劉雪玲，胡春艷，劉港，郭齊

(江蘇大學(xué)醫(yī)學(xué)院，江蘇 鎮(zhèn)江 212013)

卵巢早衰是婦女在40歲前因卵巢內(nèi)卵泡耗竭或卵泡功能障礙而導(dǎo)致的閉經(jīng)現(xiàn)象，以閉經(jīng)，并有血清卵泡刺激素(follicle stimulating hormone，F(xiàn)SH)>40 U/L至少2次(2次檢査間隔>1個(gè)月)，雌二醇(estradiol 2，E2)水平<73.2 pmol/L為特征，臨床表現(xiàn)為月經(jīng)紊亂、不孕，或伴潮熱、多汗、焦躁、性欲減退、陰道干燥等癥狀[1]。該病的病理機(jī)制復(fù)雜，且致病因素多，嚴(yán)重影響育齡期女性的生殖健康與生活質(zhì)量，且治療效果也不理想。隨著近年來(lái)基礎(chǔ)動(dòng)物實(shí)驗(yàn)和研究的深入開(kāi)展，卵巢早衰的發(fā)病機(jī)制和治療機(jī)制研究已經(jīng)取得一定的進(jìn)展。本文圍繞遺傳、免疫、生殖激素、顆粒細(xì)胞凋亡、卵巢早衰相關(guān)信號(hào)轉(zhuǎn)導(dǎo)通路、線(xiàn)粒體以及非編碼RNA等方面，針對(duì)近幾年關(guān)于卵巢早衰的發(fā)病機(jī)制和相關(guān)治療機(jī)制的研究作一綜述。

1 生殖內(nèi)分泌激素與卵巢早衰

1.1 FSH、LH、E2和孕激素

臨床上卵巢早衰常表現(xiàn)為高促性腺激素和低雌激素狀態(tài)。有研究顯示，與同齡健康女性相比，卵巢早衰患者體內(nèi)雌激素和孕激素水平降低，黃體生成素(luteinizing hormone，LH)、FSH和雄激素水平升高[2]。FSH和LH是由垂體前葉嗜堿性細(xì)胞分泌的促卵泡發(fā)育性激素，而E2是一種卵巢細(xì)胞和黃體分泌的性激素，可以促進(jìn)卵泡發(fā)育，同時(shí)和孕激素貫序作用，可維持月經(jīng)周期正常。孕激素是由卵巢的顆粒黃體細(xì)胞分泌，以孕酮為主，孕激素在雌激素作用基礎(chǔ)上抑制排卵，并促使子宮內(nèi)膜分泌，主要功能是促使子宮內(nèi)膜從增殖期轉(zhuǎn)變?yōu)榉置谄凇，F(xiàn)代醫(yī)學(xué)認(rèn)為卵巢早衰主要因卵巢功能減退所造成，需采用激素進(jìn)行周期序貫治療，階段性用藥后調(diào)節(jié)患者體內(nèi)激素分泌，可以改善月經(jīng)狀況并促進(jìn)卵巢功能的恢復(fù)[3]。

1.2 抗苗勒管激素

抗苗勒管激素(anti-mullerian hormone，AMH)主要由竇前卵泡和竇狀卵泡顆粒細(xì)胞分泌，可抑制始基卵泡的募集，降低卵泡對(duì)FSH的敏感性，是目前已知唯一抑制始基卵泡生長(zhǎng)的因子，在調(diào)控卵泡募集和生長(zhǎng)方面有重要作用，能夠很好地反映卵巢的儲(chǔ)備功能，臨床上可以作為預(yù)測(cè)女性的生殖能力和檢測(cè)卵巢反應(yīng)性的重要指標(biāo)[4]。有研究表明，與健康對(duì)照組相比，卵巢早衰患者AMH分泌不足、AMH蛋白表達(dá)低下，表明AMH水平與卵巢功能有關(guān)[5]。一項(xiàng)研究發(fā)現(xiàn)，AMH<8 pmol/L和月經(jīng)周期不規(guī)律(長(zhǎng)或短)的女性發(fā)生早發(fā)性卵巢功能不全的風(fēng)險(xiǎn)更高，尤其是對(duì)于月經(jīng)周期不規(guī)律的女性來(lái)說(shuō)，低AMH(即36歲之前<8 pmol/L)可能是早發(fā)性卵巢功能不全的危險(xiǎn)因素[6]。AMH可能參與卵巢儲(chǔ)備功能異常疾病的發(fā)生發(fā)展，而且其水平上升主要是由于卵泡顆粒細(xì)胞皮層損傷導(dǎo)致的細(xì)胞內(nèi)糖蛋白的釋放有關(guān)[7]。AMH首先與顆粒細(xì)胞和卵泡膜細(xì)胞的AMHRⅡ特異性結(jié)合，形成的復(fù)合體磷酸化激活A(yù)MHRⅡ(ALK2、ALK3和ALK6)，再通過(guò)Smad蛋白信號(hào)轉(zhuǎn)導(dǎo)途徑，促進(jìn)或抑制靶基因的轉(zhuǎn)錄與表達(dá)，從而發(fā)揮生物學(xué)效應(yīng)[8]。

