王麗，王佳，魏筱萱，牛海英

盆腔器官脫垂（pelvic organ prolapse，POP）是由于周圍支撐結構薄弱，盆腔器官從其自然解剖位置通過處女膜或陰道口向陰道外突出[1]，是多病因的常見疾病。2021年北京協(xié)和醫(yī)院發(fā)表的基于全國人口的中國成年女性有癥狀POP 患病率和危險因素調(diào)查顯示，我國有癥狀POP 的患病率為9.6%，并且隨著年齡的增長而增加[2]。國外的研究認為大約40%的婦女一生中會經(jīng)歷脫垂[3]。超重、子宮切除術和陰道分娩≥3 次是POP 的危險因素[4]。POP 的治療方法有手術治療、子宮托治療與觀察治療，觀察治療有盆底肌鍛煉（pelvic floor muscle training，PFMT）、減重、陰道雌激素治療和磁電生物刺激等。子宮托治療是相對安全的一線治療選擇，但由于缺少治療規(guī)范或患者隨訪缺失等因素，目前已有子宮托治療相關、累及不同系統(tǒng)并發(fā)癥的病例報道。國內(nèi)目前尚少見針對子宮托治療相關并發(fā)癥的綜述性文獻，現(xiàn)總結歸類目前報道的子宮托治療相關并發(fā)癥，并介紹其評級方法，最后針對并發(fā)癥的預防做簡短討論。

1 子宮托治療的現(xiàn)狀

子宮托在美國很早就被認為是治療POP 的一線選擇[5]，加拿大的陰道子宮托使用指南認為所有出現(xiàn)POP 的女性均應考慮使用子宮托[6]。歐洲男性和女性更年期協(xié)會（European Menopause and Andropause Society，EMAS）的臨床指南表明，對于有POP 癥狀的老年患者、備孕的患者或偏向非手術治療的患者，子宮托是手術治療的替代方法[7]。一項對法國婦科醫(yī)生的調(diào)研顯示，87.7%的醫(yī)生對子宮托治療感到滿意，54.3%的醫(yī)生認為可以將子宮托作為POP 管理的一線治療[8]。POP 治療的丹麥國家指南認為子宮托治療同手術治療一樣療效顯著[9]。手術治療雖不需要長期隨訪但費用更高，并且經(jīng)陰道子宮切除術是脫垂復發(fā)的最大風險因素[10]，這也加重了患者的經(jīng)濟和心理負擔，除此之外，手術治療的并發(fā)癥發(fā)生率較子宮托治療更高[11]。一項大型前瞻性隊列研究顯示，子宮托的佩戴成功率為85.5%[12]。正確佩戴子宮托幾乎可改善所有脫垂癥狀和大多數(shù)并發(fā)的泌尿癥狀，但對于排便癥狀的改善并不顯著[13]。當前，國內(nèi)對于子宮托護理，尤其是子宮托更換的頻率，缺乏基于證據(jù)的指南。子宮托更換的時間間隔差異很大，通常取決于制造商的建議。目前國際上對于POP 患者子宮托佩戴、護理和相關從業(yè)者所需培訓亦無明確指南，有研究指出施行子宮托療法的醫(yī)生所接受的專業(yè)化、規(guī)范化培訓是遠遠不夠的[14-15]，不同醫(yī)生在施行子宮托治療時的差異也間接增加了子宮托佩戴過程中并發(fā)癥的發(fā)生率。

2 子宮托治療的并發(fā)癥

子宮托治療并發(fā)癥的發(fā)生率在病例系列、個案報道、前瞻性研究中差異很大，使用環(huán)形子宮托的不良事件發(fā)生率為6.8%～77%[16]，目前針對子宮托并發(fā)癥的前瞻性隨機研究還很少，佩戴子宮托的個體總并發(fā)癥發(fā)生率尚不清楚。白帶、異味和糜爛引起的出血是最常見的并發(fā)癥，如果子宮托在陰道內(nèi)被遺忘或使用時間過長，可能會引起更嚴重的并發(fā)癥，如膀胱陰道瘺、直腸陰道瘺、子宮托嵌頓和腹腔內(nèi)并發(fā)癥，甚至導致患者死亡。

