徐鳳玲，章翀，胡少華，李桃姿，楊偉，汪璐璐，王翠，宮娟，倪秀梅，李京京

體外膜肺氧合(Extracorporeal Membrane Oxygenation，ECMO)是對(duì)各種原因?qū)е潞粑?或)循環(huán)衰竭的患者在各項(xiàng)治療無效時(shí)實(shí)施的緊急生命支持，其治療的安全性和有效性已逐步受到認(rèn)可[1-2]。但在臨床實(shí)踐中，部分患者在一些不具備開展ECMO技術(shù)的醫(yī)院就診，需要由具備開展ECMO技術(shù)的團(tuán)隊(duì)通過為患者建立ECMO支持，穩(wěn)定患者呼吸和循環(huán)后進(jìn)行院際轉(zhuǎn)運(yùn)[3-4]。安全問題是ECMO院際轉(zhuǎn)運(yùn)的共性問題，國外ECMO院際轉(zhuǎn)運(yùn)相關(guān)不良事件中，65%與患者相關(guān)，最常見不良事件為潮氣量降低和肺水腫，14.6%與儀器設(shè)備相關(guān)，12.6%與交通工具相關(guān)，5.8%與轉(zhuǎn)運(yùn)人員相關(guān)，1.9%與環(huán)境因素相關(guān)[5]。國內(nèi)ECMO患者院際轉(zhuǎn)運(yùn)發(fā)生的不良事件中，發(fā)生的原因主要與轉(zhuǎn)運(yùn)人員、轉(zhuǎn)運(yùn)設(shè)備和患者相關(guān)，其中用物不全和蓄電池、電源問題最為突出[6]。本研究旨在構(gòu)建并應(yīng)用ECMO安全院際轉(zhuǎn)運(yùn)方案，以期減少ECMO院際轉(zhuǎn)運(yùn)相關(guān)不良事件、保障ECMO支持患者生命安全。

1 資料與方法

1.1一般資料 我院是安徽省開展ECMO輔助治療較早、病例數(shù)較多的三甲醫(yī)院，區(qū)域輻射全省22個(gè)地市級(jí)醫(yī)院。本研究采用非同期對(duì)照研究，選取2018年7月至2020年10月從省內(nèi)地方二甲以上醫(yī)院(下稱轉(zhuǎn)診醫(yī)院)轉(zhuǎn)運(yùn)至我院(下稱目標(biāo)醫(yī)院)ECMO治療中心的患者作為研究對(duì)象。ECMO患者納入標(biāo)準(zhǔn)：①滿足ECMO應(yīng)用的適應(yīng)證(血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定和/或嚴(yán)重心功能障礙、嚴(yán)重呼吸衰竭等患者)；②符合ECMO轉(zhuǎn)運(yùn)指征(經(jīng)機(jī)械通氣支持無效的難治性低氧血癥/高碳酸血癥；經(jīng)積極藥物治療無效的感染性休克/心源性休克，需轉(zhuǎn)院繼續(xù)治療)；③直接ECMO轉(zhuǎn)運(yùn)。排除標(biāo)準(zhǔn)：①ECMO應(yīng)用的禁忌證，如不可恢復(fù)的中樞神經(jīng)系統(tǒng)損傷、并存重度預(yù)后不良疾病、多器官功能衰竭等；②空中轉(zhuǎn)運(yùn)；③患者或家屬拒絕使用ECMO或轉(zhuǎn)運(yùn)。根據(jù)轉(zhuǎn)運(yùn)時(shí)間將2018年7月至2019年7月常規(guī)院際轉(zhuǎn)運(yùn)的30例ECMO患者設(shè)為對(duì)照組，2019年10月至2020年10月運(yùn)用安全院際轉(zhuǎn)運(yùn)方案進(jìn)行院際轉(zhuǎn)運(yùn)的30例ECMO患者設(shè)為觀察組。兩組患者性別、年齡、主要診斷比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P>0.05)，見表1。安全轉(zhuǎn)運(yùn)方案實(shí)施前后醫(yī)務(wù)人員性別、年齡、職稱、學(xué)歷、工作年限、部門比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P>0.05)，見表2。

