曹詩(shī)奧

（電子科技大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬綿陽(yáng)醫(yī)院·綿陽(yáng)市中心醫(yī)院急診科 四川 綿陽(yáng) 621000）

四肢關(guān)節(jié)骨折是由于四肢突然受到外力作用導(dǎo)致的骨折，患者急診入院后多通過影像學(xué)方式進(jìn)行檢查，常用的檢查方式為計(jì)算機(jī)X線成像（CR）檢查。CR是指利用光激勵(lì)存儲(chǔ)熒光體作為探測(cè)器，X射線投射下獲取掃描部位相應(yīng)成像，與正常結(jié)構(gòu)相比，明確患者存在的病變情況。臨床利用CR檢查時(shí)，由于骨盆、椎體、肋骨等部位的解剖結(jié)構(gòu)復(fù)雜，在應(yīng)用CR檢查時(shí)存在較大局限性，臨床多根據(jù)患者的臨床癥狀與體征，在CR檢查基礎(chǔ)上會(huì)進(jìn)一步配合CT與MRI檢查，避免臨床檢查時(shí)出現(xiàn)漏診影響后續(xù)恢復(fù)[1-2]。由于四肢關(guān)節(jié)的解剖結(jié)構(gòu)較為簡(jiǎn)單，臨床醫(yī)師多認(rèn)為細(xì)微骨折在臨床治療中的意義不大，導(dǎo)致四肢關(guān)節(jié)骨折患者應(yīng)用CR檢查時(shí)，易出現(xiàn)漏診情況，不僅易引起臨床糾紛，而且不利于患者預(yù)后恢復(fù)。因此，分析急診CR影像檢查四肢關(guān)節(jié)骨折出現(xiàn)漏診的原因，在后續(xù)應(yīng)用CR檢查時(shí)有效避免，對(duì)于患者預(yù)后康復(fù)具有良好促進(jìn)作用[3]。因此，本組研究選擇我院骨科急診利用CR檢查漏診的四肢關(guān)節(jié)骨折患者50例進(jìn)行回顧性分析，現(xiàn)匯報(bào)如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇我院2020年8月—2021年5月急診CR影像診斷首診出現(xiàn)誤診的50例四肢關(guān)節(jié)骨折患者，后續(xù)利用CT檢查確診，其中女性病例21例，男性病例29例，年齡22～73歲，平均年齡（42.95±3.49）歲；致傷原因：高處墜落傷12例，運(yùn)動(dòng)損傷13例，踝關(guān)節(jié)扭傷14例，暴力損傷11例?；颊呒凹覍倬橥獠⒑炇鹬橥鈺?/p>

1.2 方法

50例患者首診CR檢查時(shí)，應(yīng)用東芝640 MA型號(hào)的X線掃描儀，額定電壓為42～60 kV，額定電流設(shè)定為4～10 mA，膠片距離調(diào)整在80～100 cm，掃描過程中根據(jù)患者骨折部位與掃描體位，合理調(diào)整各項(xiàng)參數(shù)。CR檢查中標(biāo)準(zhǔn)體位投照者31例，非標(biāo)準(zhǔn)體位投照者19例。

1.3 觀察指標(biāo)

對(duì)50例漏診患者的漏診部位進(jìn)行明確，分析漏診原因。

2 結(jié)果

2.1 漏診檢查的部位

50例患者中遺漏骨折處54處，統(tǒng)計(jì)漏診部位可知：

足踝關(guān)節(jié)骨折漏診患者共計(jì)20例，漏診位置共計(jì)21處，其中后踝骨折部位漏診4處，脛骨遠(yuǎn)端骨折部位漏診5處，跟骨結(jié)節(jié)骨折部位漏診4例，外踝骨折部位漏診5處，足舟骨部位漏診3處。

膝關(guān)節(jié)骨折漏診者12例，漏診位置共計(jì)14處，其中脛骨結(jié)節(jié)骨折部位漏診共計(jì)9處，髁間后區(qū)骨折部位漏診3處，髕骨骨折部位漏診2處。

腕關(guān)節(jié)骨折漏診者共計(jì)5例，漏診位置共計(jì)6處，其中尺骨莖突漏診位置共計(jì)4處，鉤骨位置漏診1處，橈骨莖突部位漏診1處。

肘關(guān)節(jié)骨折漏診者7例，漏診部位共計(jì)7處，其中肱骨內(nèi)上髁部位漏診有4處，尺骨冠突部位漏診1處，肱骨小頭背側(cè)部位漏診者2處。

