一、介紹

慢性疼痛需在生物-心理-社會(huì)的模型背景下進(jìn)行研究討論，該模型認(rèn)為慢性疼痛是生物、心理和社會(huì)因素之間相互作用的結(jié)果。誘發(fā)原因包括遺傳因素、既往疼痛經(jīng)歷以及身體或情感上的創(chuàng)傷事件。心理社會(huì)的應(yīng)激或器官的病變可引發(fā)慢性疼痛，對(duì)于應(yīng)激反應(yīng)敏感的個(gè)體更易發(fā)生。COVID-19 的流行特點(diǎn)從許多方面可能會(huì)增加慢性疼痛的患病率，特別是這種刺激可能會(huì)持續(xù)數(shù)月而更易引起慢性疼痛增加。

全世界范圍內(nèi)的疼痛研究團(tuán)隊(duì)被邀請(qǐng)研究COVID-19 可能導(dǎo)致的結(jié)果，不僅是為了感染的病人，還有那些遭受心理、社會(huì)和經(jīng)濟(jì)影響的更廣泛的人群。盡管我們僅僅在一些發(fā)達(dá)國(guó)家進(jìn)行了相關(guān)研究，但所討論的許多結(jié)果對(duì)其他國(guó)家的人也很重要，同時(shí)也呼吁亞洲、非洲和南美洲的同道共同參與這一討論。

二、感染引發(fā)慢性疼痛

急性病毒性疾病通常表現(xiàn)為肌肉疼痛和疲勞，以及器官特異性癥狀，這些癥狀在1918 年和2009年的H1N1 大流行以及SARS 流行期間引起注意。與這些感染相關(guān)的結(jié)果幾乎總是專(zhuān)注于對(duì)急性疾病的即時(shí)反應(yīng)，很少關(guān)注長(zhǎng)期的影響。在一項(xiàng)針對(duì)在SARS 流行期間被感染的22 位受試者（其中21 位是醫(yī)護(hù)人員）的小型研究中證明該病是由疲勞引起的慢性非典綜合征，持續(xù)存在彌漫性肌痛、抑郁和恢復(fù)性睡眠。類(lèi)似地，一些患有慢性彌漫性疼痛的病人在感染病毒性疾病后也開(kāi)始出現(xiàn)癥狀。

盡管某些感染會(huì)導(dǎo)致特定的感染后綜合征，但可以經(jīng)常觀察到任何類(lèi)型的感染也存在常見(jiàn)的刻板印象反應(yīng)，例如多達(dá)12%的病人感染了3 種不同的病原體。如羅斯河病毒（流行性多關(guān)節(jié)炎的病因）、伯氏柯西桿菌（Q 熱的原因）和愛(ài)潑斯坦-巴爾病毒，他們都經(jīng)歷了病毒后疼痛綜合征，感染后經(jīng)歷了長(zhǎng)達(dá)12 個(gè)月的疲勞和記憶困難。盡管這些感染具有明顯不同的急性表現(xiàn)，但其非典型慢性綜合征的發(fā)病率非常相似，并且不能通過(guò)人口統(tǒng)計(jì)學(xué)及心理/精神病學(xué)或微生物學(xué)因素預(yù)測(cè)。急性感染過(guò)程中軀體癥狀的存在和嚴(yán)重程度與隨后發(fā)生的慢性疲勞和疼痛密切相關(guān)。

慢性局部疼痛和其他軀體癥狀可能會(huì)伴隨其他類(lèi)型的急性感染。Halvorson 等在薈萃分析中指出，大約有10%的人會(huì)在急性病毒性或細(xì)菌性胃腸炎發(fā)作后發(fā)展為感染后腸易激綜合征，病前的心理問(wèn)題和/或社會(huì)心理壓力因素被重新確認(rèn)為危險(xiǎn)因素。與此相似，曾患有急性尿路感染的女性病人有相當(dāng)一部分發(fā)展為間質(zhì)性膀胱炎或膀胱綜合征。

總而言之，這些發(fā)現(xiàn)表明各種急性感染能夠觸發(fā)廣泛的和區(qū)域性的慢性疼痛。還有證據(jù)表明，急性感染的程度重、時(shí)間長(zhǎng)會(huì)干擾到正常生活。目前的估計(jì)，實(shí)驗(yàn)室確診的COVID-19 有80%為輕度至中度病例（包括肺炎和非肺炎病例），13.8%患有嚴(yán)重疾病，6.1%患有重癥，需要收入重癥監(jiān)護(hù)病房(ICU)。

三、COVID-19 相關(guān)的潛在健康風(fēng)險(xiǎn)