表1 兩組ECMO患者一般資料比較

表2 方案實(shí)施前后醫(yī)務(wù)人員一般資料比較

1.2方法

1.2.1院際轉(zhuǎn)運(yùn)方法

對(duì)照組：目標(biāo)醫(yī)院重癥醫(yī)學(xué)科ECMO團(tuán)隊(duì)通過遠(yuǎn)程會(huì)診確定轉(zhuǎn)診醫(yī)院ECMO轉(zhuǎn)運(yùn)患者后，由團(tuán)隊(duì)醫(yī)護(hù)人員前去置管，按照常規(guī)轉(zhuǎn)運(yùn)流程與120急救中心聯(lián)絡(luò)并轉(zhuǎn)運(yùn)至目標(biāo)醫(yī)院重癥醫(yī)學(xué)科。觀察組：在常規(guī)院際轉(zhuǎn)運(yùn)流程基礎(chǔ)上，基于循證構(gòu)建并應(yīng)用ECMO安全院際轉(zhuǎn)運(yùn)方案進(jìn)行轉(zhuǎn)運(yùn)。方案構(gòu)建時(shí)間為2019年7～10月。①成立研究小組。成員包括重癥護(hù)理管理者、重癥護(hù)理專科護(hù)士、ECMO管理醫(yī)師、ECMO置管醫(yī)師、ECMO治療師、呼吸治療師、心外科醫(yī)生等10人。其中，主任醫(yī)師1名，副主任醫(yī)師1名，主治醫(yī)師1名，主任護(hù)師和副主任護(hù)師各1名，主管護(hù)師4名、具有2年重癥護(hù)理經(jīng)驗(yàn)的護(hù)理學(xué)碩士研究生1名。研究小組主要負(fù)責(zé)文獻(xiàn)檢索、專家函詢問卷發(fā)放與回收、專家意見結(jié)果整理與分析、調(diào)整ECMO院際轉(zhuǎn)運(yùn)方案、安全院際轉(zhuǎn)運(yùn)方案應(yīng)用效果評(píng)價(jià)。②設(shè)計(jì)專家函詢問卷。通過檢索國內(nèi)外相關(guān)文獻(xiàn)、指南、專家共識(shí)等，基于Vincent等[7-8]提出的組織管理因素、團(tuán)隊(duì)因素、工作任務(wù)因素、環(huán)境因素、個(gè)人因素、患者因素六大安全因素框架，再綜合運(yùn)用知情人員訪談、頭腦風(fēng)暴、臨床預(yù)調(diào)研等方法，初步構(gòu)建ECMO安全院際轉(zhuǎn)運(yùn)方案專家函詢問卷框架，包括卷首語、專家基本信息和問卷正文3個(gè)部分。③實(shí)施專家函詢。專家遴選標(biāo)準(zhǔn)：涉及不同專業(yè)，包括重癥醫(yī)學(xué)科、呼吸內(nèi)科、心外科、臨床護(hù)理、護(hù)理管理等；本科以上學(xué)歷，中級(jí)以上職稱，從事相關(guān)領(lǐng)域工作10年以上；有一定科研背景，對(duì)本研究感興趣并自愿參與。共納入22名臨床專家，進(jìn)行2輪專家函詢。2輪問卷回收率分別為100%、90.91%。本研究2輪專家權(quán)威系數(shù)分別為0.867、0.875，肯德爾和諧系數(shù)分別為0.328、0.427(均P<0.01)。④確定方案內(nèi)容。2輪函詢專家的主要修改意見包括：團(tuán)隊(duì)因素中，成人ECMO患者院際轉(zhuǎn)運(yùn)專家共識(shí)已形成，3名專家提出應(yīng)明確ECMO轉(zhuǎn)運(yùn)團(tuán)隊(duì)的組成。環(huán)境因素中，實(shí)施院際轉(zhuǎn)運(yùn)過程可能存在環(huán)境的不確定性，2名專家提出轉(zhuǎn)診醫(yī)院應(yīng)配備備用救護(hù)車?；颊咭蛩刂?，相關(guān)健康教育、患者家屬的態(tài)度，以及對(duì)進(jìn)行ECMO治療配合度對(duì)院際轉(zhuǎn)運(yùn)具有一定影響，3名專家提出安全框架中增加轉(zhuǎn)診醫(yī)院強(qiáng)化對(duì)患者及其家屬健康教育。經(jīng)過2輪專家函詢，最終形成ECMO患者安全院際轉(zhuǎn)運(yùn)方案，見表3。⑤ECMO團(tuán)隊(duì)的培訓(xùn)考核。采用車輪式訓(xùn)練方法不斷推選重癥醫(yī)學(xué)科醫(yī)務(wù)人員外出進(jìn)修ECMO相關(guān)知識(shí)及技能，精進(jìn)專業(yè)水平，調(diào)動(dòng)積極性。采用模擬轉(zhuǎn)運(yùn)的方式考核團(tuán)隊(duì)人員對(duì)突發(fā)事件的應(yīng)對(duì)能力，考核合格后且參與實(shí)施過ECMO院內(nèi)轉(zhuǎn)運(yùn)，方可參與院際轉(zhuǎn)運(yùn)。定期開展ECMO院際轉(zhuǎn)運(yùn)情景模擬演練。

