解淑燦. 陳春生. 魏祥國(guó). 閆慶福. 楊. 碩. 姜. 睿. 王玉坤. 曹魯寧

（濟(jì)寧醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院疼痛科，濟(jì)寧 272000）

帶狀皰疹后神經(jīng)痛 (postherpetic neuralgia, PHN)是一種劇烈、頑固性疼痛，其中三叉神經(jīng)受累及發(fā)生率約占20%，嚴(yán)重干擾病人生活質(zhì)量，危害身心健康。傳統(tǒng)治療方法包括藥物治療、物理療法、神經(jīng)阻滯等；但因藥物不良反應(yīng)大、神經(jīng)阻滯持續(xù)時(shí)間短而未被廣泛應(yīng)用[1]。脈沖射頻 (pulsed radiofrequency, PRF) 已經(jīng)成為治療神經(jīng)病理性疼痛的主要方法之一[2,3]，其鎮(zhèn)痛機(jī)制目前尚不明確[4]。PRF 已被應(yīng)用于三叉神經(jīng)受累PHN 治療，采用標(biāo)準(zhǔn)42℃脈沖射頻模式[5]，但因其低場(chǎng)強(qiáng) (40 V)、時(shí)程較短(120 s)，作用強(qiáng)度受限，無法使病人得到最大程度的治療。在傳統(tǒng)PRF 基礎(chǔ)上，我科開展了高電壓的PRF 模式治療三叉神經(jīng)眼支受累的PHN，通過個(gè)體化治療原則，使每個(gè)病人盡可能多的獲得最大的臨床療效。本研究旨在研究高電壓與標(biāo)準(zhǔn)電壓脈沖射頻對(duì)三叉神經(jīng)眼支帶狀皰疹后神經(jīng)痛的臨床療效。

方 法

1.一般資料

本研究已獲濟(jì)寧醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)(2019C174)。選取2016 年12 月至2020 年12 月于疼痛科診斷為帶狀皰疹后神經(jīng)痛累及三叉神經(jīng)眼支（經(jīng)非手術(shù)治療無效）并符合納入標(biāo)準(zhǔn)的病人60 例，年齡52～76 歲，男性20 例，女性40 例，按隨機(jī)數(shù)字表法分為標(biāo)準(zhǔn)電壓組（B 組）和高電壓組（H 組），每組30 例。

納入標(biāo)準(zhǔn)：①帶狀皰疹后神經(jīng)痛明確累及三叉神經(jīng)眼支；②病程3 月～1 年；③無明顯合并癥；④未行其他有創(chuàng)操作治療的病人。

排除標(biāo)準(zhǔn)：①局部并發(fā)感染；②無法配合操作；③凝血功能異常；④合并有嚴(yán)重的心腦血管疾病及無法配合的病人。

2.主要儀器與材料

手術(shù)設(shè)備：雙極射頻控溫?zé)崮鳎ū本┍辩?型號(hào)：R-2000BD1）、射頻電極套管針（RF cannula，尖端裸端長(zhǎng)度10 mm，批號(hào)：19E050D）；多功能心電監(jiān)護(hù)儀。

3.手術(shù)方法

病人入CT 手術(shù)室，取平臥位，肩部墊薄枕頭，頭部稍后仰，連接心電監(jiān)護(hù)，標(biāo)記穿刺點(diǎn)為嘴角旁開2.5 cm：常規(guī)消毒鋪巾，標(biāo)記穿刺點(diǎn)，1%利多卡因局部麻醉，用22G，長(zhǎng)度10 cm 的射頻針進(jìn)行穿刺，利用CT 引導(dǎo)確認(rèn)是否到達(dá)卵圓孔，之后連接雙極射頻控溫?zé)崮鳎ū本┍辩?型號(hào)：R-2000BD1），測(cè)試穿刺針是否到達(dá)三叉神經(jīng)半月節(jié)內(nèi)，并反復(fù)確認(rèn)刺激區(qū)域是否為原疼痛區(qū)域，以及確認(rèn)是否存在角膜反射減弱或有復(fù)視的情況。根據(jù)病人反應(yīng)輕微調(diào)整穿刺深度和方向，確保針尖位置的準(zhǔn)確性。

