王 虹

（復(fù)旦大學(xué)附屬靜安區(qū)中心醫(yī)院消化內(nèi)科，上海 200040）

胃食管反流病（gastroesophageal reflux disease,GERD）是胃內(nèi)容物反流到食管引起的癥狀和(或)并發(fā)癥，常見的典型癥狀包括燒心和反流，也可引起包括耳、鼻、喉等的相關(guān)癥狀，稱為食管外癥狀[1]。根據(jù)胃鏡下所見，一般可將GERD 分為非糜爛性反流?。╪on-erosive reflux disease,NERD）、糜爛性食管炎（反流性食管炎）及巴雷特食管（Barrett esophagus,BE）3 種[1]。根據(jù)2006年蒙特利爾全球GERD共識(shí)，則可將其分為食管綜合征和食管外綜合征，前者包括癥狀綜合征（典型反流癥狀和反流相關(guān)性胸痛）和食管損傷綜合征（反流性食管炎、食管狹窄和BE）；后者則包括確認(rèn)與反流相關(guān)的反流性咳嗽綜合征、反流性喉炎綜合征、反流性哮喘綜合征和反流性牙侵蝕癥，以及可能與反流相關(guān)的喉炎、鼻竇炎、特發(fā)性肺纖維化及復(fù)發(fā)性中耳炎。傳統(tǒng)觀念認(rèn)為，GERD 是由于下食管括約?。╨ower esophageal sphincter,LES）功能紊亂而造成的疾病?；颊甙l(fā)生輕度LES 功能不全（如LES 短暫松弛）時(shí)，可出現(xiàn)相應(yīng)的癥狀，但無黏膜病損，僅限于NERD；而患者發(fā)生嚴(yán)重LES 功能不全時(shí)，除了出現(xiàn)相應(yīng)癥狀外，還可發(fā)展為糜爛性食管炎和（或）BE，其病理生理機(jī)制包括LES 功能下降的持續(xù)進(jìn)展以及其他因素（如食管裂孔疝、無效食管動(dòng)力）共同參與。

目前認(rèn)為，GERD 的許多臨床表現(xiàn)具有各自獨(dú)特的協(xié)同因素，如食管高敏感患者，其LES 可能正常，食管黏膜也呈正常表現(xiàn)，但存在外周和（或）中樞的感覺傳導(dǎo)處理異常，導(dǎo)致其癥狀突出；反之，BE 患者存在食管低敏感，故其癥狀可能并不明顯，但其食管黏膜已出現(xiàn)損傷表現(xiàn)。長(zhǎng)期隨訪NERD 患者顯示，其中只有極少數(shù)患者進(jìn)展為糜爛性食管炎和BE。質(zhì)子泵抑制劑（proton pump inhibitor，PPI）是治療GERD 的首選藥物，其治療食管炎的愈合率、愈合速度及反流癥狀改善程度均優(yōu)于組胺H2受體阻滯劑。2014年中國胃食管反流病專家共識(shí)顯示，70%～80%的反流性食管炎患者和60%的NERD 患者經(jīng)8 周PPI 治療后可獲完全緩解。但事實(shí)上，并不是所有的GERD 患者都能夠從強(qiáng)力抑制胃酸治療（如應(yīng)用PPI）中獲益，外科干預(yù)也存在潛在并發(fā)癥的風(fēng)險(xiǎn)，對(duì)不合適的患者可能造成傷害。

基于不同GERD 患者存在以上眾多不同表現(xiàn)，且發(fā)病機(jī)制也各有不同，筆者認(rèn)為臨床醫(yī)師在制定治療策略時(shí)，也應(yīng)該針對(duì)不同表現(xiàn)類型患者的病理、生理機(jī)制進(jìn)行個(gè)體化治療，而不宜統(tǒng)一選擇抑酸治療，這將推動(dòng)治療理念的更新，十分重要。

以燒心和（或）反流為主要癥狀的GERD 表現(xiàn)型

一、以反流為典型癥狀的GERD

根據(jù)蒙特利爾全球共識(shí)，GERD 被定義為胃內(nèi)容物反流到食管引起的癥狀和（或）并發(fā)癥。在此定義下，食管綜合征包括反流性食管炎和典型的反流癥狀。反流性食管炎根據(jù)胃鏡下觀察到的食管遠(yuǎn)端黏膜破損程度，從輕到重按洛杉磯（Los Angeles，LA）分類法依次分為A、B、C、D（簡(jiǎn)稱LA-A～D 級(jí)）[2]。以燒心為主要癥狀的GERD 患者，可能存在嚴(yán)重的反流性食管炎，但也可能僅為輕度的反流性食管炎，二者的食管炎嚴(yán)重程度不同，發(fā)病機(jī)制不甚相同，治療及治療反應(yīng)亦不同，需進(jìn)行細(xì)致辨別。