1.2.2評(píng)價(jià)方法 ①ECMO院際轉(zhuǎn)運(yùn)知識(shí)知曉得分：采用自行設(shè)計(jì)的ECMO支持患者院際轉(zhuǎn)運(yùn)知識(shí)調(diào)查表，分重癥醫(yī)學(xué)科版、120急救中心版、轉(zhuǎn)診醫(yī)院版，該調(diào)查表自本院開始實(shí)施ECMO院際轉(zhuǎn)運(yùn)后自行設(shè)計(jì)完成，每完成1例ECMO院際轉(zhuǎn)運(yùn)由ECMO研究小組使用問卷星對(duì)參與轉(zhuǎn)運(yùn)的醫(yī)護(hù)人員進(jìn)行調(diào)查。ECMO研究小組從方案實(shí)施前在重癥醫(yī)學(xué)科、120急救中心、轉(zhuǎn)診醫(yī)院中共抽取50份調(diào)查問卷(剔除重復(fù)問卷)；同法在方案實(shí)施后抽取50份問卷。②院際轉(zhuǎn)運(yùn)效率：在查閱文獻(xiàn)[9-10]的基礎(chǔ)上，總結(jié)ECMO院際轉(zhuǎn)運(yùn)經(jīng)驗(yàn)，選取護(hù)理相關(guān)的3個(gè)重要指標(biāo)，包括轉(zhuǎn)運(yùn)前用時(shí)、管路預(yù)充時(shí)間、置管時(shí)間。轉(zhuǎn)運(yùn)前用時(shí)指接到通知到出發(fā)時(shí)間，由轉(zhuǎn)運(yùn)護(hù)士實(shí)時(shí)記錄；管路預(yù)充時(shí)間指開始預(yù)充到預(yù)充結(jié)束時(shí)間，由ECMO治療師實(shí)時(shí)記錄；置管時(shí)間指建立無菌區(qū)到置管成功時(shí)間，由ECMO管理醫(yī)師實(shí)時(shí)記錄，均采用計(jì)時(shí)器記錄。③院際轉(zhuǎn)運(yùn)相關(guān)不良事件：總結(jié)相關(guān)文獻(xiàn)[6，9，11-12]院際轉(zhuǎn)運(yùn)不良事件，主要有與患者相關(guān)不良事件(包括死亡、循環(huán)不穩(wěn)定、心臟驟停、心律失常、一過性低血壓、肺水腫、潮氣量下降、呼吸情況惡化等)，與設(shè)備相關(guān)不良事件(電源故障、救護(hù)車電池不工作、電池耗盡、氧供不足、需要更換氧氣瓶、需要手搖起泵、管道破裂時(shí)手動(dòng)起動(dòng)泵等)，與轉(zhuǎn)運(yùn)人員相關(guān)不良事件(知識(shí)缺乏和急救服務(wù)的臨時(shí)改變等)，與交通運(yùn)輸相關(guān)不良事件(目的地臨時(shí)轉(zhuǎn)換、救護(hù)車發(fā)動(dòng)機(jī)故障、交通意外、救護(hù)車延誤等)。