1. COVID-19 疾病導(dǎo)致的慢性疼痛

COVID-19 病人可能表現(xiàn)出多種癥狀，從無(wú)癥狀到發(fā)展為嚴(yán)重呼吸窘迫綜合征。非特異性癥狀還包括疲勞、肌痛、寒顫和頭痛。盡管有些病人需要住院治療，但大多數(shù)病人的癥狀在1～2 周后可完全緩解。根據(jù)循證醫(yī)學(xué)中心公布的數(shù)據(jù)估計(jì)，COVID-19 的死亡率在1%左右。慢性疼痛病人是否更容易受到病毒感染及由此產(chǎn)生的后果尚不清楚。理論上，慢性疼痛病人中可觀察到免疫反應(yīng)系統(tǒng)功能降低的情況，而且還可被諸如抑郁、睡眠不良和阿片類(lèi)藥物使用等因素進(jìn)一步抑制，可能增加對(duì)SARS-CoV2 病毒的易感性。

許多需要ICU 護(hù)理的COVID-19 病人以及需要ICU 支持而幸存下來(lái)的其他疾病病人會(huì)出現(xiàn)長(zhǎng)期嚴(yán)重功能障礙、心理壓力和慢性疼痛的風(fēng)險(xiǎn)明顯增高。研究報(bào)告，對(duì)ICU 治療后2～4 年的幸存病人評(píng)估發(fā)現(xiàn)，有38%～56%的病人存在持續(xù)性心肌炎。這些病人的生活質(zhì)量也會(huì)受到長(zhǎng)期影響。一項(xiàng)對(duì)575名經(jīng)ICU 治療出院后6～11 年的病人群體進(jìn)行調(diào)查研究顯示，許多病人在活動(dòng)能力(52%)、自我護(hù)理(19%)、日常生活活動(dòng)(52%)、疼痛/不適(57%)和認(rèn)知能力(43%)等方面存在持續(xù)障礙。

此外，心理健康也常受?chē)?yán)重疾病的影響。研究表明，41%～65%的SARS 幸存者經(jīng)歷了持續(xù)性心理障礙癥狀；對(duì)感染SARS 病毒并幸存下來(lái)的香港居民調(diào)查發(fā)現(xiàn)，25%～44%被診斷患有創(chuàng)傷后應(yīng)激障礙 (PTSD)，15%在患病后至少30 個(gè)月都存在抑郁癥狀。在對(duì)感染SARS 的醫(yī)療工作者的調(diào)查中也發(fā)現(xiàn)，40.7%發(fā)生了創(chuàng)傷后應(yīng)激障礙。

2. 在沒(méi)有實(shí)際感染的情況下慢性疼痛加重

由于公共衛(wèi)生問(wèn)題和個(gè)人問(wèn)題，一些慢性疼痛病人可能會(huì)因COVID-19 導(dǎo)致癥狀加劇。在封鎖或隔離期間和隨后的幾個(gè)月里，日常醫(yī)療可能會(huì)受到影響，常規(guī)門(mén)診復(fù)診可能難以進(jìn)行，且部分醫(yī)務(wù)工作者可能轉(zhuǎn)向與COVID-19 有關(guān)的活動(dòng)，病人就診等待時(shí)間可能會(huì)延長(zhǎng)，特別是對(duì)于慢性疼痛這樣許多人認(rèn)為非緊急的疾病。病人也有極大可能不能夠或不愿意外出就醫(yī)，或者擔(dān)心暴露在公共或醫(yī)療環(huán)境中會(huì)導(dǎo)致感染。由于處方減少可能會(huì)造成無(wú)法及時(shí)獲得藥物，以及對(duì)于疼痛的管理程序會(huì)被認(rèn)為不如緊急疾病的護(hù)理重要，減少與跨學(xué)科醫(yī)療保健團(tuán)隊(duì)成員（如物理治療師、心理學(xué)家和自助小組）的臨床接觸同樣可能會(huì)產(chǎn)生不利后果。由于后勤因素或真正的藥物短缺，當(dāng)鎮(zhèn)痛藥物被大規(guī)模用于緊急護(hù)理時(shí)，病人得到的藥物可能會(huì)減少，從而導(dǎo)致一些慢性疼痛病人為緩解疼痛而轉(zhuǎn)向酒精或其他非醫(yī)療處方藥物?；ヂ?lián)網(wǎng)醫(yī)療的快速發(fā)展也為臨床治療提出了新的挑戰(zhàn)，特別是對(duì)于那些不能完全應(yīng)用或無(wú)法應(yīng)用互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療的群體。

