孔令偉

（平山縣醫(yī)療保障局，河北 石家莊 050400）

21世紀(jì)初期我國(guó)頒布了中華人民共和國(guó)社會(huì)保險(xiǎn)法，正式在國(guó)家層面確立了基本的醫(yī)療保險(xiǎn)制度，這也是標(biāo)志著中國(guó)人力資源社會(huì)保障法建設(shè)中的里程碑，對(duì)我國(guó)人口老齡化有著重要的保障。然而當(dāng)前的醫(yī)療保險(xiǎn)基金監(jiān)管中還存在著很多問(wèn)題。其一存在著騙取和套取醫(yī)保基金的現(xiàn)象，其二醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)的管理僅僅停留在業(yè)務(wù)層面，沒(méi)有對(duì)其中存在的風(fēng)險(xiǎn)進(jìn)行全面判斷，其三整個(gè)醫(yī)療保險(xiǎn)基金缺乏有效的監(jiān)管，最后就是社會(huì)的各個(gè)部門之間溝通協(xié)作力度非常有限，這就削弱醫(yī)保基金的保障作用。面對(duì)這些問(wèn)題，下文提出有效的創(chuàng)新化路徑予以解決。

一、醫(yī)療保險(xiǎn)基金的主要內(nèi)容

醫(yī)療保險(xiǎn)基金是參保人或單位繳納的參保費(fèi)用同各級(jí)政府財(cái)政補(bǔ)助所累積而形成的資金，是整個(gè)社會(huì)保障體系中至關(guān)重要的內(nèi)容，一般由醫(yī)療保險(xiǎn)管理部門統(tǒng)一進(jìn)行管理。醫(yī)療保險(xiǎn)是為了補(bǔ)償疾病所帶來(lái)的醫(yī)療費(fèi)用的一種保險(xiǎn)，這在調(diào)節(jié)收入差距，促進(jìn)社會(huì)穩(wěn)定和諧等方面有著重要的意義。因此在大數(shù)據(jù)背景下對(duì)醫(yī)療保險(xiǎn)基金的監(jiān)管，就是圍繞著基金使用過(guò)程中的各項(xiàng)行為進(jìn)行監(jiān)督和管理，能夠保障基金的最大化使用，減少信息化時(shí)代應(yīng)用醫(yī)療保險(xiǎn)基金的各項(xiàng)風(fēng)險(xiǎn)。

二、借助大數(shù)據(jù)創(chuàng)新醫(yī)療保險(xiǎn)基金監(jiān)管的重要意義

（一）提高醫(yī)療保險(xiǎn)基金的持續(xù)發(fā)展

醫(yī)療保險(xiǎn)制度主要是以醫(yī)療保險(xiǎn)基金作為核心來(lái)開(kāi)展的。但醫(yī)療保險(xiǎn)市場(chǎng)上有限的保險(xiǎn)基金和無(wú)限的需求之間存在的矛盾，讓保險(xiǎn)市場(chǎng)無(wú)法達(dá)到一個(gè)平衡狀態(tài)。從醫(yī)療保險(xiǎn)資金運(yùn)行情況來(lái)看，它的結(jié)余情況就直接與參保人員之間有著密切的聯(lián)系，結(jié)余過(guò)多就表示參保人員繳費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)過(guò)高或醫(yī)療待遇享受不足，結(jié)余過(guò)少就表示出現(xiàn)了財(cái)政赤字或者政府財(cái)政負(fù)擔(dān)較重，以上這些情況都不利于醫(yī)療保險(xiǎn)制度的發(fā)展。借助于大數(shù)據(jù)監(jiān)測(cè)使用，能夠及時(shí)地發(fā)現(xiàn)醫(yī)?；鸬漠惓Ｇ闆r，對(duì)不合理的情況采取有效的控制，這樣就能夠保障基金的穩(wěn)定安全運(yùn)行。

（二）提高醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦管理的效率

在當(dāng)前我國(guó)大部分的醫(yī)保經(jīng)辦管理部門，在具體的審核復(fù)查中都需要聘請(qǐng)專業(yè)的學(xué)者專家以人工方式進(jìn)行判斷，這樣的半人工化模式在初期是合適的，然而伴隨就當(dāng)前醫(yī)療保險(xiǎn)制度的進(jìn)一步發(fā)展，參保人員越來(lái)越多，定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和服務(wù)行為都在發(fā)生著持續(xù)的增長(zhǎng)。單純地依靠這類行為就無(wú)法推動(dòng)，醫(yī)保基金監(jiān)管工作的實(shí)行也會(huì)導(dǎo)致其監(jiān)管力度逐漸降低。在醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)內(nèi)部的人員缺乏競(jìng)爭(zhēng)，服務(wù)管理工作效率低下。面對(duì)這些情況，借助大數(shù)據(jù)創(chuàng)新能夠有效地提高醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦管理工作的效率。

