馮 微，李建玲，張 煒，高 文，殷振江，程紀(jì)龍，羅 瑞，梁文寶

（克拉瑪依市中心醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科，新疆 克拉瑪依 834000）

腦白質(zhì)高信號(hào)（white matter lesions，WML）指側(cè)腦室旁或皮層下白質(zhì)呈對(duì)稱分布的病灶，在MRI的T2和FLAIR 序列上呈高信號(hào)影，是一類特殊的腦小血管病[1]。WML 極易被忽視，因?yàn)槠淦鸩‰[匿、進(jìn)展緩慢，多于體檢或出現(xiàn)相關(guān)癥狀時(shí)發(fā)現(xiàn)，且其相關(guān)癥狀多為步態(tài)障礙、尿便障礙、認(rèn)知障礙及癡呆等。研究發(fā)現(xiàn)[2]，WML 患者更易發(fā)生缺血性腦卒中。給患者、家屬乃至社會(huì)帶來沉重的經(jīng)濟(jì)壓力及負(fù)擔(dān)，也嚴(yán)重影響患者生活質(zhì)量。缺血性腦卒中的發(fā)生由很多危險(xiǎn)因素促成。有研究表明[3]，約19%～35%的缺血性卒中是由頸動(dòng)脈粥樣硬化引發(fā)的；也有研究顯示[4]，約70%的致死性缺血性卒中由動(dòng)脈粥樣硬化斑塊破裂導(dǎo)致，但其中2/3 以上未發(fā)生責(zé)任血管的顯著性狹窄。因此，動(dòng)脈斑塊的穩(wěn)定性與缺血性卒中關(guān)系密切，及早準(zhǔn)確判斷動(dòng)脈斑塊的穩(wěn)定性，采取相應(yīng)干預(yù)措施，可以有效降低卒中的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)。易損斑塊是指高危的、可能迅速發(fā)展為惡性血管事件的斑塊[5]。其易損性主要表現(xiàn)在斑塊的成分和結(jié)構(gòu)不穩(wěn)定，容易在短期內(nèi)急速進(jìn)展導(dǎo)致管腔嚴(yán)重狹窄或閉塞，引起血栓形成、斑塊內(nèi)出血等。本研究主要探討WML與勁動(dòng)脈易損斑塊的相關(guān)性，以期為腦白質(zhì)高信號(hào)患者的預(yù)防及后期個(gè)性化治療提供科學(xué)依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 一般資料 收集2012 年1 月-2019 年12 月就診于克拉瑪依市中心醫(yī)院存在頸動(dòng)脈斑塊的患者238例，均完善頭顱MRI、生化、血清Hcy 水平等。根據(jù)Fezakas 量表評(píng)價(jià)腦白質(zhì)高信號(hào)，將患者分為輕度及以下腦白質(zhì)高信號(hào)組（0～1 分）和中重度腦白質(zhì)高信組（2～6 分）。本研究患者均同意參與此項(xiàng)研究。

1.2 納入和排除標(biāo)準(zhǔn) 納入標(biāo)準(zhǔn)：①年滿18 周歲并且愿意配合行顱腦MRI、勁動(dòng)脈超聲、Hcy 檢測、生化檢測；②神經(jīng)系統(tǒng)檢查無異常。排除標(biāo)準(zhǔn)：①患有嚴(yán)重心、肺、肝、腎或惡性腫瘤者；②患有各種神經(jīng)系統(tǒng)疾患者；③不能完善頭顱MRI 者。

1.3 方法

1.3.1 一般資料 使用統(tǒng)一規(guī)范的登記表按編號(hào)收集所有研究對(duì)象的基本信息，包括年齡、性別、高血壓病史、糖尿病病史、高脂血癥病史、吸煙史、飲酒史等，患者入院時(shí)常規(guī)完善血Hcy。

1.3.2 MRI 檢查 采用Siemens Trio Tim 3.0T MR 掃描儀進(jìn)行頭顱MRI 檢查，包括矢狀位T1WI（TR 360.0 ms，TE 2.5 ms，層厚4.0 mm）、橫軸位T2WI（TR 7140.0 ms，TE98.0 ms，層厚4.5 mm）及橫軸位T2液體衰減反轉(zhuǎn)恢復(fù)序列（TR 6500.0 ms，TE 91.0 ms，TI 2130.0 ms，層厚4.5 mm）。所有MRI的判讀均由2 名神經(jīng)內(nèi)科醫(yī)生和1 名對(duì)病史不詳?shù)挠跋窨漆t(yī)生獨(dú)立完成，診斷結(jié)果不一致時(shí)，少數(shù)服從多數(shù)。WMH在MRI的T1加權(quán)像等或略低信號(hào)、液體衰減反轉(zhuǎn)恢復(fù)（FLAIR）序列和T2加權(quán)像略高信號(hào)病灶，分為側(cè)腦室旁WMH 和腦深部WMH。

1.3.3 WMH評(píng)分 采用Fezakas 量表[6，7]分別對(duì)側(cè)腦室旁腦白質(zhì)高信號(hào)（PVH）及深部腦白質(zhì)高信號(hào)（DWMH）進(jìn)行評(píng)分。PVH評(píng)分：0 分：無病變；1 分：帽狀或者鉛筆樣薄層病變；2 分：病變呈光滑的暈圈；3 分：不規(guī)則的側(cè)腦室旁高信號(hào)，延伸到深部白質(zhì)。DWMH評(píng)分：0 分：無病變；1 分：點(diǎn)狀病變；2分：病變有融合趨勢；3 分：病變大面積融合。兩部分評(píng)分之和為WMH 最終評(píng)分。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 應(yīng)用SPSS 20.0 軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)處理，計(jì)數(shù)資料用[n（%）]表示，兩組間比較用χ2檢驗(yàn)；計(jì)量資料用（）表示，兩組間比較用t檢驗(yàn)。兩變量的關(guān)系用Spearman 相關(guān)分析，WMH的相關(guān)危險(xiǎn)因素采用多重Logistic 回歸分析。P＜0.05 表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組一般資料比較 238例患者中，輕度及以下腦白質(zhì)高信號(hào)組118例，中重度腦白質(zhì)高信號(hào)組120例。兩組性別、糖尿病、高脂血癥、吸煙、飲酒比例及Hcy 水平比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；兩組年齡、高血壓及易損斑塊比例比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見表1。