1.嚴(yán)重食管炎（LA-C 和D 級(jí)）：嚴(yán)重食管炎大多發(fā)生在男性和中心性肥胖患者中[3]，其發(fā)病機(jī)制主要為食管胃交界部（esophagogastric junction,EGJ）功能障礙，包括LES 低壓、食管裂孔疝、平臥時(shí)反流和食管廓清能力下降等?；颊咂脚P時(shí)，出現(xiàn)胃內(nèi)容物反流及食管對(duì)酸的清除能力下降，以及胃內(nèi)酸袋中的酸移行到鱗狀上皮與柱狀上皮交界處，將導(dǎo)致遠(yuǎn)端食管的酸暴露時(shí)間延長(zhǎng)，尤其在患者處于睡眠時(shí)，由于缺乏食管的原發(fā)性蠕動(dòng)、唾液稀釋且食管對(duì)酸的敏感性降低，使得以上問題更加突出。隨著病情發(fā)展，生理性屏障功能（原發(fā)性蠕動(dòng)、唾液稀釋等）的降低不可逆，除非采用替代策略，如減重或抗反流手術(shù)，否則只能依靠抗酸治療來緩解癥狀。

與NERD 相比較，嚴(yán)重食管炎患者在食管酸灌注試驗(yàn)中顯示出對(duì)酸的相對(duì)不敏感，但燒心相關(guān)的癥狀依然明顯。然而，仍有11%～47%的嚴(yán)重食管炎患者既沒有燒心癥狀，又沒有反流癥狀，這些患者大多為老年、男性和體重指數(shù)較高者，以上因素均為無癥狀食管炎患者的易患因素[4]。導(dǎo)致患者出現(xiàn)這種臨床癥狀與食管糜爛嚴(yán)重程度不一致的原因，可能是食管肌層的神經(jīng)元在老年患者中減少，進(jìn)而對(duì)神經(jīng)刺激應(yīng)答不敏感所致[5]。

2.輕度食管炎（LA-A 和B 級(jí)）：與嚴(yán)重食管炎相比，輕度食管炎患者的EGJ 功能障礙輕微。最近有文獻(xiàn)報(bào)道，對(duì)這類患者進(jìn)行長(zhǎng)期的胃鏡檢查隨訪后，未見其食管炎加重，且部分食管炎癥可自行消退，因此主張重新評(píng)價(jià)LA-A 級(jí)的食管炎是否可以作為GERD 的診斷依據(jù)。在1 項(xiàng)5年的隨訪研究中，有1/3 的LA-A 級(jí)食管炎患者在隨訪過程中食管糜爛消失，均未服用PPI 制劑；另有38%的患者病情仍局限在A 級(jí)食管炎，沒有進(jìn)展[5]。另1 項(xiàng)對(duì)109 例食管炎患者的隨訪研究[6]發(fā)現(xiàn)，沒有輕度食管炎患者進(jìn)展為BE。同時(shí)，輕度食管炎較嚴(yán)重食管炎患者對(duì)PPI 具有更為顯著的應(yīng)答效果（>90%）。這些現(xiàn)象與LA-A 級(jí)食管炎患者的食管酸暴露時(shí)間較短，以及具有更為完整的抗反流屏障相一致，如這類患者大多沒有食管裂孔疝和具有相對(duì)完整的抗反流瓣膜[7]。還有研究顯示，有6%的無反流癥狀的健康個(gè)體存在LA 分類中的A 級(jí)食管炎[8]，因而支持重新評(píng)價(jià)LA-A 級(jí)食管炎。2018年里昂共識(shí)認(rèn)為，LA-A 級(jí)食管炎并不能作為診斷GERD 的決定性證據(jù)[9]，而LA-B 級(jí)食管炎由于診斷中存在較大的個(gè)體差異，故仍然作為診斷GERD 的確定證據(jù)。