（三）提高定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的綜合質(zhì)量

借助大數(shù)據(jù)能夠有效地提高醫(yī)療機(jī)構(gòu)的綜合服務(wù)質(zhì)量，隨著當(dāng)前我國(guó)衛(wèi)生體制和經(jīng)濟(jì)體制改革，定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)也受到了市場(chǎng)經(jīng)濟(jì)激烈競(jìng)爭(zhēng)的影響。應(yīng)用大數(shù)據(jù)對(duì)提高醫(yī)療服務(wù)有著非常重要的意義，首先大數(shù)據(jù)的模式下能夠營(yíng)造一個(gè)良好的醫(yī)療服務(wù)市場(chǎng)環(huán)境，構(gòu)建有效的醫(yī)療保障體系，保障每位參保人員都能夠獲得相關(guān)的醫(yī)療服務(wù)。

三、大數(shù)據(jù)背景下中國(guó)醫(yī)療保險(xiǎn)基金監(jiān)管的策略

（一）不斷完善醫(yī)療保險(xiǎn)資金監(jiān)管體制

圍繞存在的這些問(wèn)題以及大數(shù)據(jù)在醫(yī)療保險(xiǎn)基金監(jiān)管中應(yīng)用的突出意義，要幫助其實(shí)現(xiàn)創(chuàng)新發(fā)展，就需要進(jìn)一步的完善監(jiān)管體制。要注重對(duì)醫(yī)療保險(xiǎn)基金的分析，通過(guò)關(guān)注醫(yī)療保險(xiǎn)基金收支平衡的相關(guān)問(wèn)題，結(jié)合具體的數(shù)據(jù)，推動(dòng)保險(xiǎn)資金的可持續(xù)發(fā)展。其次要不斷加強(qiáng)對(duì)保險(xiǎn)政策的評(píng)估，這樣的評(píng)估能夠不斷調(diào)整完善醫(yī)保政策，給人們帶來(lái)更好的保障，最后要深化醫(yī)療保險(xiǎn)制度改革，圍繞定點(diǎn)機(jī)構(gòu)和參保人員做好有效監(jiān)管，這樣促進(jìn)醫(yī)療保險(xiǎn)市場(chǎng)的公平進(jìn)步。

（二）全面強(qiáng)化大數(shù)據(jù)技術(shù)的應(yīng)用

在大數(shù)據(jù)時(shí)代背景下，要讓大數(shù)據(jù)技術(shù)在醫(yī)療保險(xiǎn)基金監(jiān)管中發(fā)揮突出的作用。在2018年國(guó)務(wù)院印發(fā)了關(guān)于促進(jìn)互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療健康發(fā)展的相關(guān)意見(jiàn)，政府社會(huì)公眾都對(duì)醫(yī)保大數(shù)據(jù)進(jìn)行充分的重視。因此要增強(qiáng)對(duì)大數(shù)據(jù)技術(shù)的應(yīng)用，不斷地完善深化大數(shù)據(jù)的相關(guān)功能，利用大數(shù)據(jù)做好定期的分析報(bào)告，將其融入到醫(yī)療保險(xiǎn)基金監(jiān)管業(yè)務(wù)體系工作中，做好分析功能，借助專業(yè)的人員對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行有效分析。這樣就能夠?yàn)獒t(yī)?；鸨O(jiān)管工作提供更準(zhǔn)確的方向，為其改革發(fā)展提供有力的支持和幫助。

（三）構(gòu)建數(shù)據(jù)安全管理模式

綜合以上方面，要想圍繞著大數(shù)據(jù)背景下，對(duì)大數(shù)據(jù)進(jìn)行有效應(yīng)用，推動(dòng)我國(guó)醫(yī)療保險(xiǎn)基金監(jiān)管工作的高效推進(jìn)。這就需要構(gòu)建一個(gè)數(shù)據(jù)安全的管理模式，要具備安全意識(shí)，應(yīng)用數(shù)據(jù)加密，電子印章等相關(guān)的手段，從基礎(chǔ)方面加強(qiáng)有效地保障。其次構(gòu)建數(shù)據(jù)管理體系，對(duì)數(shù)據(jù)做好規(guī)范化管理。最后要保障個(gè)人的信息安全，完善個(gè)人信息保障制度，保護(hù)個(gè)人的隱私。

結(jié)束語(yǔ)

總結(jié)全文，黨的十九大報(bào)告中提出了信息化時(shí)代要學(xué)會(huì)利用大數(shù)據(jù)等技術(shù)，為人民群眾提供更為便捷的社會(huì)保險(xiǎn)公共服務(wù)。這對(duì)國(guó)家社會(huì)的穩(wěn)定有著非常重要的作用，我國(guó)基本醫(yī)療保險(xiǎn)覆蓋已經(jīng)超過(guò)十幾億人口，基本上實(shí)現(xiàn)全民醫(yī)保，基本醫(yī)療保險(xiǎn)參保人數(shù)不斷增加的同時(shí)，只有不斷地提高醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量，才能夠讓其有效地保障人民群眾的利益，維護(hù)國(guó)家的長(zhǎng)治久安。在大數(shù)據(jù)背景下，通過(guò)完善資金監(jiān)管體制，強(qiáng)化大數(shù)據(jù)技術(shù)的應(yīng)用，構(gòu)建數(shù)據(jù)安全管理模式，才能夠幫助中國(guó)醫(yī)療保險(xiǎn)基金在大數(shù)據(jù)背景下實(shí)現(xiàn)更好的發(fā)展。