王清，袁玲，陳正香，陳雁

隨著現(xiàn)代醫(yī)學技術的飛速發(fā)展和精準醫(yī)療時代的到來，?？谱o理建設進入了快速發(fā)展階段。為適應醫(yī)學分科的不斷細化，亞?？苹瘜⒊蔀閷？婆R床護理實踐和研究的重要形式，其專業(yè)技術難度及人員培訓目標將更加專業(yè)化和精細化[1]。亞?？苹轻t(yī)學學科專業(yè)技術走向深入、高層次發(fā)展的策略與方向，也是?？迫瞬排囵B(yǎng)的重要方式[1-3]。近年來，國內(nèi)大型綜合醫(yī)院的手術室建立以亞?？茷榛A的運行模式，特別是技術難度大、手術配合要求高的專業(yè)，運行成效顯著；另外國內(nèi)部分重癥醫(yī)學科、神經(jīng)外科等根據(jù)臨床業(yè)務開展及醫(yī)療亞專業(yè)分組等探索亞?？谱o理運作模式，促進了?？谱o理的發(fā)展以及專業(yè)人才的培養(yǎng)[4-5]。從運行模式來看，亞專科護理建設從系統(tǒng)上推動臨床護理實踐模式從全面全員參與型向專業(yè)定人參與型轉變，促進了?？迫瞬诺膶I(yè)化培養(yǎng)與?？谱o理的縱深發(fā)展[1，4]。我院于2017年探索從科室層面開展亞?？谱o理建設實踐，經(jīng)過3年的項目運作與不斷完善，在?？谱o理建設方面取得了一定的成效，報告如下。

1 資料與方法

1.1一般資料 我院是1所集醫(yī)教研為一體的三級甲等大型綜合醫(yī)院，現(xiàn)有44個?？?，73個病區(qū)，核定床位3 502張。亞?？圃圏c科室選擇標準：國家級、省級臨床重點專科，病區(qū)或護理單元數(shù)量≥2個(含門診)，專科護理學科帶頭人自愿申報，通過科室管理小組審核。共納入9個專科作為亞?？谱o理建設試點科室，包括神經(jīng)內(nèi)科、腫瘤科、消化科、神經(jīng)外科、骨科、泌尿外科、內(nèi)分泌科、重癥醫(yī)學科、心胸外科。本研究以神經(jīng)內(nèi)科作為試點科室代表(下稱試點科室)，以呼吸內(nèi)科作為非試點科室代表(下稱非試點科室)，兩個?？凭O有2個普通病區(qū)與1個重癥監(jiān)護單元，各有護士長3人、?？谱o理帶頭人1人。專科床位數(shù)、護理人員數(shù)量及人員結構比較，見表1。

表1 兩個科室護士一般情況比較

1.2方法

非試點科室常規(guī)開展護理管理和臨床護理工作，試點科室按以下方法行亞?？平ㄔO。

1.2.1成立亞專科護理小組 根據(jù)?？剖罩位颊叩奶厣白o理專項技術組建亞專科護理小組。神經(jīng)內(nèi)科共成立4個疾病亞?？谱o理小組(腦血管病、神經(jīng)重癥、神經(jīng)變性疾病與脫髓鞘疾病、發(fā)作性疾病護理組)和3個護理技術專項組(早期康復護理、吞咽障礙管理及血管通路管理專項組)。亞?？谱o理小組由組長、組員和顧問組成，每組5～8人，組長是小組的核心。亞?？谱o理小組組長選拔標準：能級N2級以上，學歷本科以上，?？乒ぷ髂晗蕖?年，主持院級以上護理科研項目或作為科研項目主要參與人(排名前三)。選拔程序：個人申請、科室推薦和護理部專科管理小組會議審核討論。小組組員由科室護士根據(jù)個人研究方向及學習興趣選擇1個亞專科護理小組，也可根據(jù)興趣同時選擇1個護理技術專項組。亞專科顧問由?？浦魅位蜥t(yī)療亞?？菩〗M負責人擔任，主要引領專業(yè)方向與指導各小組發(fā)展，各小組參與?？漆t(yī)生查房。