2.1 陰道炎性反應等輕微并發(fā)癥長期不間斷使用或子宮托過大對陰道黏膜的局部壓力作用，可能會導致白帶增多或陰道黏膜糜爛，繼而引發(fā)陰道出血。一項系統(tǒng)回顧研究顯示，白帶異常是最常見的子宮托治療并發(fā)癥，可在56%的佩戴者中出現(xiàn)[17]。Tam等[16]研究發(fā)現(xiàn)，陰道出血和白帶增多是最常見的并發(fā)癥，發(fā)生率均達26.7%。Coelho 等[18]報道27.7%的患者出現(xiàn)白帶增多，22.2%的患者出現(xiàn)陰道感染。Due?as 等[19]報道子宮托治療不良事件的發(fā)生率為31.6%，其中子宮托脫落占18.4%，出血或陰道擦傷占10.5%，疼痛或白帶增多占2.6%。然而在另外一些不以陰道并發(fā)癥為第一研究結果的文獻中，治療期間的并發(fā)癥十分輕微或幾乎并未報道[11,20]。對于上述相對輕微并發(fā)癥，患者有時會合并2 個及以上癥狀，這些并發(fā)癥的發(fā)生大多與治療期間的護理不當直接相關。

2.2 陰道內(nèi)微環(huán)境變化子宮托的使用不僅會對局部陰道黏膜造成壓力，還會對陰道內(nèi)微環(huán)境產(chǎn)生影響。Yoshimura 等[21]發(fā)現(xiàn)超過半數(shù)佩戴子宮托的患者陰道內(nèi)微生物群受到干擾，而放置子宮托前乳桿菌占主導地位的患者更容易保持陰道內(nèi)微環(huán)境的穩(wěn)定，但這種陰道內(nèi)環(huán)境的紊亂并不足以導致細菌性陰道?。╞acterial vaginosis）。目前尚無證據(jù)表明子宮托導致的陰道內(nèi)環(huán)境紊亂與白帶增加有明確的關系。

2.3 陰道瘺各種類型的陰道瘺如膀胱陰道瘺、尿道陰道瘺等是更嚴重的子宮托相關并發(fā)癥，常見于陰道內(nèi)子宮托被遺忘的患者。Arias 等[22]統(tǒng)計了1950—2007年共58年間發(fā)生的子宮托治療并發(fā)癥的案例報道，23 例需要手術治療的患者中有21 例（91.3%）是因為遺忘子宮托而導致的。子宮托遺忘在生活不能自理或癡呆老人中更易出現(xiàn)，因此針對這類患者更應該關注其隨訪情況。目前針對各種形式的陰道瘺大多采用手術治療，但亦有應用保守方法治療直腸陰道瘺的病例報告。Cichowski 等[23]報道了1 例85歲患有直腸陰道瘺的患者，瘺口大小約2 cm×2 cm，在移除子宮托后給予每晚1 g 局部雌激素治療，1 個月后瘺道關閉，且患者繼續(xù)佩戴子宮托。不同類型的陰道瘺也可并發(fā)，Rapp 等[24]就曾報道了1 例陰道膀胱瘺并發(fā)陰道輸尿管瘺的案例。

盡管概率非常低，在定期隨訪的患者中，陰道瘺更易出現(xiàn)在那些陰道表面有潰瘍或者糜爛的患者中，并且有延遲出現(xiàn)的可能。Penrose 等[25]報道了1 例陰道潰瘍的患者在移除子宮托后8 個月出現(xiàn)陰道膀胱瘺，這種延遲出現(xiàn)陰道瘺的情況提示醫(yī)生對陰道黏膜受損、移除子宮托后的患者仍然有細致隨訪的必要。