二、以燒心為典型癥狀的GERD

按照羅馬Ⅳ標(biāo)準(zhǔn)，可將以燒心為主要癥狀的NERD 根據(jù)食管pH 或阻抗pH 測(cè)定的食管酸暴露情況（正?；虍惓＃约盁陌Y狀與反流癥狀間的相關(guān)性分為“真GERD”、反流性高敏感和功能性燒心3 種不同類型[10]。真“GERD”是指食管酸暴露異常和（或）其與反流癥狀存在關(guān)聯(lián)，主要的發(fā)病機(jī)制為食管下端抗反流屏障功能下降；反流性高敏感指食管酸暴露檢測(cè)正常，但燒心癥狀與反流事件存在關(guān)聯(lián)，其主要機(jī)制在于食管敏感性增高；功能性燒心是指食管酸暴露檢測(cè)正常，燒心癥狀與反流事件間不存在關(guān)聯(lián)，其主要機(jī)制為中樞和外周受體敏感性改變，導(dǎo)致患者對(duì)疼痛感覺的增高。雖然反流高敏感和功能性燒心均屬于功能性疾患，不屬于GERD 的范疇，但其與GERD 的反流癥狀在產(chǎn)生機(jī)制上存在重疊。

1.NERD 患者食管敏感性增強(qiáng)：造成燒心癥狀的潛在機(jī)制中，只有部分機(jī)制與反流性食管炎的發(fā)生機(jī)制相一致，其中站立時(shí)反流和食管敏感性升高主導(dǎo)了燒心癥狀的發(fā)生，而平臥反流和食管酸暴露時(shí)間延長(zhǎng)主導(dǎo)了反流性食管炎的發(fā)生。

目前關(guān)于食管敏感性增強(qiáng)的機(jī)制研究，多聚焦于食管黏膜結(jié)構(gòu)的完整性以及神經(jīng)通路如何介導(dǎo)疼痛的病理生理機(jī)制。在NERD 研究中，學(xué)者發(fā)現(xiàn)了不少黏膜完整性異常的證據(jù)，包括由光學(xué)和電子顯微鏡發(fā)現(xiàn)的黏膜細(xì)胞間隙增寬，由共聚焦內(nèi)鏡或放大內(nèi)鏡發(fā)現(xiàn)的黏膜內(nèi)乳頭狀毛細(xì)血管襻增加，以及經(jīng)口動(dòng)態(tài)反流監(jiān)測(cè)和經(jīng)胃鏡放置探針發(fā)現(xiàn)的黏膜阻抗下降等[11]。黏膜通透性增加使位于食管上皮下的感覺神經(jīng)暴露于胃反流物中，導(dǎo)致了食管對(duì)痛覺的敏感性增強(qiáng)。還有報(bào)道認(rèn)為，食管感覺神經(jīng)位置表淺，尤其在近端食管，因此更易對(duì)化學(xué)刺激發(fā)生應(yīng)答[12]。

2.NERD 患者源于外周和中樞機(jī)制的疼痛感覺增加：這是燒心癥狀發(fā)生的另一個(gè)機(jī)制。這種異常在功能性燒心患者中更為明顯，這類患者不存在食管酸暴露的異常，屬于反流性高敏感，即盡管食管酸暴露正常，但出現(xiàn)反流誘導(dǎo)的典型反流癥狀。對(duì)反流性高敏感患者生理機(jī)制的研究顯示，其食管黏膜瞬時(shí)受體電位陽離子通道亞家族1 成員受體V 的刺激閾值降低，同時(shí)對(duì)熱和辣椒素敏感，并可因外周和中樞受體敏感性改變從而觸發(fā)燒心癥狀[13]；酸敏感離子通道也在這類患者中報(bào)道。此外，其他研究顯示，痛覺中樞受體敏感性改變，在脊柱水平可加強(qiáng)和加速傳導(dǎo)，同時(shí)降低下行的抑制[13]。應(yīng)激和焦慮增強(qiáng)了中樞對(duì)食管刺激的應(yīng)答[14]。這一研究顯示，功能性燒心患者在行食管酸灌注試驗(yàn)的同時(shí)用聲學(xué)進(jìn)行刺激，可引起更快的感受酸刺激，并使燒心癥狀加重。此外，對(duì)神經(jīng)過敏癥患者行食管擴(kuò)張?jiān)囼?yàn)時(shí)，腦功能磁共振檢查顯示其疼痛中樞的活動(dòng)增強(qiáng)[15]。