1.3 β-內(nèi)啡肽

女性生殖功能的調(diào)節(jié)主要通過(guò)下丘腦—垂體—卵巢軸，由復(fù)雜的激素網(wǎng)絡(luò)系統(tǒng)調(diào)節(jié)。β-內(nèi)啡肽大量存在于腦垂體，受腎上腺和促腎上腺皮質(zhì)激素釋放因子的反饋調(diào)節(jié)，也參與下丘腦—垂體—卵巢軸生殖內(nèi)分泌功能的調(diào)控。Wang等[9]在探尋心理應(yīng)激致卵巢早衰的生物學(xué)機(jī)制的實(shí)驗(yàn)中測(cè)量與卵巢早衰相關(guān)的生物分子，使用支持向量回歸探索在心理壓力狀態(tài)下生物分子的調(diào)節(jié)關(guān)系，認(rèn)為神經(jīng)內(nèi)分泌—免疫雙分子網(wǎng)絡(luò)失衡，特別是靶腺層垂體—卵巢軸垂體層反饋?zhàn)饔玫氖?，可能是卵巢早衰的致病機(jī)制之一。王浩[10]研究表明，β-內(nèi)啡肽變化與卵巢早衰關(guān)系密切，益腎調(diào)周法與針刺法均可提高外周血和下丘腦β-內(nèi)啡肽水平，調(diào)節(jié)卵巢早衰紊亂的神經(jīng)—內(nèi)分泌—免疫網(wǎng)絡(luò)系統(tǒng)，進(jìn)而防治卵巢早衰。

1.4 抑制素B

卵泡選擇過(guò)程包括兩個(gè)關(guān)鍵事件：一是FSH在晚卵泡期生理性下降；二是卵泡將對(duì)FSH的依賴(lài)轉(zhuǎn)移至LH。包括抑制素B在內(nèi)的多種激素參與卵泡選擇的調(diào)節(jié)過(guò)程。抑制素B也屬于轉(zhuǎn)化生長(zhǎng)因子-β(TGF-β)超家族成員，主要由竇卵泡分泌，能抑制垂體前葉合成FSH，增強(qiáng)卵泡細(xì)胞對(duì)LH的反應(yīng)性，刺激雄激素生成，并造成E2分泌紊亂，而抑制素B是通過(guò)自分泌/旁分泌途徑對(duì)E2起調(diào)節(jié)作用，由此提示抑制素B可能與卵母細(xì)胞質(zhì)量相關(guān)[11]。臨床研究顯示，血清抑制素B預(yù)測(cè)卵巢儲(chǔ)備功能的效果較好，其檢測(cè)結(jié)果穩(wěn)定、準(zhǔn)確、靈敏，適合早期卵巢儲(chǔ)備功能的檢測(cè)[12]。

2 顆粒細(xì)胞凋亡與卵巢早衰

現(xiàn)代醫(yī)學(xué)認(rèn)為，卵巢顆粒細(xì)胞凋亡是影響卵巢儲(chǔ)備和功能下降的重要機(jī)制。女性一生當(dāng)中只有0.1%卵泡可以發(fā)育成熟并完成排卵，其余卵泡在不同階段發(fā)生閉鎖，顆粒細(xì)胞凋亡是卵泡閉鎖的重要因素之一。造模實(shí)驗(yàn)中觀察到的卵巢早衰大鼠顆粒細(xì)胞凋亡主要表現(xiàn)為3個(gè)方面：卵巢組織呈萎縮性改變，大部分區(qū)域被纖維結(jié)締組織和脂肪組織取代；散在有慢性炎細(xì)胞浸潤(rùn)，卵巢間質(zhì)明顯增生，且竇前及竇狀囊泡數(shù)減少，黃體數(shù)減少；顆粒細(xì)胞層明顯減少，處于凋亡狀態(tài)[13]。Huang等[14]采用環(huán)磷酰胺腹腔注射卵巢早衰小鼠，再用隱丹參酮治療，結(jié)果顯示，與對(duì)照組相對(duì)比，卵巢早衰小鼠卵泡顆粒細(xì)胞層紊亂、小鼠體質(zhì)量和卵巢重量下降、血清生殖激素水平異常，而隱丹參酮能夠逆轉(zhuǎn)這些指標(biāo)，并糾正增殖相關(guān)蛋白和凋亡相關(guān)蛋白表達(dá)，由此表明隱丹參酮可以通過(guò)減少卵巢早衰小鼠顆粒細(xì)胞凋亡來(lái)恢復(fù)卵巢功能。Wang等[15]發(fā)現(xiàn)，少量顆粒細(xì)胞表達(dá)干細(xì)胞表面標(biāo)志物蛋白C受體，與常規(guī)顆粒細(xì)胞相比，其表現(xiàn)出更高的增殖能力和更低的激素受體水平，對(duì)卵泡發(fā)育具有重要意義。