1.2.3統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS22.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。計(jì)量資料采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差描述，組間比較采用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料采用頻數(shù)和百分比描述，組間比較采用χ2檢驗(yàn)、秩和檢驗(yàn)。檢驗(yàn)水準(zhǔn)α=0.05。

2 結(jié)果

2.1方案實(shí)施前后醫(yī)務(wù)人員ECMO院際轉(zhuǎn)運(yùn)知識(shí)得分比較 見表4。

表4 方案實(shí)施前后醫(yī)務(wù)人員ECMO院際轉(zhuǎn)運(yùn)知識(shí)得分比較 分，

2.2兩組院際轉(zhuǎn)運(yùn)效率指標(biāo)比較 見表5。

2.3兩組院際轉(zhuǎn)運(yùn)相關(guān)不良事件發(fā)生率比較 見表6。

表6 兩組院際轉(zhuǎn)運(yùn)相關(guān)不良事件發(fā)生率比較 例

3 討論

2015年，體外生命支持組織(Extracorporeal Life Support Organization，ELSO)發(fā)布了第一部院際ECMO轉(zhuǎn)運(yùn)指南[13-14]，隨著指南的出臺(tái)、ECMO轉(zhuǎn)運(yùn)實(shí)踐經(jīng)驗(yàn)的積累，在我國院際轉(zhuǎn)運(yùn)ECMO患者受到越來越多的關(guān)注。有研究指出，轉(zhuǎn)運(yùn)過程中實(shí)施安全轉(zhuǎn)運(yùn)路徑，持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)等方法能減少轉(zhuǎn)運(yùn)風(fēng)險(xiǎn)，降低患者病死率[15]?？焖俳CMO，恢復(fù)患者有氧灌注是影響其預(yù)后的關(guān)鍵[16]，轉(zhuǎn)運(yùn)前準(zhǔn)備是ECMO搶救成功關(guān)鍵一環(huán)，可為患者及早進(jìn)行ECMO置管贏得寶貴的時(shí)間。管路預(yù)充通常由護(hù)理人員負(fù)責(zé)，護(hù)理人員的操作熟練程度直接影響ECMO管道預(yù)充時(shí)間及一次性預(yù)充成功率。ECMO置管過程需醫(yī)護(hù)配合，ECMO成功置管和上機(jī)期間的安全性直接關(guān)系患者的預(yù)后轉(zhuǎn)歸[9]。