標(biāo)準(zhǔn)電壓組（B 組）給予標(biāo)準(zhǔn)脈沖射頻治療：溫度42℃、頻率2 Hz、脈寬20 ms、電壓37～42 V、時(shí)間360 s。高電壓組（H 組）采用手動(dòng)射頻模式：限定溫度為42℃，手控調(diào)至輸出電壓在50～100 V 范圍之間，以病人能耐受為電壓上限為宜，脈寬20 ms，頻率2 Hz，治療時(shí)間同為360 s。

4. 觀察指標(biāo)

記錄兩組治療前、治療后3 天、1 周、4 周、8 周、12 周視覺模擬評(píng)分法 (visual analogue scale, VAS) 評(píng)分；補(bǔ)救治療次數(shù)≥2 次的例數(shù)；8、12 周時(shí)療效評(píng)定及不良反應(yīng)發(fā)生情況。

VAS 評(píng)分（0 分表示無痛，10 分表示難以忍受的劇痛）；病人經(jīng)第1 次治療后，若1 周后VAS 評(píng)分≥4，則行再次治療，所有需行再次治療的病人例數(shù)納入補(bǔ)救治療例數(shù)（補(bǔ)救治療方式包括神經(jīng)阻滯、局部注射）。療效評(píng)定分為4 個(gè)等級(jí)，優(yōu)：VAS降低≥75%，良：VAS 降低介于50%～75%，差：降低介于25%～50%，無效：VAS 降低< 25%。

5. 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

采用 SPSS 22.0 統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件分析，計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差(±SD)表示，組間比較采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料組間比較采用卡方檢驗(yàn)。P< 0.05 為差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

結(jié) 果

1.兩組病人一般資料比較

兩組治療前年齡、性別、術(shù)前VAS 評(píng)分、病程、疼痛部位（左/右、受累分支）、普瑞巴林平均用量等比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P> 0.05，見表1）。

表1 兩組病人一般資料比較 (n = 30,±SD)Table 1 Comparison of general information between two groups of patients (n = 30,±SD)

表1 兩組病人一般資料比較 (n = 30,±SD)Table 1 Comparison of general information between two groups of patients (n = 30,±SD)

疼痛部位（例）Pain site (n)標(biāo)準(zhǔn)電壓組 (B) 10/20 60±13 168±56 左(L) v1 (15)右(R) v1 (15)高電壓組(H) 10/20 60±10 180±56 左(L) v1 (20)右(R) v1 (10)組別Group性別（男/女）Sex (Male/Female)年齡（歲）Age (y)病程（月）Course of a disease (m)

2.兩組病人不同時(shí)間點(diǎn)VAS 評(píng)分比較

兩組病人治療后不同時(shí)間點(diǎn)VAS 評(píng)分較術(shù)前明顯降低 (P< 0.05)。與標(biāo)準(zhǔn)電壓組相比，高電壓組在治療后3 天、1 周、4 周時(shí)VAS 評(píng)分無顯著性差異，而在8 周、12 周時(shí)VAS 評(píng)分明顯降低（P< 0.05，見表2）。

3.兩組病人治療后療效評(píng)定

高電壓組補(bǔ)救治療例數(shù)較標(biāo)準(zhǔn)電壓組減少（P<0.05，見表2）；高電壓組治療后8 周、12 周的療效評(píng)定優(yōu)于標(biāo)準(zhǔn)電壓組（見表3）。

表2 兩組病人治療后各時(shí)間點(diǎn)VAS 評(píng)分比較 (n = 30,±SD)Table 2 Comparison of VAS at each time point between two groups (n = 30,±SD)

表2 兩組病人治療后各時(shí)間點(diǎn)VAS 評(píng)分比較 (n = 30,±SD)Table 2 Comparison of VAS at each time point between two groups (n = 30,±SD)

*P < 0.05，與標(biāo)準(zhǔn)電壓組相比；*P < 0.05, compared with group B.