3 免疫與卵巢早衰

3.1 自身免疫性疾病

研究表明，有10%～55%卵巢早衰患者有相關(guān)的自身免疫性疾病，在器官特異性和全身性自身免疫性疾病中，卵巢是自身免疫攻擊的常見(jiàn)靶點(diǎn)[16]?？孤殉沧陨砜贵w、淋巴細(xì)胞性卵泡炎和相關(guān)的自身免疫性疾病的存在是自身免疫出現(xiàn)的關(guān)鍵證據(jù)[17]，如系統(tǒng)性紅斑狼瘡、自身免疫性甲狀腺病、幼兒期患病毒性腮腺炎、卵巢炎等可致卵巢功能部分喪失或全部喪失。其中，甲狀腺自身免疫性疾病是與自身免疫性疾病相關(guān)的最常見(jiàn)的自體免疫性疾病[18]。

3.2 免疫細(xì)胞及細(xì)胞因子

研究發(fā)現(xiàn)，卵巢功能低下患者抗腎上腺皮質(zhì)抗體的陽(yáng)性率明顯增高，提示自身免疫異常參與早發(fā)性卵巢功能不全發(fā)病；細(xì)胞因子在染色體正常的特發(fā)性早發(fā)性卵巢功能不全患者中異常表達(dá)，表明細(xì)胞因子在早發(fā)性卵巢功能不全疾病發(fā)生中起重要作用；早發(fā)性卵巢功能不全患者存在系統(tǒng)性免疫失調(diào)，外周血T細(xì)胞亞群比例異常，Th1細(xì)胞占比顯著升高，同時(shí)Treg細(xì)胞占比顯著降低，提示細(xì)胞免疫參與早發(fā)性卵巢功能不全發(fā)病[19]。Treg細(xì)胞是免疫抑制性淋巴細(xì)胞亞群，在維持免疫環(huán)境的穩(wěn)定性和控制自身免疫疾病的發(fā)生中起重要作用。研究顯示，采用人骨髓間充質(zhì)干細(xì)胞移植治療自身免疫性卵巢早衰小鼠可顯著增加Treg細(xì)胞數(shù)，而透明帶糖蛋白3處理可抑制Treg細(xì)胞數(shù)；移植后，由透明帶糖蛋白3處理引起的TGF-β減少和IFN-γ增加能夠被逆轉(zhuǎn)，由此提示人骨髓間充質(zhì)干細(xì)胞移植可能通過(guò)調(diào)節(jié)Treg細(xì)胞和相關(guān)細(xì)胞因子的產(chǎn)生來(lái)實(shí)現(xiàn)小鼠卵巢功能的恢復(fù)[20]。

已有研究發(fā)現(xiàn)，免疫性卵巢早衰可能與輔助性Th17細(xì)胞過(guò)度活躍關(guān)系密切，E2水平低下時(shí)Th17細(xì)胞可過(guò)度激活，使機(jī)體免疫應(yīng)答增強(qiáng)。有臨床研究顯示，卵巢早衰患者Th17/Treg水平較健康婦女明顯增高，Th17和Treg細(xì)胞表達(dá)失衡引發(fā)免疫調(diào)節(jié)紊亂，最終導(dǎo)致卵巢組織破壞和衰竭，通過(guò)調(diào)節(jié)Th17/Treg表達(dá)平衡可緩解免疫反應(yīng)對(duì)卵巢組織的損傷，改善卵巢功能，Th17/Treg比值改變與卵巢早衰的發(fā)生、發(fā)展有一定相關(guān)性[21-22]。卵巢早衰患者血清TNF-α、IL-2水平均顯著降低，而IFN-γ水平顯著增高；治療后上述指標(biāo)顯著逆轉(zhuǎn)，說(shuō)明卵巢早衰患者存在顯著的免疫功能紊亂，治療后可得到有效糾正[23]。

4 遺傳與卵巢早衰

4.1 染色體異常

10%卵巢早衰患者存在卵巢早衰或過(guò)早絕經(jīng)的家族史，包括X染色體異常、染色體基因突變等，其中特納綜合征(Turner syndrome，TS)最常見(jiàn)，其屬于性染色體先天發(fā)育不全，女?huà)氚l(fā)病率為1 ∶5 000，常見(jiàn)的核型為45，X，其次為嵌合體核型46，XX、46，X，del (Xq)、46，XY、47，XXX等[24]。染色體發(fā)生畸變或缺失，相關(guān)基因異?；蛉笔?，可引起卵子發(fā)生障礙，導(dǎo)致卵巢早衰，但確定基因型與表現(xiàn)型的關(guān)系尚不明確。

