原則，具有良好素質(zhì)教育，有一定操作技能的醫(yī)療美容醫(yī)師，可以隨著臨床經(jīng)驗的積累逐漸向眼、鼻等亞專業(yè)發(fā)展。把年輕醫(yī)生的培養(yǎng)工作交給以掙錢為目的的盈利性機構(gòu)是不行的。

醫(yī)師職業(yè)教育是終身的。高年資的醫(yī)師要做好傳幫帶，幫助低年資醫(yī)師技術(shù)水平的提高，提供進修學(xué)習(xí)的機會。要容忍低技術(shù)水平醫(yī)師的存在與發(fā)展，創(chuàng)造機會幫助他們共同成長，而不是將他們拋棄。做好行業(yè)學(xué)會技術(shù)培訓(xùn)工作和繼教工作。大型連鎖醫(yī)美機構(gòu)要避免只用而不培養(yǎng)。同時做好手術(shù)分級管理制度，避免醫(yī)師能力與手術(shù)要求不符，造成醫(yī)療安全隱患。

醫(yī)療規(guī)范與監(jiān)管。保證醫(yī)療質(zhì)量，規(guī)范化經(jīng)營需要建立醫(yī)美的系統(tǒng)性管理體系，除了醫(yī)師的教育培訓(xùn)制度以外，醫(yī)療監(jiān)督尤為必要。小型醫(yī)美機構(gòu)的人員流動大，醫(yī)師對機構(gòu)的忠誠度較低，有的醫(yī)生任職不足半年就另謀高就。這就需要加強人員流動的監(jiān)管。盈利性機構(gòu)出于利益的考量，發(fā)生醫(yī)療事故后往往掩蓋事實，隱瞞上報，延誤搶救時機，釀成大禍。醫(yī)療美容事故的網(wǎng)絡(luò)盛傳，足以對整個行業(yè)造成打擊。由于個體診所自由裁量度較大，往往違規(guī)開展醫(yī)療項目，缺乏監(jiān)管的情況下開展“新技術(shù)”，自由決定醫(yī)療材料、醫(yī)療器械采購，使用無證產(chǎn)品，甚至自行從國外進口醫(yī)療器械，都對醫(yī)療安全帶來潛在的危害。這就需要對醫(yī)療機構(gòu)的開展項目范疇進行監(jiān)管。

目前國內(nèi)對醫(yī)美機構(gòu)的監(jiān)督由衛(wèi)監(jiān)所和醫(yī)學(xué)會的質(zhì)控檢查構(gòu)成，經(jīng)過幾年的整頓，正規(guī)的醫(yī)美機構(gòu)除了在人員資質(zhì)、廣告宣傳，價格上打點擦邊球外，使用非法材料已經(jīng)得到有效遏制。目前突出的問題是對無證行醫(yī)，美容院等非醫(yī)療機構(gòu)場所行醫(yī)的打擊力度不夠。這需要公安、工商和衛(wèi)監(jiān)等聯(lián)合執(zhí)法，不能形成法外盲區(qū)。

建立指南和操作規(guī)范可以使得手術(shù)操作標(biāo)準(zhǔn)化，大大提高醫(yī)療的質(zhì)量。大學(xué)教學(xué)醫(yī)院即便沒有指南，日常工作中也有約定俗成的醫(yī)療常規(guī)，這種方法值得推廣。民營機構(gòu)以診療工作為主，科研創(chuàng)新為輔，因此建立臨床指南和臨床路徑可以提高醫(yī)美的同質(zhì)化，提高醫(yī)美服務(wù)的質(zhì)量。

網(wǎng)絡(luò)廣告宣傳。目前公立醫(yī)院整形美容外科不能做廣告，民營機構(gòu)可以。實體廣告包括看板、報紙雜志、車身等已經(jīng)得到合理治療，廣告上只能出現(xiàn)單位名稱、地址、電話和診療科目。醫(yī)美機構(gòu)獲客的主要途徑已經(jīng)轉(zhuǎn)移到自媒體和渠道。因此廣告法應(yīng)該及時修訂，將網(wǎng)絡(luò)自媒體宣傳納入廣告的監(jiān)管范圍。對于網(wǎng)上醫(yī)院應(yīng)盡快制定監(jiān)管條例，并將目前以經(jīng)營醫(yī)生微博、微信等自媒體攬客的職業(yè)捐客納入網(wǎng)上診所監(jiān)管。

應(yīng)該堅決取締渠道拉客，渠道的拉客成本高，手術(shù)的價格一般要高出正常收費3～10倍。渠道人員完全不管并發(fā)癥和糾紛的處理。由于渠道人員對醫(yī)療行為不負責(zé)，往往對潛在的就醫(yī)者不管適應(yīng)證如何，心理狀態(tài)是否健康，渲染夸大事實效果，誘騙其消費。渠道人員居無定所，難以得到有效監(jiān)管。渠道人員雖然可以帶來客源，但其價格高，不負責(zé)任，難以規(guī)范。醫(yī)美機構(gòu)依賴渠道獲得客源無異于飲鴆止渴，應(yīng)自覺抵制。

醫(yī)療美容項目收費。目前醫(yī)美收費存在兩個極端，一是民營機構(gòu)自行定價，自由定價的狀態(tài)，收費忽高忽低；二是公立醫(yī)院美容項目收費過低，其結(jié)果都不利于行業(yè)的健康發(fā)展。畸高的價格讓人產(chǎn)生被坑被宰的感覺，對醫(yī)美機構(gòu)的信賴大打折扣。建議規(guī)范價格體系，統(tǒng)一制定合理的指導(dǎo)價。公立醫(yī)院整形美容外科應(yīng)該是非營利性機構(gòu)的盈利特需項目。美容外科的盈利并不是全部用來發(fā)給了整形外科醫(yī)生，而是和特需項目一樣補貼了公立醫(yī)院的發(fā)展。目前公立醫(yī)院技術(shù)整體水平較高，但服務(wù)水平低，就醫(yī)體驗差；民營機構(gòu)技術(shù)水平參差不齊，但服務(wù)意識強，環(huán)境優(yōu)美，就醫(yī)體驗好。因此公立醫(yī)院需要改善服務(wù)態(tài)度，民營機構(gòu)提高技術(shù)能力，民營醫(yī)美機構(gòu)的技術(shù)水平并非不可逾越，美容外科的項目有限，操作并不復(fù)雜，在大量的重復(fù)操作下可以達到一定的高度。行業(yè)消除了價格欺詐，可以大大改善醫(yī)患關(guān)系，建立起信賴的服務(wù)流程，就可以著力于醫(yī)療質(zhì)量的提升，提高對產(chǎn)品質(zhì)量的信賴，吸引更多患者乃至國外的患者前來就診。

人類健康的定義已經(jīng)改變，醫(yī)學(xué)的使命已經(jīng)從治病救人轉(zhuǎn)變?yōu)樘岣呋颊叩纳钯|(zhì)量，美容外科理應(yīng)有所作為。美容外科不能輕視重建外科，沒有掌握重建外科的精髓，就匆匆進行美容外科手術(shù)，專攻美容外科，成為掙錢的機器。美容外科不能容忍任何風(fēng)險，不能對新技術(shù)、新方法、新事物持消極態(tài)度，否則將妨礙科學(xué)的進步。醫(yī)美行業(yè)應(yīng)該達成共識，在政府的監(jiān)管下自我約束，規(guī)范經(jīng)營，建立值得信賴的醫(yī)患關(guān)系，使醫(yī)美行業(yè)成為具有崇高榮譽感，受人尊敬的職業(yè)。