2.4 陰道癌持續(xù)的人乳頭瘤病毒（human papillomavirus，HPV）感染（尤其是HPV16 亞型）與高級別鱗狀上皮內(nèi)病變（high-grade squamous intraepithelial lesions，HSIL）和陰道癌的長期發(fā)展有關[26]，慢性刺激、免疫功能低下、單純皰疹病毒（herpes simplex virus，HSV）感染和吸煙等都是陰道癌的危險因素，如護理不當，子宮托作為一種外來異物會對陰道產(chǎn)生長期的慢性刺激。Schraub 等[27]總結1967—1990年有佩戴子宮托病史的96 例宮頸陰道癌患者后，認為這些患者的HPV 感染和子宮托的異物慢性炎癥可能是引起腫瘤的原因。Akino 等[28]報道了1 例佩戴子宮托后患陰道癌的病例，值得注意的是，該患者在戴托后因特發(fā)性間質(zhì)性肺炎而口服潑尼松龍治療，認為該患者免疫功能低下的狀態(tài)和子宮托的使用共同加速了陰道癌的發(fā)展。多種危險因素的存在可能與陰道癌的發(fā)病機制有關，因此，醫(yī)生在插入子宮托后需要進行適當?shù)母深A，盡量排除陰道癌的危險因素。此外，子宮托可能會阻礙對陰道癌的發(fā)現(xiàn)，因為子宮托的存在會引起陰道出血，而這可能是陰道癌的首發(fā)癥狀。

由于病例報告或病例系列中樣本總量未知，因此本文所述病例并不能概括子宮托引起的并發(fā)癥發(fā)生率。盡管環(huán)形子宮托和牛角型子宮托在出現(xiàn)并發(fā)癥的子宮托類型中占比最多，這也并不能說明這兩種類型的子宮托易造成并發(fā)癥。相反，這兩種子宮托因其易于取戴或良好的支撐性而在臨床中應用最廣。

3 并發(fā)癥的分級

Abdulaziz 等[17]將常用于外科手術并發(fā)癥評估分級的Clavien-Dindo 分級引入子宮托治療，認為這種評級方法客觀、可重復，且子宮托治療與外科手術治療同屬物理治療，相比針對藥物治療并發(fā)癥的分級方法，Clavien-Dindo 分級更適合于子宮托治療。Clavien-Dindo 分級按治療方式的不同將并發(fā)癥分為5 級，Ⅰ級是因并發(fā)癥出現(xiàn)任何子宮托常規(guī)治療以外的治療，如藥物（止吐藥、退熱藥、止痛藥、利尿藥、電解質(zhì)）和物理療法，包括的并發(fā)癥有白帶增多、潰瘍、疼痛、流血、便秘、過敏、無法自我替換或插入等；Ⅱ級并發(fā)癥指需要輸血、全胃腸外營養(yǎng)及使用Ⅰ級并發(fā)癥未包括的藥物治療的并發(fā)癥，包括白帶增多、糜爛、陰道炎、潰瘍、急性腎盂腎炎；Ⅲ級并發(fā)癥是需要外科、內(nèi)鏡或放射學干預的并發(fā)癥，膀胱及輸尿管陰道瘺、直腸陰道瘺、輸尿管梗阻、保留的子宮托需要手術切除、子宮壓瘡（decubitus ulceration of the uterus）、腎積水、腸梗阻、陰道纖維化都屬此級；Ⅳ級并發(fā)癥則危及生命或出現(xiàn)單器官或多器官功能障礙，包括陰道癌、宮頸癌、小腸嵌頓；當患者因并發(fā)癥死亡則定義為Ⅴ級并發(fā)癥，這樣的并發(fā)癥可以有箝閉、腸瘺、尿路梗阻。有研究已經(jīng)用此方法評估并發(fā)癥等級，以方便向讀者展示入組患者并發(fā)癥的嚴重程度[19]。