脆性X染色體綜合征是一種表觀遺傳病，致病原因?yàn)榇嘈訶智力低下1(fragile X mental retardation-1，F(xiàn)MR1) 基因5′端CGG重復(fù)序列拷貝增多，引起CpG甲基化，致FMR1基因沉默、染色體構(gòu)型改變，而染色質(zhì)濃縮進(jìn)一步使該重復(fù)序列遺傳穩(wěn)定性增加。研究表明，F(xiàn)MR1CGG重復(fù)序列與卵巢功能障礙相關(guān)，中國(guó)女性早發(fā)性卵巢功能不全中FMR1突變的頻率相對(duì)較低(1.6%)，與健康婦女相比，早發(fā)性卵巢功能不全患者等位基因1 CGG重復(fù)序列拷貝增多[25]。

4.2 基因突變

研究發(fā)現(xiàn)，AMH主要是通過(guò)與其Ⅱ型受體結(jié)合發(fā)揮生物學(xué)效應(yīng)，故而推測(cè)AMH及其Ⅱ型受體基因多態(tài)性可能與卵巢儲(chǔ)備功能異常相關(guān)[26]。孟偉偉等[27]對(duì)卵巢早衰患者和健康受試者的AMH基因突變位點(diǎn)的基因型及等位基因頻率進(jìn)行測(cè)定比較，結(jié)果顯示兩組c.146T>G、c.303G>A、c.546G>A等位點(diǎn)的基因型和等位基因頻率差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，且卵巢早衰患者c.146T>G位點(diǎn)T堿基，c.303G>A、c.546G>A位點(diǎn)A堿基比例高于健康受試者，由此提示AMH基因突變和多態(tài)性與卵巢早衰的發(fā)病密切相關(guān)。

p53是一種經(jīng)典抑癌基因，位于細(xì)胞核內(nèi)蛋白，主要分布于細(xì)胞質(zhì)，在細(xì)胞的生長(zhǎng)周期、衰老和凋亡中都起著重要的作用；同樣，在卵巢早衰的發(fā)生發(fā)展過(guò)程中也起著重要的作用。張颯[28]研究發(fā)現(xiàn)，卵巢早衰大鼠的P53蛋白、p53mRNA在卵巢內(nèi)的表達(dá)明顯升高，在經(jīng)過(guò)補(bǔ)腎調(diào)沖方和雌激素結(jié)合治療后，卵泡結(jié)構(gòu)逐漸恢復(fù)，p53mRNA在卵巢內(nèi)的表達(dá)逐漸下調(diào)。Li等[29]研究發(fā)現(xiàn)，與健康對(duì)照組相比，卵巢早衰患者卵巢組織中p53表達(dá)上調(diào)，且其表達(dá)與核富集豐富的轉(zhuǎn)錄本1(nuclear paraspeckle assembly transcript 1，NEAT1)基因表達(dá)呈負(fù)相關(guān)；在倉(cāng)鼠卵巢細(xì)胞中，NEAT1過(guò)表達(dá)抑制p53表達(dá)，反之則促進(jìn)，因此NEAT1可能通過(guò)抑制p53表達(dá)來(lái)改善卵巢早衰。

Bcl-2基因可以促進(jìn)顆粒細(xì)胞分裂，抑制其凋亡，從而使卵泡閉鎖率下降。Bax基因與Bcl-2同源且有拮抗作用，蛋白表達(dá)時(shí)形成同源二聚體或異二聚體，誘導(dǎo)凋亡或抑制凋亡過(guò)程。研究表明，左歸丸含藥血清可使體外培養(yǎng)的大鼠卵巢顆粒細(xì)胞中Bcl-2蛋白表達(dá)增加，Bax蛋白表達(dá)降低，調(diào)控Bcl-2/Bax平衡[30]。盧巖等[31]研究表明，隔藥灸臍可以通過(guò)上調(diào)Bcl-2、下調(diào)Bax水平，改變Bcl-2/Bax比值，促進(jìn)卵巢顆粒細(xì)胞分裂、抑制卵巢顆粒細(xì)胞過(guò)度凋亡，減少卵泡閉鎖，以改善卵巢功能，并促進(jìn)卵巢早衰逆轉(zhuǎn)。有研究應(yīng)用人月經(jīng)血干細(xì)胞移植治療白消安誘導(dǎo)大鼠卵巢早衰，結(jié)果顯示治療組凋亡細(xì)胞數(shù)量明顯減少；與陰性組和假手術(shù)組相比，Bcl-2基因表達(dá)水平顯著增高，Bax基因表達(dá)水平顯著降低，表明在白消安誘導(dǎo)后，小鼠卵巢細(xì)胞凋亡水平增加；移植治療后，細(xì)胞凋亡水平顯著降低[32]。