補(bǔ)救治療（例）Remedial treatment (n)標(biāo)準(zhǔn)電壓組(B) 7.0±1.2 2.2±1.1 2.3±1.2 2.7±1.1 3.5±1.1 3.2±1.1 15高電壓組(H) 7.0±1.1 2.8±0.5 2.0±0.9* 2.0±1.3* 1.5±1.3*# 1.3±1.3* 10*組別Group治療前Before treatment治療后3 天3 d after treatmet治療后1 周1 w after treatmet治療后4 周4 w after treatmet治療后8 周8 w after treatmet治療后12 周12 w after treatmet

表3 兩組病人治療后8 周及12 周時(shí)的療效評(píng)定 (n = 30)Table 3 Efficacy evaluation at 8 weeks and 12 weeks after treatment (n = 30)

兩組病人治療期間均未出現(xiàn)角膜潰瘍、復(fù)視、感染、出血、腦脊液漏、神經(jīng)損傷、顱內(nèi)感染等并發(fā)癥。

討 論

PRF 是主要通過調(diào)理神經(jīng)而非毀損神經(jīng)的技術(shù)[6]，目前已用于多種疼痛性疾病。本研究中兩組病人術(shù)后各時(shí)間點(diǎn)VAS 評(píng)分均較術(shù)前明顯降低，表明標(biāo)準(zhǔn)電壓和高電壓PRF 均可作為治療三叉神經(jīng)眼支受累的帶狀皰疹后神經(jīng)痛的有效治療手段。

本研究結(jié)果顯示，在治療后3 天、1 周、4 周高電壓組病人的療效并無顯著差異，但隨著術(shù)后時(shí)間延長(zhǎng)至8 周、12 周時(shí)VAS 評(píng)分的例數(shù)明顯降低，且補(bǔ)救治療例數(shù)較標(biāo)準(zhǔn)電壓組減少。高電壓脈沖射頻模式下輸出電壓可提高至80～100 V，電場(chǎng)強(qiáng)度為電壓平方除以電阻，高電壓可產(chǎn)生高電場(chǎng)效應(yīng)，當(dāng)電阻恒定時(shí)，電壓越大意味著電場(chǎng)強(qiáng)度就越大[7,8]，臨床研究關(guān)于PRF 治療神經(jīng)病理性疼痛的機(jī)制是溫度效應(yīng)、電場(chǎng)效應(yīng)還是兩者均有，目前尚未統(tǒng)一結(jié)論。

本研究高電壓組在治療后8 周、12 周療效評(píng)定優(yōu)于標(biāo)準(zhǔn)電壓組，表明在不改變溫度的情況下提高電壓可明顯提高脈沖射頻治療帶狀皰疹后神經(jīng)痛的療效[9]，這一結(jié)果表明脈沖射頻時(shí)場(chǎng)強(qiáng)同治療效果呈正相關(guān)，射頻強(qiáng)電場(chǎng)效應(yīng)而非溫度效應(yīng)是治療神經(jīng)痛的重要機(jī)制之一[10]。 兩組病人治療期間均未出現(xiàn)明顯不良反應(yīng)及并發(fā)癥的發(fā)生，表明PRF 術(shù)中升高輸出電壓并未增加PRF 術(shù)中神經(jīng)組織的損傷[11]。因此高電壓脈沖射頻對(duì)于無法耐受神經(jīng)毀損后的麻木及異感的病人來說是一種較為安全有效的治療方法，也避免了治療后出現(xiàn)感覺減退、異感、灼痛及運(yùn)動(dòng)障礙等并發(fā)癥。眼支中主要含有Aδ 和C 纖維[12]，因此溫度如果過高易引起眼睛不適的癥狀。病人一旦出現(xiàn)眼部不適癥狀應(yīng)及時(shí)請(qǐng)眼科醫(yī)師會(huì)診治療，通過補(bǔ)充人工淚液、佩戴墨鏡減輕畏光、流淚、干澀的癥狀。

但本研究存在樣本量較少、治療后隨訪時(shí)間較短、非多中心研究等不足，今后需增大樣本量、延長(zhǎng)治療后觀察時(shí)間及觀測(cè)其他脈沖射頻參數(shù)對(duì)療效的影響等方可獲得更為確切的臨床療效依據(jù)。

綜上所述，CT 引導(dǎo)下三叉神經(jīng)半月節(jié)高電壓脈沖射頻治療三叉神經(jīng)眼支受累的帶狀皰疹后神經(jīng)痛不增加神經(jīng)組織的損傷，安全有效，可應(yīng)用于臨床。