3.1采用安全院際轉(zhuǎn)運(yùn)方案可提高轉(zhuǎn)運(yùn)人員知識(shí)掌握率 本研究顯示，實(shí)施安全院際轉(zhuǎn)運(yùn)方案后重癥醫(yī)學(xué)科ECMO團(tuán)隊(duì)對(duì)ECMO院際轉(zhuǎn)運(yùn)知識(shí)得分升高，提示加強(qiáng)對(duì)ECMO院際轉(zhuǎn)運(yùn)醫(yī)護(hù)人員進(jìn)行知識(shí)培訓(xùn)可提高其認(rèn)知水平。Kue等[17]報(bào)道，急重癥患者轉(zhuǎn)運(yùn)需要轉(zhuǎn)運(yùn)團(tuán)隊(duì)成員具有豐富的專業(yè)知識(shí)，專業(yè)轉(zhuǎn)運(yùn)團(tuán)隊(duì)可減少院內(nèi)患者轉(zhuǎn)運(yùn)的意外。Broman等[18]認(rèn)為，除ECMO專業(yè)醫(yī)務(wù)人員，其他醫(yī)務(wù)人員對(duì)如此復(fù)雜的轉(zhuǎn)運(yùn)沒有明確的認(rèn)識(shí)，缺乏ECMO知識(shí)且應(yīng)變能力低，使轉(zhuǎn)運(yùn)患者暴露于風(fēng)險(xiǎn)之下。我國研究表明，大部分醫(yī)務(wù)人員能夠認(rèn)識(shí)到轉(zhuǎn)運(yùn)工作對(duì)急危重癥患者治療的重要性，并對(duì)轉(zhuǎn)運(yùn)工作的制度化、學(xué)科之間的相互配合及專業(yè)能力的提高有強(qiáng)烈需求[19]。劉慧等[20]對(duì)某三甲醫(yī)院重癥監(jiān)護(hù)室護(hù)士對(duì)ECMO護(hù)理相關(guān)知識(shí)認(rèn)知水平的調(diào)查發(fā)現(xiàn)，重癥監(jiān)護(hù)室護(hù)士對(duì)ECMO護(hù)理相關(guān)知識(shí)認(rèn)知水平亟待提高，需加強(qiáng)相關(guān)專業(yè)知識(shí)培訓(xùn)，全面提高對(duì)ECMO患者的護(hù)理能力。本研究旨在打造專業(yè)高效ECMO院際轉(zhuǎn)運(yùn)團(tuán)隊(duì)，以重癥醫(yī)學(xué)科為主導(dǎo)，聯(lián)合120急救中心、轉(zhuǎn)診醫(yī)院共同制訂了三位一體培訓(xùn)方案，團(tuán)隊(duì)成員、120急救中心人員、轉(zhuǎn)診醫(yī)院醫(yī)務(wù)人員聯(lián)合開展情景模擬，重癥醫(yī)學(xué)科赴120急救中心、轉(zhuǎn)診醫(yī)院進(jìn)行ECMO院際轉(zhuǎn)運(yùn)專項(xiàng)培訓(xùn)，并采用車輪式訓(xùn)練、ECMO院際轉(zhuǎn)運(yùn)模擬演練等方法，不斷精進(jìn)專業(yè)水平。由于轉(zhuǎn)診醫(yī)院醫(yī)務(wù)人員不參與ECMO轉(zhuǎn)運(yùn)，負(fù)責(zé)轉(zhuǎn)運(yùn)的醫(yī)務(wù)人員對(duì)于轉(zhuǎn)運(yùn)途中ECMO患者出現(xiàn)的病情變化認(rèn)知水平不高，提示ECMO患者院際轉(zhuǎn)運(yùn)過程中，醫(yī)務(wù)人員應(yīng)與轉(zhuǎn)診醫(yī)院醫(yī)務(wù)人員保持密切聯(lián)系，為應(yīng)對(duì)途中患者病情變化及后期跟蹤隨訪奠定基礎(chǔ)。

3.2采用安全院際轉(zhuǎn)運(yùn)方案可提高ECMO院際轉(zhuǎn)運(yùn)效率 本研究顯示，采用安全院際轉(zhuǎn)運(yùn)方案后，觀察組管路預(yù)充時(shí)間與置管時(shí)間顯著縮短，提示安全轉(zhuǎn)運(yùn)方案可有效提高院際轉(zhuǎn)運(yùn)效率。研究表明，通過標(biāo)準(zhǔn)操作程序，可縮短ECMO預(yù)充時(shí)間，有助于提高救治效率和患者救治成功率，同時(shí)掌握熟練的ECMO置管技術(shù)可確保ECMO的應(yīng)用效果[21-23]。本研究中，轉(zhuǎn)運(yùn)前用時(shí)差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，這可能與安全轉(zhuǎn)運(yùn)方案實(shí)施前后，ECMO團(tuán)隊(duì)均是按照規(guī)范化流程進(jìn)行轉(zhuǎn)運(yùn)前準(zhǔn)備，可變因素少。此外，本轉(zhuǎn)運(yùn)方案根據(jù)安全框架六大因素進(jìn)一步優(yōu)化，有效地減少人員到位時(shí)間、物品準(zhǔn)備時(shí)間、管道預(yù)充時(shí)間以及ECMO置管時(shí)間，為ECMO患者贏得更多的寶貴時(shí)間，保障患者轉(zhuǎn)運(yùn)安全，提高ECMO救治成功率。