研究發(fā)現(xiàn)，早發(fā)性卵巢功能不全患者有一個(gè)5 bp的雜合缺失，進(jìn)而導(dǎo)致堿性核蛋白1(basonuclin-1，BNC1)基因移碼，引起B(yǎng)NC1蛋白被截短，致使卵母細(xì)胞減數(shù)分裂減少，這種移碼突變具有常染色體顯性遺傳的可能，會(huì)導(dǎo)致早發(fā)性卵巢功能不全在家族中發(fā)生[33-34]。另有研究表明，BNC1截短突變可能導(dǎo)致卵巢功能不全，純合突變型小鼠卵巢功能不全表型較雜合突變型小鼠更明顯[35]。

骨形態(tài)發(fā)生蛋白15(bonemorphogenetic protein 15，BMP15)是TGF大家族的一員，在早期人類(lèi)卵泡生成中起重要作用，在歐洲、非洲和亞洲的不同人群中BMP15基因突變比例高達(dá)12%，是早發(fā)性卵巢功能不全的強(qiáng)候選基因[36]。BMP15基因可以刺激顆粒細(xì)胞生長(zhǎng)，促進(jìn)卵泡發(fā)育基因從初級(jí)階段進(jìn)入卵泡刺激依賴(lài)性階段[37]。Monise等[38]研究發(fā)現(xiàn)，卵巢早衰病例組 BMP15:c. 852 C>T的CT和TT基因型頻率高于健康對(duì)照組，說(shuō)明來(lái)自BMP15：c.852C>T變異的基因型CT和TT可能是早發(fā)性卵巢功能不全發(fā)生的危險(xiǎn)因素。

5 相關(guān)信號(hào)轉(zhuǎn)導(dǎo)通路與卵巢早衰

5.1 TGF-β/Smad信號(hào)通路

TGF-β是屬于調(diào)節(jié)細(xì)胞生長(zhǎng)和分化的TGF-β超家族。在哺乳動(dòng)物中已鑒定出3種TGF-β亞型，即TGF-β1，TGF-β2和TGF-β3；其中Smad2和Smad3蛋白作為Smads蛋白家族受體調(diào)節(jié)的成員，其主要功能是參與TGF-β和活化素信號(hào)通路內(nèi)信號(hào)轉(zhuǎn)導(dǎo)，而TGF-β1與靶細(xì)胞膜表面受體結(jié)合，激活Smad2和Smad3后再與Smad4結(jié)合，形成三聚Smad復(fù)合物轉(zhuǎn)運(yùn)入細(xì)胞核，從而調(diào)控靶基因的表達(dá)[39]。TGF-β1/Smad主要效應(yīng)分子在卵巢組織中廣泛表達(dá)，參與病理性卵巢功能衰退，主要通過(guò)下調(diào)TGF-β1/Smad3信號(hào)通路因子表達(dá)，同時(shí)活化卵泡細(xì)胞質(zhì)內(nèi)Smad2表達(dá)；在生理性卵巢功能衰退中該信號(hào)通路的生物學(xué)效應(yīng)可能與通過(guò)Smad7代償性抑制通路的調(diào)節(jié)有關(guān)[40]。劉慧萍等[41]研究表明，補(bǔ)腎活血方能調(diào)控卵泡的發(fā)育并促進(jìn)顆粒細(xì)胞增殖，其通過(guò)TGF-β1/Smads通路促進(jìn)E2分泌，從而改善卵巢局部微環(huán)境。

生長(zhǎng)分化因子-9(growth differentition factor-9，GDF-9)和BMP15同屬于TGF-β超家族成員，二者通過(guò)Ⅰ型和Ⅱ型Ser/Thr激酶受體激活細(xì)胞內(nèi)Smad蛋白，BMP15與BmpRⅡ和激活素受體樣激酶6復(fù)合物結(jié)合，激活Smad1/5/8細(xì)胞內(nèi)通路，之后活化的GDF-9與BMP15RⅡ和Alk5復(fù)合物結(jié)合，通過(guò)Smad2/3途徑發(fā)出信號(hào)[36]。GDF-9對(duì)竇狀卵泡階段的發(fā)育主要是通過(guò)減弱依賴(lài)FSH的LH受體形成，防止卵泡過(guò)早發(fā)生黃素化和凋亡，直接決定卵泡池中卵泡數(shù)量，反映卵巢儲(chǔ)備力[42]。陳英霞等[43]用GDF-9表達(dá)上調(diào)的大鼠脂肪間充質(zhì)干細(xì)胞靜脈輸注治療化療性卵巢早衰大鼠，可顯著增加各級(jí)卵泡數(shù)目和基質(zhì)細(xì)胞密度，降低LH和FSH激素水平，從而改善卵巢功能，恢復(fù)各級(jí)卵泡的發(fā)育，改善激素紊亂狀態(tài)。