1.2.2亞?？谱o理小組工作推進 試點科室制定亞專科護理建設項目3年規(guī)劃及年度工作計劃，并按計劃有序推進。①制訂與完善?？谱o理常規(guī)、規(guī)范與流程。亞?？谱o理小組以?？萍膊榍腥朦c，以循證實踐的方法與步驟為指引，修訂?？萍膊∽o理常規(guī)與工作流程，從內(nèi)容上體現(xiàn)指南最新的要求，重點細化癥狀管理的護理方案，突出疾病管理的專科特色；以疾病癥狀管理為要素，梳理2～3個?？铺厣o理與核心技術，從形式上符合標準操作流程的撰寫要求，內(nèi)容具體、可操作性強，突出護理技術的專業(yè)性。神經(jīng)內(nèi)科專科特色護理包括：神經(jīng)系統(tǒng)疾病伴吞咽障礙患者喂養(yǎng)管理、神經(jīng)重癥患者血管通路的選擇與維護、急性缺血性腦卒中患者介入治療護理；核心技術為腦卒中患者早期康復護理。②開展亞專科護理小組成員分層培訓。以提高各亞?？谱o理小組成員的崗位勝任力為目標，為小組固定層、N2級以上護士提供外出學習、交流和進修培訓的機會。根據(jù)亞專科護理小組3年建設規(guī)劃為低年資護士制訂培訓計劃并落實，包括每季度1次護理查房，內(nèi)容為疑難病例討論、循證實踐、情景案例或教學查房等；每月組織小組成員集中學習，包括組員的專題報告、醫(yī)療專家的案例分享和專業(yè)領域新進展的學術講座等。③建立健全科室層面亞專科建設項目管理的長效機制。各亞?？菩〗M根據(jù)年度工作計劃分解目標并實施項目化管理，要求時間節(jié)點清晰、責任分工明確，每季度開展工作進度匯報，匯報內(nèi)容包括項目實施進度及目標完成情況，專項工作匯報包括護理常規(guī)、制度與規(guī)范流程的制定與修訂，?？菩录夹g、新項目的開展情況等，各亞專科小組成員在每季度進度匯報中提出本小組項目運作過程中的焦點問題，并通過交流與思維碰撞共同推進工作的順利開展。④目標考核?？剖夷杲K根據(jù)亞專科小組工作開展情況進行綜合考評，實施團隊目標與個人工作指標相結合的考核方式，包括科研立項、新技術開展、學術交流、論文發(fā)表、質(zhì)量改進項目、護理常規(guī)與流程修訂、患者護理的數(shù)量與滿意度等，考核結果與年終科室考評及績效掛鉤。

1.2.3亞?？谱o理建設項目管理 護理部成立亞?？谱o理建設項目管理小組。護理部主任擔任組長，全面負責項目的運作情況；設副組長1名，由主任助理擔任，具體負責各試點科室亞?？谱o理建設項目計劃的實施與相關問題解決。核心成員共15名，由9個亞?？谱o理建設試點科室的護理學科帶頭人及6名病區(qū)資深護士長擔任，負責參與研究亞?？谱o理建設項目運作過程中的核心問題討論與關鍵問題決策。?？谱o理學科帶頭人選拔標準：副主任護師以上職稱、本科以上學歷、護理管理經(jīng)驗≥10年。病區(qū)資深護士長選拔標準：亞?？谱o理建設試點科室，主管護師以上職稱、本科以上學歷、護理管理經(jīng)驗≥8年，具備較強護理科研或循證能力。項目管理組制定標準化亞專科護理建設工作手冊，包括組織架構、團隊建設、工作職責、工作目標與實施計劃、護理常規(guī)、特色護理與重點技術、核心技術、保障措施與實施成效等部分。護理部每季度對項目實施情況進行督查與指導，科室每年總結匯報，護理部選擇亞?？谱o理建設成效突出的試點科室開展標桿培訓。