4 并發(fā)癥的預防

隨著POP 病例數(shù)的增加，子宮托治療的需求也會增加，因此對其并發(fā)癥的預防將變得更為關鍵。患者教育、局部雌激素治療、子宮托尺寸與陰道良好的適應性以及認真的隨訪對預防并發(fā)癥至關重要[29]，受到新型冠狀病毒肺炎（COVID-19）疫情的影響，很多患者降低了隨訪頻率甚至中斷隨訪，醫(yī)生更應注重此類患者的定期隨訪問題和婦科檢查。目前我國針對使用子宮托治療方法的培訓尚不足，加強治療POP 的醫(yī)護人員的培訓，規(guī)范子宮托的治療，對患者教育、挑選適配性良好的子宮托及規(guī)范隨訪都具有重要意義。根據(jù)Yoshimura 等[21]的臨床經(jīng)驗，佩戴合適大小子宮托并且每日清潔取放的患者，大部分不會出現(xiàn)不正常的白帶和不典型陰道出血。

盡管局部雌激素常用于治療佩戴子宮托引起的并發(fā)癥，但陰道使用雌激素聯(lián)合子宮托療法（ESTRO-PESS，EP）在并發(fā)癥預防方面的作用仍缺乏高水平的研究證據(jù)。一項回顧性研究顯示陰道雌激素對糜爛或陰道出血沒有保護作用，但可以提高患者治療依從性并降低白帶增多的發(fā)生率[30]。一項隨機研究發(fā)現(xiàn)，不論是否使用陰道雌激素，潰瘍的患病率均無差異[31]。de Albuquerque Coelho 等[32]在最近的前瞻性研究中發(fā)現(xiàn)，雖然EP 組的患者細菌性陰道病患病率更低，但EP 對于陰道潰瘍、瘙癢、白帶、異味等并發(fā)癥沒有明顯預防作用。

每位患者都有獨特的陰道解剖結構，未來3D 打印子宮托有望為每位患者個性化定制合適尺寸與形狀的子宮托，為尋托困難的患者找到解決方案并減少因子宮托尺寸不合適引起的并發(fā)癥。Barsky 等[33]基于對患者的體格檢查和既往試戴失敗的子宮托尺寸，為1 例壓力性尿失禁患者設計了個性化尺寸的子宮托，患者佩戴48 h 并未出現(xiàn)任何不適，但這項技術仍需要較長時間的安全性和有效性監(jiān)測。盡管目前由于成本、監(jiān)管、設計經(jīng)驗等因素的限制導致臨床應用3D 打印子宮托成本高且程序復雜，但相信隨著3D 打印技術的廣泛應用，3D 打印子宮托作為醫(yī)療個體化、精準化的一種體現(xiàn)，在臨床上能造福更多患者。

5 結語

子宮托治療作為一種低成本、高收益的POP 保守治療方式，在臨床上有巨大的應用價值。然而子宮托治療也有其危險性，那就是并發(fā)癥的存在。盡管大部分并發(fā)癥都相對輕微，通過暫時中斷戴托、局部雌激素治療或注重衛(wèi)生清潔可以改善，但當輕微的并發(fā)癥未得到控制或患者將子宮托遺漏在陰道內(nèi)，則有出現(xiàn)更嚴重的并發(fā)癥的可能，如膀胱陰道瘺等。在COVID-19 大流行的背景下向患者反復強調(diào)定期隨訪的重要性，加強患者教育，局部雌激素治療和為患者選擇合適大小的子宮托有助于并發(fā)癥的預防。目前市面上子宮托的大小型號都是固定的，并不能適應每位患者的陰道結構，通過3D 打印為患者個性化定制子宮托有望優(yōu)化治療效果并減少并發(fā)癥的發(fā)生。