5.2 PI3K/AKT信號(hào)通路

研究發(fā)現(xiàn)，磷脂酰肌醇3-激酶/蛋白激酶B (phosphatidylinositol 3-kinase/protein kinase B，PI3K/AKT) 信號(hào)通路參與卵巢疾病的發(fā)生[44-45]。研究表明，PI3K-Akt/mTOR信號(hào)通路參與卵巢早衰發(fā)生，PI3K和AKT過(guò)度激活可使原始卵泡過(guò)早發(fā)育及卵泡過(guò)快凋亡，進(jìn)而發(fā)展成為卵巢早衰[44]。Liu等[45]通過(guò)來(lái)源于胚胎干細(xì)胞的小細(xì)胞外囊泡移植來(lái)恢復(fù)環(huán)磷酰胺和白消安建立卵巢早衰小鼠的卵巢功能，結(jié)果顯示，血清性激素水平恢復(fù)到正常水平，卵泡顯著增加，凋亡細(xì)胞減少，其可能通過(guò)調(diào)節(jié)PI3K/AKT信號(hào)通路來(lái)改善卵巢功能。

叉形頭轉(zhuǎn)錄因子FOXO3a是PI3K/AKT信號(hào)通路下游的重要靶蛋白之一，參與細(xì)胞增殖和細(xì)胞凋亡過(guò)程，在卵巢卵母細(xì)胞及卵泡發(fā)育中有重要的調(diào)節(jié)作用[46]。Zhang等[47]研究表明，人胎盤(pán)提取物能夠通過(guò)影響Rictor/mTORC2/AKT/FOXO3a信號(hào)傳導(dǎo)途徑來(lái)減輕環(huán)磷酰胺誘導(dǎo)的卵巢損傷，人胎盤(pán)提取物可激活p-AKT和p-FOXO3a表達(dá)，減少卵泡顆粒細(xì)胞凋亡并阻斷閉鎖卵泡的形成。研究表明，褪黑素通過(guò)激活PTEN/AKT/FOXO3a途徑從而抑制順鉑誘導(dǎo)的卵巢早衰小鼠卵巢中原始卵泡丟失；其中PTEN是休眠卵泡活化的關(guān)鍵負(fù)調(diào)節(jié)劑，AKT和FOXO3a均可觸發(fā)卵泡活化[48]。

5.3 Wnt/β-catenin信號(hào)通路

合成類(lèi)固醇激素是卵巢的重要功能之一。目前現(xiàn)代醫(yī)學(xué)認(rèn)為卵巢Wnt信號(hào)通路可能是促性腺激素信號(hào)調(diào)節(jié)類(lèi)固醇生成的重要信號(hào)途徑之一。Wnt配體家族由高度保守的糖蛋白構(gòu)成，可觸發(fā)與卵巢早衰高度相關(guān)的Wnt/β-catenin信號(hào)通路，WNT2通過(guò)影響β-catenin的細(xì)胞定位來(lái)調(diào)節(jié)顆粒細(xì)胞增殖；β-catenin參與合成卵巢甾體激素和黃體生成[49]。研究表明，葛根素可以提高女性生殖干細(xì)胞存活率，并通過(guò)Wnt/catenin信號(hào)通路等抗卵巢早衰，減輕氧化應(yīng)激[50]。另有研究認(rèn)為WNT5a是卵泡發(fā)育和促性腺激素的關(guān)鍵調(diào)節(jié)因子，其可阻止FSH和LH蛋白上調(diào)CTNNB1基因和環(huán)磷腺苷效應(yīng)元件結(jié)合蛋白基因表達(dá)，由此表明WNT5a可作為促性腺激素信號(hào)傳導(dǎo)的生理抑制劑[51]。

5.4 SIRT信號(hào)通路

Sirturins家族是一類(lèi)煙酰胺腺嘌呤二核苷酸依賴(lài)的去乙?；?，已證實(shí)該家族有7個(gè)成員，分別為沉默信息調(diào)節(jié)因子1(silent information regulator 1，SIRT1)～SIRT7。研究表明，SIRT1通過(guò)調(diào)節(jié)氧化還原狀態(tài)參與卵母細(xì)胞的成熟，以此減少氧化應(yīng)激損傷導(dǎo)致的卵母細(xì)胞破壞和卵巢功能下降[52]。研究表明，補(bǔ)腎活血方可上調(diào)模型組大鼠卵巢線(xiàn)粒體SIRT3表達(dá)，維持線(xiàn)粒體自身結(jié)構(gòu)的穩(wěn)定性及通透性，減少凋亡因子釋放；上調(diào)模型組大鼠Bcl-2蛋白表達(dá)；下調(diào)Bax、Caspase-9、Caspase-3蛋白表達(dá)，抑制細(xì)胞凋亡，從而改善卵巢功能[53]。Ding等[54]研究發(fā)現(xiàn)，人臍帶間充質(zhì)干細(xì)胞衍生的外泌體致早發(fā)性卵巢功能不全模型小鼠卵巢表型和功能恢復(fù)，促進(jìn)環(huán)磷酰胺損傷的顆粒細(xì)胞和卵巢細(xì)胞的增殖，并通過(guò)傳遞外泌體miR-17-5P和抑制SIRT7表達(dá)減輕活性氧累積。

