劉思琴，李霞，梁露文，劉姍姍，王可，王小梅

肝性腦病(Hepatic Encephalopathy，HE)是肝硬化患者最嚴重的并發(fā)癥，發(fā)生在一半以上的肝硬化患者中[1]，具有發(fā)病率和病死率高的特點，是影響患者預后的獨立預測因子。而早發(fā)現、早干預、早治療是改善肝硬化患者預后的關鍵。研究顯示，隱匿型肝性腦病(Covert Hepatic Encephalopathy，CHE)是肝性腦病的臨床前期[2]，此階段起病隱匿，患者常無自覺癥狀和臨床體征，不易被患者和醫(yī)護人員察覺，發(fā)生率在30%～85%[3-4]。由于缺乏簡單方便的篩查方法，導致大多數患者未得到及時的診斷和治療，增加肝硬化患者跌倒、交通事故、再入院和死亡等事件的發(fā)生率，加重患者及社會的經濟負擔，嚴重影響患者生活質量[5]。所以急需建立適合肝硬化患者進行CHE的自我篩查、自我預防的篩查平臺進行預警干預。我院從2019年1月開始建立肝硬化隱匿型肝性腦病篩查小程序，并依托微信公眾號平臺建立肝硬化隱匿型肝性腦病篩查平臺(下稱平臺)，于2019年9月開始進行試點應用，探討基于平臺的早期篩查和干預對肝硬化患者的應用效果，報告如下。

1 資料與方法

1.1一般資料 采用方便抽樣，抽取2019年9月至2020年3月就診于重慶醫(yī)科大學附屬第二醫(yī)院的416例肝硬化患者為研究對象。納入標準：符合《肝硬化診治指南(2019年版)》肝硬化診斷標準[6]；年齡≥18歲；能正確操作手機；意識清楚并具有良好的溝通能力；自愿參與本研究。排除標準：顯性肝性腦病患者；精神障礙者；3個月內酗酒或吸毒者；有神經系統(tǒng)疾病者；色盲、色弱者。剔除標準：未定期完成篩查或中途失訪者。根據患者入院時間排序，應用計算機產生隨機數字，將奇數分為對照組(n=208)，偶數分為觀察組(n=208)。本研究方案已在中國臨床試驗中心(http://www.chictr.org.cn)注冊，注冊號為(ChiCTR1900026254)，并取得醫(yī)院倫理委員會批準[2019年科倫審第(61)號]。6個月隨訪期間，兩組患者失訪61例，其中對照組失訪28例，觀察組中途退出和失訪者14例，未定期完成院外定期自我隨訪篩查者19例。兩組一般情況比較見表1。

表1 兩 組 一 般 情 況 比 較

1.2方法

1.2.1干預方法

兩組均干預6個月。對照組干預方法：常規(guī)隨訪，于出院當天由主管醫(yī)生和責任護士對其進行疾病相關的飲食、活動、藥物等方面的健康指導后辦理出院手續(xù)；出院后采用電話對患者進行6個月的常規(guī)隨訪，隨訪頻率為每月1次；隨訪內容為根據患者實際情況及個體需求，為患者提供飲食、生活方式、運動、心理、用藥、定期復查等方面的健康指導。觀察組在常規(guī)隨訪基礎上應用平臺進行干預。

1.2.1.1平臺開發(fā)人員 平臺由醫(yī)院肝膽外科與某信息科技公司合作開發(fā)。平臺建立前成立干預小組，包括肝病領域醫(yī)療專家2名，護理專家3名(均為副主任護師以上職稱，本科以上學歷，從事慢性肝病護理工作時間>10年)，護士(本科以上學歷，從事臨床肝病護理工作時間>5年)4名，科技信息公司工程師1名。

1.2.1.2平臺模塊的組成與功能 平臺包括3個模塊：“測一測”模塊包含斯特魯譜(Stroop)測試和肝性腦病神經心理測試評分(Psychometric Hepatic Encephalopathy Score，PHES)兩個篩查方法；“讀一讀”模塊有肝性腦病的相關健康教育資料及視頻；“問一問”模塊有“我要咨詢”“聯(lián)系我們”“問卷調查”3個子鏈接可進行護患互動。平臺設醫(yī)護端和患者端2個端口：醫(yī)護端包括健康咨詢(與患者互動，解答患者的問題)；健康教育(推送肝硬化健康教育相關知識，并不定期更新)；篩查提醒(提醒患者及時瀏覽學習、定期篩查CHE，并根據篩查結果對患者進行詢問并做出針對性的健康教育或提醒患者到醫(yī)院復查)?；颊叨税▊€人中心(姓名、住院號、年齡、性別、學歷、聯(lián)系方式等基本信息)；線上交流(通過語音、文字、圖片的形式向醫(yī)護人員互動交流)；科普學習(查看微信公眾號里推送的健康宣教，包括文字和視頻資料)；定期篩查(通過后臺設置的篩查提醒提示患者每月定期篩查CHE)。