疫情期間經(jīng)濟(jì)因素也對(duì)公共衛(wèi)生產(chǎn)生較大影響，很多病人可能失去工作或醫(yī)療保險(xiǎn)，而這對(duì)于必須與經(jīng)濟(jì)不穩(wěn)定甚至貧困抗衡的病人來(lái)說(shuō)有很大的負(fù)面影響。慢性疼痛病人的一個(gè)重要管理策略就是需要有適當(dāng)?shù)捏w育活動(dòng)，而疫情導(dǎo)致的居家和隔離也在方方面面影響著病人的健康。極有限的社會(huì)支持也會(huì)造成不良的心理影響。病人可能會(huì)過(guò)于關(guān)注身體癥狀，害怕產(chǎn)生的任何癥狀都是感染的跡象。所以，即使在沒(méi)有病毒感染的情況下，這些大量且持續(xù)的心理壓力也可能加劇疼痛。鑒于以上因素，我們有充足的理由相信，COVID-19 等災(zāi)難性和壓力性事件將不可避免地導(dǎo)致慢性疼痛加劇。但是，有兩項(xiàng)在美國(guó)9·11 恐怖襲擊之前和之后進(jìn)行的研究表明：并不是所有的心理壓力均會(huì)引發(fā)或加劇慢性疼痛。研究曾在9·11 恐怖襲擊之前和之后對(duì)于紐約和新澤西的居民進(jìn)行調(diào)查，他們產(chǎn)生疼痛和其他軀體癥狀并沒(méi)有因?yàn)橐u擊而產(chǎn)生明顯的變化。同一時(shí)期在華盛頓地區(qū)的纖維肌痛病人的疼痛程度也并沒(méi)有明顯加劇。日?，嵤潞蛡€(gè)人相關(guān)的壓力比重大災(zāi)難性事件更有可能導(dǎo)致癥狀加劇。因此，持續(xù)的壓力（如疫情期間長(zhǎng)時(shí)間的居家和隔離），職業(yè)前途的不確定性和失業(yè)，都可能對(duì)健康產(chǎn)生不利影響。

強(qiáng)調(diào)各種災(zāi)難性事件對(duì)健康所起作用的綜述表明，在預(yù)測(cè)不良健康結(jié)果時(shí)，許多因素可能比“壓力源”的強(qiáng)度更重要。特別是對(duì)于女性、長(zhǎng)期的擔(dān)憂(yōu)、長(zhǎng)期不工作均能引發(fā)疼痛和其他軀體癥狀。自然災(zāi)害事件（如地震、洪水或火災(zāi)）相對(duì)于“人為”導(dǎo)致的災(zāi)害（如化學(xué)泄漏或戰(zhàn)爭(zhēng)），似乎不太可能導(dǎo)致慢性軀體癥狀。長(zhǎng)時(shí)間暴露于多種壓力下也可能對(duì)以后的身體和/或心理造成重大影響。例如，在軍事人員中，多次參戰(zhàn)顯著增加PTSD 和其他精神疾病的風(fēng)險(xiǎn)，而這又與慢性疼痛高度相關(guān)。

3. 與心理壓力相關(guān)的新發(fā)慢性疼痛

目前尚不明確在大規(guī)模人群中COVID-19 是否會(huì)導(dǎo)致新發(fā)慢性疼痛的增加。纖維肌痛和顳下頜關(guān)節(jié)紊亂綜合征導(dǎo)致慢性疼痛的縱向發(fā)展危險(xiǎn)因素已經(jīng)得到了很好的研究。盡管有部分學(xué)者認(rèn)為慢性疼痛情況與緊張和悲傷高度相關(guān)，但各種研究顯示，高基線水平的心理悲傷僅較小程度地影響區(qū)域性或廣泛的慢性疼痛 (OR1.2-2)。區(qū)域慢性疼痛、女性及社會(huì)經(jīng)濟(jì)地位低則是最強(qiáng)的后續(xù)發(fā)展為廣泛疼痛的預(yù)測(cè)因素。其他可能導(dǎo)致慢性疼痛增加的因素則是睡眠不良和體力活動(dòng)減少。睡眠不足會(huì)導(dǎo)致廣泛性疼痛、疲勞和散在壓痛等癥狀，這些情況幾乎無(wú)法區(qū)分。此外，體力活動(dòng)或會(huì)減弱睡眠不足的影響（保持體力活動(dòng)的人可能對(duì)睡眠中斷更不敏感）。醫(yī)護(hù)人員患慢性疼痛的風(fēng)險(xiǎn)可能增加，在以色列近期的一項(xiàng)研究中，206 名護(hù)士中有9.7%符合纖維肌痛診斷標(biāo)準(zhǔn)，其癥狀與工作壓力和創(chuàng)傷后應(yīng)激障礙密切相關(guān)。