6 非編碼RNA與卵巢早衰

6.1 微小RNA

微小RNA(micro RNA，miRNA)是一類(lèi)短序列、非編碼、具有轉(zhuǎn)錄后調(diào)控功能的單鏈小分子RNA，長(zhǎng)度為20～23個(gè)核苷酸，是生物體內(nèi)重要的轉(zhuǎn)錄后基因調(diào)控子，在基因表達(dá)調(diào)控中發(fā)揮關(guān)鍵作用，并參與人類(lèi)生殖途徑[55]。Tu等[56]在探查miRNA在顆粒細(xì)胞中作用的最新研究中發(fā)現(xiàn)有4條相關(guān)信號(hào)通路，包括TGF-β通路、卵泡刺激素通路、激素相關(guān)miRNA和凋亡相關(guān)通路，miRNA似乎在生理和病理?xiàng)l件下都是顆粒細(xì)胞功能的重要調(diào)節(jié)因子。周瑩等[57]研究利用微陳列芯片技術(shù)發(fā)現(xiàn)，與健康組相比，卵巢早衰患者血漿中10種miRNA表達(dá)顯著上調(diào)，2種miRNA表達(dá)顯著下調(diào)，這些差異表達(dá)的miRNA可能與卵巢早衰有關(guān)。研究發(fā)現(xiàn)，骨髓間充質(zhì)干細(xì)胞來(lái)源的外泌體攜帶的miR-644-5p通過(guò)靶向細(xì)胞p53抑制卵巢顆粒細(xì)胞凋亡，表明miR-644-5p具有治療卵巢早衰和恢復(fù)卵巢功能的潛力[58]。在另一些報(bào)道中也表明，miR-23a和miR-27a對(duì)卵泡形成至關(guān)重要，通過(guò)調(diào)節(jié)卵泡中的生長(zhǎng)因子來(lái)介導(dǎo)顆粒細(xì)胞的凋亡和卵母細(xì)胞的成熟發(fā)展，從而在早發(fā)性卵巢功能不全的發(fā)展中發(fā)揮作用[59]。仝慧杰等[60]研究發(fā)現(xiàn)，卵巢早衰患者內(nèi)皮祖細(xì)胞中miRNA-503高表達(dá)，轉(zhuǎn)染miRNA-503抑制劑后可增強(qiáng)內(nèi)皮祖細(xì)胞增殖和黏附能力，可能與胰島素樣生長(zhǎng)因子1受體表達(dá)上調(diào)有關(guān)。上述研究表明，卵巢早衰患者與健康育齡女性的血漿中存在差異表達(dá)的miRNA，其與顆粒細(xì)胞凋亡、卵母細(xì)胞成熟與凋亡及原始卵泡增生等有關(guān)。

6.2 長(zhǎng)鏈非編碼RNA

長(zhǎng)鏈非編碼RNA (long non-coding RNA，lncRNA)是長(zhǎng)度超過(guò)200個(gè)核苷酸且缺乏蛋白質(zhì)編碼能力的RNA，某些lncRNAs可通過(guò)影響卵巢顆粒細(xì)胞的功能參與生理?xiàng)l件和病理過(guò)程，是正常發(fā)育的顆粒細(xì)胞、濾泡和卵巢的關(guān)鍵調(diào)節(jié)因子[61]。研究發(fā)現(xiàn)，早發(fā)性卵巢功能不全患者顆粒細(xì)胞中l(wèi)ncRNA GCAT1低表達(dá)與卵巢功能相關(guān)，GCAT1表達(dá)下降導(dǎo)致其直接結(jié)合多聚嘧啶區(qū)結(jié)合蛋白1與p27mRNA結(jié)合，起始內(nèi)部核糖體進(jìn)入位點(diǎn)介導(dǎo)的翻譯過(guò)程，促進(jìn)p27蛋白表達(dá)，進(jìn)而抑制顆粒細(xì)胞周期進(jìn)程和增殖能力，參與早發(fā)性卵巢功能不全的發(fā)生發(fā)展過(guò)程[62]。Wang等[63]發(fā)現(xiàn)生化性早發(fā)性卵巢功能不全患者顆粒細(xì)胞中l(wèi)ncRNA HCP5表達(dá)降低，HCP5通過(guò)與YB1相互作用調(diào)節(jié)MSH5轉(zhuǎn)錄，導(dǎo)致顆粒細(xì)胞功能障礙。lncRNA在顆粒細(xì)胞中發(fā)揮作用，可能是顆粒細(xì)胞中潛在的候選生物標(biāo)志物和治療靶標(biāo)[60]。雖然已經(jīng)鑒定出功能性的lncRNA可以控制顆粒細(xì)胞表達(dá)和生物學(xué)行為，但是lncRNA在卵巢早衰中的作用研究依然十分有限，未來(lái)尚需采用單細(xì)胞測(cè)序、CRISPR-Cas9技術(shù)、遺傳動(dòng)物模型和后續(xù)臨床試驗(yàn)等手段，進(jìn)一步研究lncRNA在卵巢疾病的作用。