1.2.4亞?？铺厣o理與核心技術的建立 神經(jīng)內(nèi)科的4個亞?？谱o理小組，以改善患者照護結局為導向建立?？铺厣o理與核心技術，如基于容積黏度吞咽試驗的腦卒中伴吞咽障礙患者喂養(yǎng)管理的特色護理，涵蓋吞咽障礙評估、喂養(yǎng)方式選擇、經(jīng)口進食食物處方、誤吸預防等護理措施；急性缺血性腦卒中患者早期活動的核心技術，涵蓋了早期活動實施流程、安全保障、促進方案以及早期活動量效關系等技術內(nèi)容。臨床科室構建的?？铺厣o理與核心技術方案一方面將最新專業(yè)領域內(nèi)指南推薦的建議轉化到臨床實踐，形成內(nèi)容具體化、操作流程化的標準化文件，為臨床護理工作提供重要的規(guī)范與指引，另一方面也為其他?？崎_展亞?？谱o理建設提供了學習和借鑒的范本。

1.3評價方法

護理部亞?？平ㄔO項目組對亞?？谱o理建設總體成效進行總結，并對實施前(2016年)和實施后(2019年)的?？谱o理建設成效進行評價，包括護理?？平ㄔO綜合評價、護士執(zhí)業(yè)環(huán)境測評。

1.3.1護理專科建設綜合評價 參照龐永麗等[6]構建的三級醫(yī)院科室層面護理?？平ㄔO評價指標體系，包含一級指標5項(人才梯隊建設，護理專業(yè)實踐，教學水平，科學研究和專科培訓基地建設)，二級指標14項，三級指標75項，該指標體系的Cronbach′s α為0.931，一級指標的Cronbach′s α為0.696～0.886。由于各級指標數(shù)目、權重及分值并不相同，本研究采用得分率對科室的護理專科建設情況進行評價。①各項指標的分值=200分×各指標組合權重系數(shù)；②護理專科建設的總分=客觀指標的分值+主觀指標的分值；③各項指標得分率=各項指標實際得分/各項指標的滿分值×100%。根據(jù)各項指標的得分率，將結果分為4個等級：A級(得分率≥80%)；B級(得分率70.0%～79.9%)；C級(得分率60.0%～69.9%)；D級(得分率<60%)。

1.3.2護理人員評價 采用由國家衛(wèi)生計生委醫(yī)院管理研究所護理中心主導開發(fā)的護士執(zhí)業(yè)環(huán)境測評量表[7]，包括10個維度36個條目和1個總體評價條目，每個條目賦值0～100分，0分表示非常不滿意或非常不同意，100分表示非常滿意或非常同意。各維度取條目均分，分數(shù)越高代表執(zhí)業(yè)環(huán)境越好。量表Cronbach′s α系數(shù)為0.983，各維度Cronbach′s α系數(shù)為0.846～0.948[7]。實施前后分別調(diào)查1 183名和1 563名護士。