指骨骨折漏診者共計(jì)6例，漏診部位共計(jì)6處，均是在小指近節(jié)指骨基底部骨折處出現(xiàn)漏診情況。

2.2 漏診原因分析

2.2.1 足踝骨折漏診原因分析 足踝關(guān)節(jié)骨折漏診患者在首檢時(shí)未明確骨折征象，復(fù)查攝片后顯示，或開展CT、MR等影像檢查確診。

2.2.2 膝關(guān)節(jié)骨折漏診原因分析 膝關(guān)節(jié)骨折漏診主要是由于開展CR檢查時(shí)，患者的體位不標(biāo)準(zhǔn)所致，脛骨髁間后區(qū)裂紋骨折患者取正側(cè)位拍片時(shí)均未見裂痕骨折，復(fù)查時(shí)，患者體位擺放不標(biāo)準(zhǔn)，導(dǎo)致斜位影像顯示呈現(xiàn)低密度骨斷裂帶，后開展CT檢查確診。

2.2.3 腕關(guān)節(jié)骨折漏診原因分析 腕關(guān)節(jié)患者CR檢查漏診部位多是橈骨遠(yuǎn)端骨折，斷端多存在成角畸形，下尺橈關(guān)節(jié)分離，分析原因主要是尺骨遠(yuǎn)端旋轉(zhuǎn)，導(dǎo)致尺骨莖突骨折形態(tài)未能有效顯示，進(jìn)而出現(xiàn)漏診，復(fù)位后，患者的下尺橈關(guān)節(jié)恢復(fù)正常，再次拍攝CR均可顯示腕關(guān)節(jié)骨折現(xiàn)象。

2.2.4 肘關(guān)節(jié)骨折漏診原因分析 肘關(guān)節(jié)骨折漏診主要是由于石膏固定后拍攝，導(dǎo)致攝片時(shí)石膏影像與骨折部位重疊，未能及時(shí)發(fā)現(xiàn)肱骨內(nèi)上髁出現(xiàn)的撕脫骨折現(xiàn)象，而此時(shí)利用CT檢查則可發(fā)現(xiàn)；肱骨小頭背側(cè)在拍攝側(cè)位片時(shí)，也會(huì)出現(xiàn)影像重疊情況，導(dǎo)致漏診情況發(fā)生；骨塊重疊征象不清是導(dǎo)致尺骨冠突漏診的主要原因；漏診情況主要是在復(fù)查CR影像以及開展CT復(fù)查時(shí)發(fā)現(xiàn)。

2.2.5 指骨骨折漏診原因分析 指骨骨折多見近節(jié)指骨基底干骺端骨折，患者的掌指關(guān)節(jié)外力骨折后會(huì)出現(xiàn)明顯腫脹，導(dǎo)致在首診時(shí)，無法明確觀察到骨折現(xiàn)象；多是待患者復(fù)查后，腫脹消除，方可發(fā)現(xiàn)漏診情況。

3 討論

3.1 四肢關(guān)節(jié)骨折介紹

四肢關(guān)節(jié)骨折是常見的骨折類型，主要表現(xiàn)為骨折部位疼痛、腫脹，關(guān)節(jié)功能障礙、畸形，可觸及骨折斷端，有骨擦感[4]，利用影像學(xué)檢查時(shí)，可發(fā)現(xiàn)患者的骨折類型與移位情況，并開展針對(duì)性治療。

3.2 CR影像介紹

CR影像是臨床常用的一種影像學(xué)檢查方式，具有成像速度快、圖像分辨率高的特點(diǎn)，在臨床急診檢查中應(yīng)用較為廣泛。急診CR影像是骨折患者的常用檢查方式，但是在四肢關(guān)節(jié)骨折患者臨床診斷時(shí)，利用CR影像可對(duì)患者的骨折部位、骨折類型、骨折程度進(jìn)行及時(shí)的判斷，具有較高的臨床使用價(jià)值，但是由于檢查過程中對(duì)于微細(xì)骨折部位無法清晰顯示，因檢查不到位、骨折部位腫脹等原因，存在一定的漏診率，導(dǎo)致患者的就醫(yī)體驗(yàn)相對(duì)較差，極易引起醫(yī)療糾紛事故[5]，也會(huì)增加MRI檢查與復(fù)診的醫(yī)療費(fèi)用支出。四肢關(guān)節(jié)骨折由于結(jié)構(gòu)結(jié)構(gòu)簡(jiǎn)單，利用CR檢查可基本斷定患者的骨折情況，導(dǎo)致醫(yī)師在利用CR診斷時(shí)未能重視CR檢查的局限性，在一定程度上也增加了漏診發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)。