1.2.1.3篩查方法 根據美國肝病研究協(xié)會和歐洲肝病研究協(xié)會指南[2]的建議使用2種以上的方法聯(lián)合診斷CHE，本研究采用Stroop測試和PHES中的數字連接試驗A(Number connection test A，NCT-A)和B(Number connection test B，NCT-B)、數字符號試驗(Digit symbol test，DST)對患者聯(lián)合進行CHE篩查。①PHES。是診斷CHE的“金標準”[2]，敏感性96%，特異性100%[8]，包括5項測試，由于系列打點試驗和軌跡描述試驗2項測試受個體差異影響較大[9]，且診斷效能不高，所以平臺使用PHES中的NCT-A、NCT-B、DST 3項測試對患者進行CHE篩查。診斷標準使用Li等[10]根據年齡和受教育程度校正后建立PHES的預期正常參考值公式為參考，所得測試結果Z值=(預期值-實際值)，Z值在1個標準差(Standard Deviation，SD)以內計0分，所用時間縮短至1個SD以內計+1分，若所用時間增加1～2個SD計-1分、所用時間增加2～3個SD計-2分、所用時間增加超過3個SD計-3分。當NCT-A、NCT-B、DST任意2項測試得分<-1分時可診斷為CHE。②Stroop。通過記錄識別彩色字段和書寫顏色名稱之間的干擾反應時間來評估精神運動速度和認知靈活性，該測試分為off階段和on階段兩部分，其診斷CHE的敏感性達87%，特異性79%[11]。off階段，屏幕隨機出現紅、黃、藍、黑任意顏色，要求受試者盡快作出反應，點擊與屏幕下方隨機分布排列相同的顏色則計為正確，每輪需正確完成10次，測試過程中一旦犯錯則本輪結束，自動停止開始新的一輪，需要正確完成5輪，同時在測試過程中所用的時間及測試者犯錯誤的次數均會被小程序自動記錄。on階段，這階段中屏幕上方文字含義和字體顏色不一致，要求受試者按與之對應的字體顏色正確按鍵，如藍色可能以紅色字體出現，正確按鍵是紅色而非藍色。正式開始后需正確完成5輪，同時在測試過程中所用的時間及測試者犯錯誤的次數均會被小程序自動記錄。Stroop測試的診斷界值使用在中國的標準(on+off>186.63 s)[12]。

1.2.1.4平臺應用 平臺前期已反復多次調試，并于2019年7～8月試運行后，各模塊功能正常、運行流暢、穩(wěn)定性好，于2019年9月正式進行應用。①信息注冊。所有患者于入院2 d內在干預組成員的指導下完成平臺的信息注冊和CHE篩查，每項測試均由經過嚴格培訓的護士指導患者于安靜環(huán)境下獨立進行。②定期篩查。出院后患者需根據平臺后臺設置的篩查提醒進行每月1次的定期篩查，平臺自動記錄篩查結果。若出院后患者在1個月內未進行自我篩查，研究者通過電話或微信與患者聯(lián)系，提醒其進行自我篩查。對篩查結果為“否”的患者，指導其繼續(xù)完成隨訪，通過相關的健康教育措施進行CHE的一級預防；對篩查結果為“是”的患者，平臺自動提醒醫(yī)護端，醫(yī)護人員通過電話或微信與患者取得聯(lián)系，詢問是否有癥狀，有癥狀者告知盡量避免誘因并預約醫(yī)生囑其盡早來院復查。無論是否有癥狀的患者均告知其避免從事駕駛、高空作業(yè)、建筑、潛水等相關職業(yè)。③健康教育。后臺不定期向患者推送相關的健康教育知識供其閱讀，同時醫(yī)護人員根據醫(yī)護端口導出的數據查看每個月患者自我篩查結果，根據篩查結果對患者提供個體化、針對性的健康教育。④護患互動。指定1名護理人員每天保持在線時間30 min以上，接受患者咨詢，解答患者問題。患者可通過平臺聯(lián)系醫(yī)護人員進行問題咨詢和護患互動，實現護患交流。

1.2.2評價方法 評價兩組出院6個月的預后情況，統(tǒng)計再入院、肝性腦病、死亡病例數。

2 結果

隨訪6個月兩組患者預后情況比較，見表2。

表2 隨訪6個月兩組患者預后情況比較 例(%)