1.4統(tǒng)計學方法 采用SPSS25.0軟件對數(shù)據(jù)進行描述性分析，t檢驗及秩和檢驗，檢驗水準α=0.05。

2 結果

2.1試點科室與非試點科室專科護理建設綜合評價 見表2。

表2 試點科室與非試點科室專科護理建設綜合評價

2.2亞專科護理建設項目實施前后護士執(zhí)業(yè)環(huán)境評分比較 見表3。

表3 亞?？谱o理建設項目實施前后護士執(zhí)業(yè)環(huán)境評分比較 分，

2.3醫(yī)院層面專科護理建設總體成效 2017～2019年，全院有9個?？乒?7個護理單元開展以亞?？茷榛A的專科護理建設項目，修訂專科特色護理與重點護理技術167項，新增?？铺厣o理17項、重點護理技術14項，構建12個亞專科護理品牌項目。其中神經(jīng)內(nèi)科的“急性缺血性腦卒中患者早期活動方案”獲得第三屆中國護理質(zhì)量大會護理質(zhì)量改善項目提燈獎，腫瘤科的“三元聯(lián)動安寧療護工作模式”獲得亞洲醫(yī)院管理獎“護理卓越獎”，神經(jīng)外科“神經(jīng)科患者預防誤吸關鍵技術與管控策略”獲得第六屆中華護理學會科技獎二等獎，護理學科STEM排名由2016年全國第16名提升至2019年全國第13名。

3 討論

臨床科室亞?？谱o理建設實踐是在全面推進責任制整體護理的基礎上，以臨床亞?？茷榍腥朦c，醫(yī)護一體化模式為核心，以滿足患者健康照護需求為導向的多學科合作團隊服務模式，強調(diào)醫(yī)護協(xié)同緊密合作，在全面分析專科疾病特點、患者照護需求、護理專業(yè)特色與臨床服務能力等要素的基礎上，契合醫(yī)療亞專業(yè)發(fā)展，建設以專科疾病護理為框架、?？谱o理技術為樞紐、滿足患者疾病全程照護需求的多學科團隊合作服務模式。

3.1亞專科護理建設是促進護理學科縱深發(fā)展的重要路徑 隨著現(xiàn)代醫(yī)學技術的發(fā)展，臨床醫(yī)學逐漸趨于專業(yè)化、精準化和復雜化，亞?？剖窃趥鹘y(tǒng)一級、二級、三級醫(yī)學學科分類的基礎上，進一步細化的專業(yè)分類。為適應精準醫(yī)學模式發(fā)展的日益更新和拓展，護理亞專科化將成為臨床護理實踐的重要形式[8]。從我院亞?？谱o理建設的實踐成效來看，試點科室聚焦?？茦I(yè)務建設，以改善患者照護結局為目標不斷豐富專科護理業(yè)務內(nèi)涵，創(chuàng)新發(fā)展專科特色護理與核心技術，如基于容積黏度吞咽試驗的腦卒中伴吞咽障礙患者喂養(yǎng)管理、神經(jīng)科患者預防誤吸關鍵技術、急性缺血性腦卒中早期活動實施方案、基于早期活動量效關系的腦卒中患者早期活動處方等，并形成標準化流程，促進護理行為規(guī)范化、同質(zhì)化。龐永麗等[9]對科室層面護理?？平ㄔO的調(diào)查結果顯示，三級醫(yī)療機構目前護理專業(yè)實踐情況較好，但是?？茦I(yè)務建設水平仍需加強，而從我院的探索實踐結果可以看出，臨床科室開展亞專科護理建設可以有力地推動護理專業(yè)化發(fā)展，豐富專科業(yè)務內(nèi)涵，促進?？茦I(yè)務建設水平的提升。近年來，國內(nèi)同行在手術室、重癥醫(yī)學科、神經(jīng)外科等專業(yè)領域探索亞專科護理建設實踐，在促進醫(yī)護合作、技術創(chuàng)新、人才培養(yǎng)等方面成效顯著[2，4-5]，提示契合臨床亞專業(yè)發(fā)展推進亞?？谱o理建設實踐是促進護理專業(yè)技術與內(nèi)涵向高、精、尖發(fā)展的關鍵策略與重要方向。