3.3采用安全院際轉(zhuǎn)運(yùn)方案可降低院際轉(zhuǎn)運(yùn)相關(guān)不良事件發(fā)生率 國外研究對(duì)ECMO轉(zhuǎn)運(yùn)過程中不良事件的描述顯示，與設(shè)備相關(guān)不良事件發(fā)生率次于與患者相關(guān)不良事件發(fā)生率，與交通運(yùn)輸相關(guān)不良事件發(fā)生率也是轉(zhuǎn)運(yùn)不良事件發(fā)生的主要原因，與轉(zhuǎn)運(yùn)人員相關(guān)不良事件發(fā)生率較少[24]，這與本研究結(jié)果一致。Winter[25]指出，轉(zhuǎn)運(yùn)過程中發(fā)生的意外很多可以通過認(rèn)真準(zhǔn)備及相關(guān)科室間協(xié)作而減少，同時(shí)提出認(rèn)真執(zhí)行轉(zhuǎn)運(yùn)方案可減少意外發(fā)生。我國一項(xiàng)研究指出，目前在ECMO患者轉(zhuǎn)運(yùn)發(fā)生的不良事件中，發(fā)生的原因主要與轉(zhuǎn)運(yùn)人員、轉(zhuǎn)運(yùn)設(shè)備和患者相關(guān)[12]。這可能是由于轉(zhuǎn)運(yùn)啟動(dòng)的迫切、人員經(jīng)驗(yàn)的缺乏、其他外界因素的干擾使不良事件的預(yù)兆被忽略，從而在轉(zhuǎn)運(yùn)中才被發(fā)現(xiàn)。提示需要更多的ECMO院際轉(zhuǎn)運(yùn)案例來進(jìn)一步明確相關(guān)不良事件的定義。本研究中，ECMO支持患者院際轉(zhuǎn)運(yùn)安全方案融入了ECMO患者院際轉(zhuǎn)運(yùn)專家共識(shí)相關(guān)內(nèi)容，針對(duì)轉(zhuǎn)運(yùn)過程中可能出現(xiàn)的不良事件采取了一系列改進(jìn)措施，從儀器設(shè)備、人員配合、技術(shù)提升等可控因素入手，提前對(duì)轉(zhuǎn)運(yùn)過程中可能出現(xiàn)的不良事件進(jìn)行應(yīng)急演練等，方案實(shí)施后轉(zhuǎn)運(yùn)不良事件明顯減少，可為進(jìn)一步完善規(guī)范ECMO院際轉(zhuǎn)運(yùn)流程奠定基礎(chǔ)。

4 小結(jié)

本研究基于安全因素框架理論構(gòu)建的轉(zhuǎn)運(yùn)安全方案，從組織和管理因素、團(tuán)隊(duì)因素、工作任務(wù)因素、環(huán)境因素、個(gè)人因素、患者因素角度明確了目標(biāo)醫(yī)院重癥醫(yī)學(xué)科、120急救中心、轉(zhuǎn)診醫(yī)院在進(jìn)行院際轉(zhuǎn)運(yùn)過程中的轉(zhuǎn)運(yùn)策略，提高了院際轉(zhuǎn)運(yùn)效率，保障了ECMO患者轉(zhuǎn)運(yùn)安全，減少院際轉(zhuǎn)運(yùn)相關(guān)不良事件的發(fā)生，為規(guī)范化進(jìn)行ECMO患者院際轉(zhuǎn)運(yùn)提供了參考。但由于轉(zhuǎn)運(yùn)途中患者病情變化具有不可預(yù)估性，ECMO轉(zhuǎn)運(yùn)團(tuán)隊(duì)?wèi)?yīng)在落實(shí)安全院際轉(zhuǎn)運(yùn)方案的基礎(chǔ)上，加強(qiáng)三者間的緊密聯(lián)系，隨時(shí)對(duì)患者病情進(jìn)行預(yù)估及處理。此外，本研究樣本量較小，觀察時(shí)間較短，轉(zhuǎn)運(yùn)區(qū)域在省內(nèi)，未來仍需更大樣本、多中心、隨機(jī)對(duì)照的研究以進(jìn)一步驗(yàn)證并完善本方案。