3.3 急診CR檢查漏診原因分析

四肢關(guān)節(jié)骨折患者開展急診CR影像檢查時(shí)，導(dǎo)致骨折部位出現(xiàn)漏診的原因及影響因素相對(duì)較多，主要是由于骨折后四肢關(guān)節(jié)的解剖結(jié)構(gòu)紊亂，骨折位置隱匿或微細(xì)，利用CR檢查無法及時(shí)觀察到[6]；CR檢查過程中患者選擇體位不當(dāng)或無法保持正確體位，也會(huì)導(dǎo)致漏診發(fā)生；骨質(zhì)結(jié)構(gòu)的影像被遮擋，無法準(zhǔn)確觀察到骨折情況，同時(shí)解剖結(jié)構(gòu)改變也會(huì)導(dǎo)致影像遮擋，引起漏診情況發(fā)生。四肢關(guān)節(jié)骨折患者臨床急診首次檢查過程中存在較多影響因素，有極大漏診可能，臨床醫(yī)師要特別注意加大對(duì)四肢關(guān)節(jié)骨折CR檢查的重視度，有效減少檢查過程中由于體位不正等外界因素導(dǎo)致的檢查漏診情況發(fā)生。

3.4 漏診的處理方法

針對(duì)由于四肢關(guān)節(jié)部位骨折后，原正常解剖結(jié)構(gòu)紊亂，導(dǎo)致部位細(xì)微骨折情況無法顯示造成的漏診情況，一般在骨折復(fù)位后，正常下尺橈關(guān)系會(huì)隨之恢復(fù)，此時(shí)復(fù)查檢查的CR片就會(huì)顯示首次檢查未發(fā)現(xiàn)的細(xì)微骨折[7]。由于上述情況無法避免，因此，在實(shí)際檢查過程中要做好解釋工作，獲取患者的理解，避免不必要的醫(yī)療糾紛發(fā)生。針對(duì)因?yàn)轶w位原因?qū)е碌墓钦鄄课晃茨軝z出的漏診情況時(shí)有發(fā)生。四肢關(guān)節(jié)骨折患者由于骨折部位疼痛，無法取絕對(duì)標(biāo)準(zhǔn)的關(guān)節(jié)正側(cè)位像，導(dǎo)致體位不佳所致的漏診情況較多，在臨床檢查過程中可待患者疼痛緩解后再次復(fù)查拍片，或者給予適當(dāng)鎮(zhèn)痛劑，使患者在檢查過程中可以取標(biāo)準(zhǔn)影像位置，減少體位原因造成的誤診，同時(shí)也需注意小角度旋轉(zhuǎn)也會(huì)出現(xiàn)漏診情況[8]。足踝骨折損傷患者在拍攝過程中投照時(shí)的體位并非最重要，而對(duì)于患者的臨床表現(xiàn)與體征的掌握極為重要，需要定期隨診，或者通過CT、MR檢查確診。針對(duì)不可避免的微細(xì)骨折以及隱匿骨折患者而言，主要是利用CT、MR檢查確診。值得注意的是，CT與MR檢查均會(huì)增加患者的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，若青少年出現(xiàn)輕微外傷后，影像診斷處理時(shí)存在難點(diǎn)，可先進(jìn)行保守治療，通過外固定處理即可，盡量避采用CT、MR復(fù)查，期間需要注意患者治療后是否存在特殊變化，一旦出現(xiàn)臨床糾紛也需謹(jǐn)慎處理。

綜上所述，急診CR檢查四肢關(guān)節(jié)骨折檢查時(shí)漏診原因復(fù)雜，需要特別注意，必要時(shí)需結(jié)合臨床表現(xiàn)與體征，開展CT檢查，進(jìn)一步確定，避免耽誤病情的最佳治療時(shí)間，降低漏診率，可最大程度促進(jìn)患者預(yù)后康復(fù)。