3.2亞?？谱o理建設促進?？谱o理人才培養(yǎng) 臨床科室開展亞專科護理建設實踐是以?？瓢l(fā)展需求為基礎，促進護理人員利用在本專業(yè)領域的知識、專長和技術為患者提供更精湛的護理服務，從國內(nèi)部分科室層面的亞專科護理建設實踐來看，?？谱o理人才服務能力的提升是其重要成效之一[1，4]。從我院亞?？谱o理建設的探索實踐可以看出，臨床科室開展亞?？谱o理建設在促進專科護理帶頭人培養(yǎng)以及優(yōu)化?？铺蓐牻Y構方面成效明顯。一方面亞?？谱o理小組的特點是術有專攻，小組成員在熟悉本?？婆R床護理實踐的基礎上，聚焦某一專業(yè)領域深入學習與研究，創(chuàng)新發(fā)展新技術與新項目、規(guī)范專業(yè)領域的護理流程與操作標準，從而提升專業(yè)服務能力；另一方面，亞?？谱o理小組的組織架構中有專科高年資醫(yī)生的深度參與，工作中與專科小組醫(yī)療協(xié)作密切，參與醫(yī)生查房與疑難病例討論，在合作中創(chuàng)造了知識共享、信息互通的學習型團隊氛圍，幫助護理人員專業(yè)知識的迅速提升。

3.3亞?？谱o理建設促進營造健康的護士執(zhí)業(yè)環(huán)境 科室層面亞?？谱o理建設的基礎是醫(yī)護一體化，護理專業(yè)內(nèi)涵提升是其重要的核心內(nèi)容。國內(nèi)有學者嘗試建立以亞專業(yè)為基礎的醫(yī)護一體化服務模式，強調(diào)醫(yī)護在平等自主、相互尊重的文化下協(xié)同合作，實現(xiàn)知識共享、責任共擔，在醫(yī)護一體化模式下護士更多地承擔了團隊的協(xié)調(diào)和管理職能，并在團隊合作中發(fā)揮著主導作用，顯著改善護士執(zhí)業(yè)環(huán)境[5]。我院的探索實踐結果顯示，推進臨床科室亞?？谱o理建設極大地改善了護士執(zhí)業(yè)環(huán)境，尤其是薪酬待遇、社會地位、內(nèi)部支持、質(zhì)量管理、專業(yè)提升、醫(yī)護合作、人力配備等方面，一方面臨床科室的亞?？谱o理建設聚焦于契合醫(yī)療亞專業(yè)發(fā)展?？铺厣o理與核心技術，護士在以患者需求為導向的全程管理中可以有更多機會發(fā)揮專業(yè)優(yōu)勢提供患者最佳照護以及解決臨床疑難問題，對于提升護士職業(yè)認同感及提高護理專業(yè)地位具有顯著的積極作用，從而促進護理人員對健康護士執(zhí)業(yè)環(huán)境的感知[5，8]；另一方面亞?？谱o理小組成員在亞專科建設過程中可以獲得更多地專業(yè)領域教育培訓與項目支持，護理實踐中其專業(yè)性更強、技術水平更高，因此在患者全程管理過程中具有更多地自主性和更多地參與治療決策的機會，這也是構建健康護士執(zhí)業(yè)環(huán)境的重要基礎[5，10]。

4 小結

隨著護理事業(yè)的快速發(fā)展和日趨專業(yè)化，以及契合臨床醫(yī)學亞專業(yè)的發(fā)展，亞?？谱o理建設將成為新時期護理學科建設與發(fā)展的重要路徑之一，其核心要素是在醫(yī)護一體化基礎上進一步豐富專科護理業(yè)務內(nèi)涵和發(fā)展護理核心技術，根據(jù)其技術難度以及研究目標可極大地促進?？祁I域專業(yè)化、精細化。現(xiàn)階段，我國亞專科護理建設仍處于探索階段，其運行模式、發(fā)展路徑、評價機制等都有待于進一步完善。經(jīng)過3年的探索與研究，我院已初步形成了臨床科室亞?？谱o理建設實踐模式和運行機制，仍需要在項目的推廣運行中不斷總結與完善，從深度和廣度上剖析亞專科護理建設的促進因素與障礙因素，從而更好地從整體上推動亞?？谱o理建設的快速發(fā)展。