大量的因素增加了高等級(jí)的緊張情緒，并且跨越了地理的邊界。幾乎每個(gè)人都被暴露在殘酷的媒體報(bào)道和相互矛盾的信息中，對(duì)感染SARS-CoV2、日常醫(yī)療、家庭、工作和經(jīng)濟(jì)問(wèn)題的擔(dān)憂(yōu)無(wú)處不在。那些有潛在心理健康障礙的人尤其有惡化的危險(xiǎn)。進(jìn)一步的壓力源與社會(huì)疏遠(yuǎn)、隔離，以及在某些情況下，缺少正常的社會(huì)支持系統(tǒng)來(lái)哀悼逝者有關(guān)。持續(xù)和極端的壓力會(huì)導(dǎo)致嚴(yán)重的心理健康后果，包括自殺率的上升。有初步證據(jù)表明，焦慮和抑郁(16%～28%)、自我報(bào)告的緊張(8%)和睡眠障礙是疫情期間的常見(jiàn)反應(yīng)。

四、COVID-19 導(dǎo)致的短暫后果和緩解措施

病人從危及生命的疾病中恢復(fù)過(guò)來(lái)后，其未來(lái)的身心健康仍會(huì)持續(xù)受到該疾病的影響。應(yīng)該為這些人繼續(xù)提供住院和門(mén)診的康復(fù)服務(wù)，并注意人員配備問(wèn)題，以確保他們獲得心理治療服務(wù)、生理治療和職業(yè)治療。大多數(shù)病人將繼續(xù)常規(guī)醫(yī)療服務(wù)，同時(shí)醫(yī)療保健專(zhuān)業(yè)人員應(yīng)該對(duì)其積極地采取新的醫(yī)療保健方法，特別是在遠(yuǎn)程醫(yī)療方面。醫(yī)療工作者還必須適應(yīng)不同的與同事交流溝通的方式，要更加重視虛擬學(xué)習(xí)和教學(xué)。那些從事心理健康工作的醫(yī)務(wù)人員必須考慮經(jīng)濟(jì)困難所引發(fā)的后果，包括藥物濫用的增加、家庭暴力和自殺。工作在低收入和中等收入國(guó)家的人員因醫(yī)療資源有限和醫(yī)療工作者短缺而處于尤為不利處境。發(fā)達(dá)國(guó)家應(yīng)該意識(shí)到，雖然有世界衛(wèi)生組織、國(guó)際紅十字會(huì)和紅新月會(huì)等國(guó)際組織的不懈努力，但是不發(fā)達(dá)國(guó)家的醫(yī)療危機(jī)仍然嚴(yán)重且受到國(guó)界的限制。只有政府和政策制定者們?cè)敢獍凑諏?zhuān)家的建議，與醫(yī)療專(zhuān)家們合作，以上的這些建議才能得到實(shí)施。

五、結(jié)論

在這場(chǎng)史無(wú)前例的危機(jī)中，醫(yī)療的當(dāng)務(wù)之急是疾病的控制。COVID-19 大流行對(duì)健康的影響可能既表現(xiàn)在感染者身上，也表現(xiàn)在幸免感染的人們身上，人們正常生活會(huì)受到不利的影響，并經(jīng)歷廣泛的身體、心理和社會(huì)干擾因素。根據(jù)既往的經(jīng)驗(yàn)，我們認(rèn)為這些因素可能在短期和長(zhǎng)期內(nèi)會(huì)共同導(dǎo)致慢性疼痛的增加。針對(duì)許多不確定因素，專(zhuān)家們已經(jīng)積極在研究、設(shè)計(jì)和實(shí)施各種辦法，旨在減輕這場(chǎng)大流行所帶來(lái)的與疼痛相關(guān)的健康后果，并提出了一些建議，建立感染者登記處（包括伴隨慢性疼痛的病人）、指派COVID-19 相關(guān)診所以確保對(duì)感染者的后續(xù)護(hù)理、開(kāi)展遠(yuǎn)程醫(yī)療使其作為醫(yī)療保健的一種基本方法，以及進(jìn)行人口調(diào)查以收集與COVID-19 相關(guān)的公共衛(wèi)生信息。流行病學(xué)數(shù)據(jù)可以被用來(lái)為未來(lái)的醫(yī)療政策制訂提供參考，這些政策的制訂是為了降低未來(lái)流行病的規(guī)模，減少其對(duì)慢性疼痛和其他疾病的種種后果。我們強(qiáng)烈鼓勵(lì)能夠及時(shí)識(shí)別新的慢性疼痛或既往存在的慢性疼痛惡化的情況來(lái)進(jìn)行及時(shí)的有針對(duì)性的治療，以減少潛在的不良影響。