三、治療策略

因此，對(duì)于以食管糜爛和燒心為主要特征的GERD 患者，因其食管黏膜糜爛的程度、食管下端pH 或食管阻抗檢測(cè)結(jié)果、食管敏感性及中樞及外周神經(jīng)疼痛感覺不同，所以對(duì)PPI 治療的應(yīng)答均有不同。

1.嚴(yán)重的食管炎（LA-C 和D 級(jí)）：對(duì)此類患者可應(yīng)用PPI 維持治療，以獲得癥狀緩解和（或）促進(jìn)食管黏膜糜爛的愈合，即使部分癥狀不明顯的嚴(yán)重食管炎患者，也應(yīng)給予PPI 治療，以促使黏膜糜爛愈合，減少由于癥狀的不敏感而耽誤治療導(dǎo)致的炎癥反應(yīng)進(jìn)展。

2.輕度食管炎（LA-A 和B 級(jí)）：對(duì)該類患者，應(yīng)根據(jù)其癥狀程度進(jìn)行間歇的PPI 對(duì)癥治療，不需長(zhǎng)期維持用藥或達(dá)到食管糜爛的完全愈合。對(duì)于因食管敏感性增加或外周和（或）中樞對(duì)疼痛的感覺異常導(dǎo)致的燒心，在PPI 治療無效時(shí)，可應(yīng)用疼痛調(diào)節(jié)藥物，如三環(huán)類抗抑郁藥、選擇性5-羥色胺受體拮抗劑及非藥物治療（如心理治療、針灸）[16]。但關(guān)于這些治療，目前尚無高質(zhì)量的臨床試驗(yàn)證據(jù)支持，仍處于經(jīng)驗(yàn)治療階段。

以反流為主要癥狀的GERD 表現(xiàn)型

以反流癥狀為主是GERD 的另一種臨床表現(xiàn)型，這類患者的特點(diǎn)是對(duì)PPI 治療的應(yīng)答療效不如以燒心為主的GERD 患者。

一、反流癥狀的發(fā)生機(jī)制及其對(duì)PPI 治療反應(yīng)

反流癥狀的主要發(fā)生機(jī)制是EGJ 的功能下降和（或）食管裂孔疝造成胃內(nèi)容物以足夠的容量涌向食管，這種液體的涌動(dòng)，或被食管所感知，或反流物進(jìn)入下咽部并被味覺感知，從而形成反流的感覺。反流現(xiàn)象在患者處于彎腰體位時(shí)加重，不一定必須有酸的存在。在臨床相關(guān)試驗(yàn)中，很少將反流作為入選標(biāo)準(zhǔn)，反流不適（每周有3～7 d 出現(xiàn)反流）在GERD 患者中非常常見。一項(xiàng)多中心觀察性研究報(bào)道，反流癥狀的發(fā)生率為13%，其中因反流影響睡眠的達(dá)到60%[17]。一項(xiàng)薈萃分析顯示，應(yīng)用PPI治療反流癥狀的緩解率較燒心癥狀的緩解率低10%～20%。另一方面，隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)顯示，外科手術(shù)或胃鏡下胃底折疊術(shù)、括約肌磁性增強(qiáng)術(shù)緩解反流癥狀的效果較PPI 治療更好[18]。

二、鑒別診斷

以反流為主要表現(xiàn)的GERD 需與反芻相鑒別，后者為功能性胃腸病的一種，兩者在臨床上的區(qū)別在于，反流的內(nèi)容物大多為酸性，于餐后發(fā)生，可由彎腰動(dòng)作引起；而反芻一般是在進(jìn)餐時(shí)發(fā)生，內(nèi)容物為無味的食物，是由EGJ 下意識(shí)、無法抵抗隨著腹部肌肉收縮而產(chǎn)生的壓力所造成[19]，可進(jìn)行食管測(cè)壓，若發(fā)現(xiàn)胃內(nèi)壓隨著腹部肌肉張力的瞬間增高而突然增高，即可證實(shí)[20]。盡管表面上反芻與GERD是不同的癥狀，但反芻和站立位GERD 重疊，兩者都與食管胃壓力梯度逆轉(zhuǎn)造成胃內(nèi)容物進(jìn)入食管相關(guān)。這一相似的病理生理機(jī)制，低估了腹式呼吸動(dòng)作可使膈肌上下壓力梯度恢復(fù)正常，從而對(duì)緩解以上2 種癥狀均有作用[21]。另一方面，反芻患者對(duì)PPI 治療無應(yīng)答，反芻是完全獨(dú)立于胃酸分泌的癥狀。反芻的最佳治療方法是聯(lián)合應(yīng)用行為方式和學(xué)習(xí)膈肌呼吸的技術(shù)[22]；也有項(xiàng)研究顯示，用巴氯芬和胃底折疊術(shù)治療反芻，可能有益[22]。