3 討論

3.1構建肝硬化隱匿型肝性腦病篩查平臺的必要性 肝硬化是一種常見慢性肝病，其最危險的并發(fā)癥是肝性腦病，常與患者生活質量下降，反復住院，跌倒和死亡等密切相關[13]。根據肝硬化神經認知功能變化譜(Spectrum of Neuro-cognitive Impairment in Cirrhosis，SONIC)分級標準認為CHE是最早的肝性腦病形式，其被定義為沒有明顯的臨床表現，但存在注意力、警惕性和綜合功能的神經認知障礙[14]，它是肝性腦病的一種特殊類型，此類患者多存在焦慮、抑郁、睡眠障礙[15]和反應能力、姿勢穩(wěn)定性及操作能力下降等問題[16]，與患者生活質量受損密切相關[17]。國外CHE患病率為58.3%[18]，國內錢珠萍等[19]報道CHE發(fā)生率為48%，表明一半左右的肝硬化患者在病程的某一階段會發(fā)生CHE，提示醫(yī)護人員在臨床工作中應重視CHE的早期篩查。研究顯示，CHE是肝性腦病的獨立預測因子[20-21]，若不對其進行早期干預，超過40%的患者1年內會發(fā)展為肝性腦病[22]，病死率高達50%，常提示患者預后較差，給家庭和社會帶來嚴重的負擔[22-23]，因此應積極探討早期篩查CHE的方法。2014年美國肝病研究協(xié)會和歐洲肝病研究協(xié)會指南[2]建議早期評估患者是否存在CHE，但由于缺乏簡單便捷的篩查方法，絕大多數患者未得到及時診斷[24]，因此凸顯了建立方便、快捷的CHE早期篩查平臺的必要性和迫切性。本研究將CHE篩查方法(PHES和Stroop測試)通過信息化手段建立篩查平臺，為臨床醫(yī)護人員提供了一種適合日常實踐的、方便可靠的篩查工具，可提高CHE篩查率，實現CHE的早篩查、早干預，對降低肝性腦病發(fā)生率和提高生活質量有重要意義。

3.2CHE篩查平臺的臨床應用價值 本研究結果顯示，觀察組6個月內再入院、肝性腦病和死亡發(fā)生率顯著低于對照組(均P<0.05)，這提示通過平臺對肝硬化患者進行早期隨訪篩查和干預，可有效改善患者臨床結局?？赡茉驗镃HE在肝硬化病程中是動態(tài)變化的過程，表現為持續(xù)、消退和惡化三種狀態(tài)，且不同狀態(tài)之間可相互轉變[25]，一次診斷結果陰性不足以排除患病可能。本研究構建的CHE篩查平臺可通過后臺設置的“定期篩查”通知并指導患者完成CHE篩查，對患者進行追蹤，并將病情變化和自我監(jiān)測結果及時反饋給醫(yī)護人員，方便醫(yī)護人員及時評估患者潛在風險，通過平臺主動管理患者，達到早發(fā)現、早干預的目的。同時，平臺給患者獲得專業(yè)的醫(yī)療護理指導提供了便利的途徑，每天都有醫(yī)護人員通過平臺針對性地解決患者存在的問題，真正落實全程化管理和肝性腦病的一級預防，對改善患者結局有積極意義。

3.3CHE平臺具有良好的應用前景 由于CHE臨床表現的特殊性，缺乏可識別的神經系統(tǒng)異常癥狀，多數患者沒有臨床癥狀，不易被醫(yī)護人員和患者及家屬關注，因此，通過科學的手段早期篩查才是預防CHE的關鍵，缺乏篩查時間和昂貴的檢查費用及無所需的設備是影響CHE篩查的主要原因[26]，凸顯了建立快速、方便和易于執(zhí)行的CHE篩查工具的需求。研究顯示，CHE在肝硬化病程中是動態(tài)變化的過程[25]，對肝硬化患者實施隨訪篩查對改善預后或延緩疾病進展有重要意義。國外對肝硬化患者CHE的隨訪篩查主要是通過定期門診[27]，而目前國內對肝硬化患者實施隨訪篩查的研究較少[11]，因此建立肝硬化患者科學、方便的隨訪篩查方法是目前亟待解決的問題。近年來，隨著互聯(lián)網的迅速發(fā)展和智能手機的普及，運用移動互聯(lián)網技術對患者進行健康管理已展現出獨特優(yōu)勢[28]。本研究結果顯示，與常規(guī)電話隨訪相比，基于平臺的定期篩查、隨訪、健康教育和護患交流，具有信息更多樣化、更便捷、更具針對性和個性化的特點，可實現對患者的全面、科學的延續(xù)護理管理，可有效改善患者預后。

4 小結

本研究通過將新媒體護理實踐與傳統(tǒng)護理服務模式有效結合，彌補缺乏篩查工具和知識獲取平臺匱乏、及時溝通渠道缺乏等現狀的不足。CHE作為肝性腦病的臨床前期，平臺的建立為早期篩查CHE提供了有效工具，通過早期篩查管理CHE，可實現肝性腦病時間管理節(jié)點前移，有助于實現肝硬化患者肝性腦病的預警化管理。但此次研究因受人力和時間的限制，只對1所三甲醫(yī)院的肝硬化患者進行了短期應用，對研究結果可能產生影響，未來研究可納入不同層級醫(yī)院對平臺進行驗證，并探討其長期應用效果。