6.3 環(huán)狀RNA

環(huán)狀RNA(circular RNA，circRNA)是一類(lèi)具有閉合環(huán)狀結(jié)構(gòu)的非編碼RNA分子，在反向剪接后沒(méi)有游離的3′或5′末端，大量存在于真核轉(zhuǎn)錄組中，與傳統(tǒng)的miRNA相比，circRNA具有結(jié)構(gòu)穩(wěn)定性、序列保守性和細(xì)胞類(lèi)型特異性及組織特異性的特點(diǎn)，在細(xì)胞內(nèi)均有分布，細(xì)胞質(zhì)中的circRNA能與miRNA形成不完全的互補(bǔ)配對(duì)結(jié)合抑制miRNA的功能[64]。Zhou等[65]通過(guò)circRNA微陣列分析，從生化性卵巢早衰患者和卵巢儲(chǔ)備正常的對(duì)照患者中鑒定了顆粒細(xì)胞的circRNA表達(dá)譜，并通過(guò)生物信息學(xué)進(jìn)行分析評(píng)估，結(jié)果表明，circRNA在生化性卵巢早衰中存在差異表達(dá)，可能通過(guò)FOXO信號(hào)通路和細(xì)胞衰老途徑參與生化性卵巢早衰的發(fā)病機(jī)制。

7 線(xiàn)粒體與卵巢早衰

線(xiàn)粒體是個(gè)多功能的細(xì)胞器，其異常與多種人類(lèi)疾病相關(guān)，卵母細(xì)胞和顆粒細(xì)胞中的線(xiàn)粒體功能對(duì)卵巢的發(fā)育、功能維持都十分重要。線(xiàn)粒體功能障礙可通過(guò)多種途徑，如線(xiàn)粒體DNA異?；蛑饾u積累的損傷、氧化應(yīng)激、Ca2+對(duì)線(xiàn)粒體的直接損傷，導(dǎo)致卵子的發(fā)育潛能障礙，誘導(dǎo)卵子的凋亡而引起卵巢儲(chǔ)備功能下降，進(jìn)而發(fā)展成卵巢早衰[66]。Ding等[67]通過(guò)測(cè)序鑒定出5個(gè)線(xiàn)粒體tRNA突變，與對(duì)照組相比，含有這些突變的雜交細(xì)胞ATP的產(chǎn)生水平顯著降低，而攜帶這些線(xiàn)粒體tRNA突變的早發(fā)性卵巢功能不全患者活性氧水平則顯著增高，表明這些線(xiàn)粒體tRNA突變可能導(dǎo)致線(xiàn)粒體功能障礙，并在早發(fā)性卵巢功能不全的發(fā)展和致病中發(fā)揮積極作用。Peng等[68]研究表明，左歸丸可能通過(guò)抑制卵泡中線(xiàn)粒體依賴(lài)性細(xì)胞凋亡，從而對(duì)化療誘導(dǎo)的卵巢早衰大鼠產(chǎn)生顯著影響。

8 結(jié)語(yǔ)

卵巢早衰發(fā)病機(jī)制和治療機(jī)制復(fù)雜多樣，涉及多因素、多基因、多環(huán)節(jié)、多通路。同時(shí)，中醫(yī)藥治療卵巢早衰也是綜合多靶點(diǎn)、多環(huán)節(jié)、多機(jī)制。從卵巢功能減退到早發(fā)性卵巢功能不全，再到卵巢早衰是一個(gè)漸進(jìn)的過(guò)程，秉承著“未病先防，既病防變”治未病的中醫(yī)思想，了解卵巢早衰的發(fā)生發(fā)展機(jī)制，及時(shí)發(fā)現(xiàn)并盡早干預(yù)，對(duì)于女性卵巢健康和卵巢早衰防治有重大意義。此外，顆粒細(xì)胞凋亡和線(xiàn)粒體功能障礙在卵巢早衰中的機(jī)制尚不清楚，lncRNA和circRNA在卵巢功能中的作用還需進(jìn)一步研究并闡明其作用機(jī)制。