三、治療策略

以反流為特征的GERD 患者可能對(duì)PPI 治療的不應(yīng)答率更高，故對(duì)于這類患者，進(jìn)行外科或胃鏡下的抗反流手術(shù)治療可能更有效。

GERD 的食管外表現(xiàn)

一、GERD 食管外表現(xiàn)的診斷

1.對(duì)于GERD 的食管外表現(xiàn)的診斷及監(jiān)測(cè)困難：GERD 患者的食管外表現(xiàn)具有多樣性，包括咳嗽、哮喘、咽痛和胸痛等各種癥狀，在推定酸反流是引起這些癥狀的病因時(shí)，應(yīng)厘清下述關(guān)系。①患者是否存在異常酸反流,如何檢測(cè)；②是否確實(shí)為反流導(dǎo)致的咳嗽等癥狀；③引起咳嗽等食管外癥狀的機(jī)制是什么。然而，回答這些問題異常困難。常用的生理學(xué)檢測(cè)如食管pH 檢測(cè)是檢測(cè)食管遠(yuǎn)端的反流，但實(shí)際上對(duì)上訴食管外癥狀，檢測(cè)時(shí)應(yīng)將pH 檢測(cè)儀器放置于接近咽喉部的位置，去檢測(cè)咽喉部和氣道的反流。然而，目前由于技術(shù)上和實(shí)踐上的原因，咽喉部pH 檢測(cè)的準(zhǔn)確性尚不如人意，同時(shí)監(jiān)測(cè)咽喉部與食管pH 時(shí)，兩者間的一致性很差[23]。有研究者嘗試將pH 檢測(cè)電極放在咽喉部，試圖揭示咽喉癥狀與酸反流間的關(guān)系，但其準(zhǔn)確性差強(qiáng)人意。另一項(xiàng)替代試驗(yàn)是以測(cè)定唾液中的胃蛋白酶來作為胃酸反流到口腔的證據(jù)，但將該試驗(yàn)診斷有典型食管外癥狀的患者，靈敏度只有38%，特異度只有60%[24]。除了上述診斷上的局限性，食管外癥狀對(duì)于PPI 治療的應(yīng)答也顯不足。在無法控制的哮喘、反流性咽喉炎及后鼻漏患者（患者組）與正常對(duì)照組開展的對(duì)照試驗(yàn)顯示，PPI 治療應(yīng)答在2 組間差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義[25]。

2.診治探究：從以上試驗(yàn)中可以總結(jié)如下規(guī)律。首先，在出現(xiàn)食管外癥狀但不伴有典型GERD癥狀的患者中，以反流為主要病因非常罕見，較合理的解釋是反流作為眾多發(fā)病的協(xié)同因素存在。其次，有效的治療策略應(yīng)包括針對(duì)已經(jīng)確定的多種致病因素的治療和替代治療。食管pH 監(jiān)測(cè)在其結(jié)果正常時(shí)更有價(jià)值，因?yàn)閾?jù)此可排除反流為其病因。第三，雖然胃底折疊術(shù)可以有效減少反流，但其有可能存在潛在不良后果，且目前尚沒有高質(zhì)量的研究數(shù)據(jù)支持其對(duì)食管外癥狀的療效[26-27]。

采用各種檢測(cè)來排除GERD，比將食管外癥狀納入GERD 診斷更有幫助。目前，不論是PPI 治療還是抗反流手術(shù)，對(duì)這類患者都存在過度治療的傾向。因此，將咳嗽等食管外癥狀作為GERD 的一種證據(jù)，并行抑制胃酸治療的證據(jù)還不夠充分。

二、食管外癥狀的評(píng)估

尋找一種能有效地評(píng)估可能存在的食管外癥狀的方法，極具挑戰(zhàn)性。一項(xiàng)對(duì)咽喉炎患者的研究顯示，其中沒有任何患者存在比LA-A 級(jí)更嚴(yán)重的食管炎[28]。由于缺乏高質(zhì)量的治療結(jié)局?jǐn)?shù)據(jù)，因而對(duì)于24 h 動(dòng)態(tài)pH 值和（或）阻抗檢測(cè)結(jié)果如何解釋食管外癥狀，也缺乏統(tǒng)一的意見。因此，目前將食管外癥狀作為GERD 的一種表現(xiàn)，依然缺乏證據(jù)。反流可導(dǎo)致肺纖維化、支氣管擴(kuò)張癥、慢性咳嗽、哮喘只能算是軼事證據(jù)，而采用單獨(dú)針對(duì)GERD 的方法治療食管外癥狀，效果也仍然不甚令人滿意。

1.胸痛：目前依然缺乏GERD 與相關(guān)性胸痛之間存在因果關(guān)系的證據(jù)。胸痛的鑒別診斷范圍甚廣，伴有反流只是其中極少的部分[29]。最佳也是最困難的建立兩者間因果關(guān)系的方法是pH 測(cè)定記錄到酸反流現(xiàn)象的同時(shí)發(fā)生胸痛。一項(xiàng)用食管pH測(cè)定評(píng)估177 例非心源性胸痛患者的研究發(fā)現(xiàn)，這些患者中只有35%存在食管異常酸暴露，男性、老齡和白種人是高危因素[30]。進(jìn)一步分析顯示，pH 測(cè)定結(jié)果異常很可能在燒心、反流和食管裂孔疝的患者中存在，當(dāng)患者同時(shí)存在典型的食管癥狀時(shí)，其胸痛等不典型的食管外癥狀就可能是由GERD所引起。值得注意的是，在這項(xiàng)研究中只有20 例（20/177）患者的食管外癥狀與食管酸暴露呈正相關(guān)（52%比31%）。

2.治療反應(yīng)：由反流誘導(dǎo)的胸痛患者，在反流間歇期所發(fā)生的pH 降低可延續(xù)到食管上端，并持續(xù)時(shí)間更長(zhǎng)。這些結(jié)果提示，無典型GERD 癥狀的非心源性胸痛與有典型GERD 癥狀的非心源性胸痛，在臨床上易于鑒別，且前者對(duì)PPI 應(yīng)答不良，而后者對(duì)PPI 應(yīng)答良好。有典型食管癥狀的非心源性胸痛患者對(duì)PPI 治療應(yīng)答良好的定義，是以50%的胸痛頻次減少作為治療成功的標(biāo)準(zhǔn)，而不是將癥狀完全消失作為評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)，而后者是作為燒心癥狀解除的臨界值。這一低閾值的設(shè)置可能增加了安慰劑效應(yīng)，同時(shí)提示食管的高敏感可能是造成食管源性胸痛一個(gè)重要的共同因子，尤其是在PPI 治療中癥狀依然持續(xù)的患者。實(shí)驗(yàn)數(shù)據(jù)顯示，在胸痛患者中，無論用食管擴(kuò)張還是食管酸灌注誘發(fā)的疼痛，其閾值均降低[31]。食管源性胸痛可能存在食管黏膜完整性破壞，引起食管感覺輸入神經(jīng)暴露于腔內(nèi)的刺激物，從而誘發(fā)癥狀[31-32]。因此，功能性胃腸病羅馬Ⅳ標(biāo)準(zhǔn)中，將是否存在食管高敏感作為功能性燒心引起的胸痛與GERD 引起胸痛間鑒別的依據(jù)。

結(jié) 論

GERD 是一個(gè)涉及多種致病因素、病理生理機(jī)制的復(fù)雜的綜合征，一刀切地用同一種治療方法來應(yīng)對(duì)所有的癥狀顯然不合適。雖然梯度升級(jí)的抑酸治療可愈合食管炎，但其獲益是否能涵蓋所有的GERD 癥狀仍存疑。單一治療存在局限性，因其可能造成抗酸治療（尤其是PPI）的過度使用。同樣，低估焦慮、高警覺、內(nèi)臟和中樞敏感性對(duì)癥狀嚴(yán)重程度的調(diào)節(jié)作用，可能將GERD 癥狀簡(jiǎn)單化。事實(shí)上，并非所有的GERD 發(fā)病機(jī)制都相同，應(yīng)采用個(gè)體化的方法來處理、理解GERD 不同表現(xiàn)之間的差異，不能因?yàn)镻PI 對(duì)糜爛性食管炎的療效卓越而推廣應(yīng)用于各種不同類型臨床表現(xiàn)的GERD 患者，而應(yīng)提倡對(duì)不同GERD 患者進(jìn)行精準(zhǔn)治療。