表1 兩組一般資料比較[，n（%）]

2.2 WML評(píng)分與各指標(biāo)的相關(guān)性 Spearman 相關(guān)分析顯示，WML評(píng)分與年齡、高血壓、頸動(dòng)脈易損斑塊呈正相關(guān)（r=0.416、0.147、0.319，P均＜0.05）。

2.3 發(fā)生WML的危險(xiǎn)因素分析 將年齡、高血壓、頸動(dòng)脈粥樣硬化斑塊穩(wěn)定性納入多因素Logistic 回歸分析（二分類賦值，年齡以60 歲為界），結(jié)果顯示，年齡、高血壓病、頸動(dòng)脈斑塊是WML的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，見表2。

3 討論

近年來，由于頭顱CT、MRI 技術(shù)的普遍應(yīng)用，越來越多的WML 患者被發(fā)現(xiàn)，但是因其無癥狀或癥狀非常輕微而被醫(yī)生及患者所忽視。WML 是一組多種因素造成的影像學(xué)所描述的臨床綜合征，認(rèn)知功能障礙及運(yùn)動(dòng)障礙是WML 常見的兩組癥狀。WML還會(huì)增加腦卒中的風(fēng)險(xiǎn)，給患者及家屬的生活質(zhì)量造成很大影響，還會(huì)給社會(huì)帶來沉重的負(fù)擔(dān)[8]。因此，為了早期發(fā)現(xiàn)并干預(yù)WML，研究WML的發(fā)病危險(xiǎn)因素是非常有必要的，及早規(guī)避可干預(yù)的危險(xiǎn)因素，可有效降低WML的發(fā)病率及減輕WML的嚴(yán)重程度。

本研究發(fā)現(xiàn)，輕度及以下腦白質(zhì)高信號(hào)組和中重度腦白質(zhì)高信組患者的頸動(dòng)脈易損斑塊、高血壓、年齡存在差異，其可能的機(jī)制是年齡、高血壓、動(dòng)脈粥樣硬化易損斑塊與WML的發(fā)生具有密切的關(guān)系。WML 屬大腦退行性變，隨著年齡的增加，WML的檢出率也越高。年齡每增長10 歲，其風(fēng)險(xiǎn)增高2～3 倍[9]。大部分白質(zhì)神經(jīng)纖維為有髓鞘纖維，髓鞘堿性蛋白和卵磷脂等腦內(nèi)蛋白在成年后逐漸減少，且大多白質(zhì)神經(jīng)纖維的長度在正常衰老過程中大幅縮短，因此年齡增長可引起WML[10]。隨著年齡的增長，腦血管密度降低，老年皮質(zhì)紋狀體區(qū)及大腦區(qū)域腦血管密度平均下降約16%[11]。同時(shí)，腦血管隨著年齡的增長扭曲加重，在一定程度上使血流動(dòng)能損失，造成腦組織缺血缺氧，進(jìn)而導(dǎo)致WML[12]。

高血壓是WML的重要危險(xiǎn)因素，大腦半球白質(zhì)位于皮質(zhì)深穿支動(dòng)脈供血的終末區(qū)，較皮質(zhì)更易受到缺血損傷，長期高血壓引起深穿支動(dòng)脈與顱內(nèi)小動(dòng)脈血管壁增厚和玻璃樣變性，導(dǎo)致該血管供血區(qū)腦血流灌注下降，進(jìn)而引起腦深部白質(zhì)缺血性損傷[13]。同時(shí)，由于腦循環(huán)自動(dòng)調(diào)節(jié)功能受損，也可導(dǎo)致腦血流灌注減少，引起繼發(fā)性腦白質(zhì)缺血性損傷[14]。此外，長期高血壓可使血腦屏障受損，誘發(fā)局部腦水腫，血腦屏障通透性改變使炎性血漿蛋白等有害物質(zhì)滲透進(jìn)入血管周圍間隙和腦組織，對(duì)血管造成慢性損傷[15-17]，導(dǎo)致腦白質(zhì)病變。有研究顯示[18]，血壓越高，WML 風(fēng)險(xiǎn)也越高，有效控制高血壓可降低WML的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)。

近年來，缺血性腦卒中的病死率逐年升高，而頸動(dòng)脈粥樣硬化斑塊是導(dǎo)致缺血性腦卒中的主要原因之一。WML 常見的兩組癥狀是認(rèn)知功能障礙及運(yùn)動(dòng)障礙，此外還會(huì)增加腦卒中的風(fēng)險(xiǎn)。對(duì)頸動(dòng)脈斑塊的深人研究發(fā)現(xiàn)，斑塊所致的管腔狹窄并不是導(dǎo)致缺血性腦卒中事件的唯一因素，斑塊的組成成分和易損性與之關(guān)系更加密切。因此，早期準(zhǔn)確診斷斑塊的組成成分和易損性能極大地降低缺血性腦卒中的病死率。易損斑塊的主要組成成分包括大脂質(zhì)核、薄或破裂的纖維帽、斑塊內(nèi)出血、新生血管及炎性細(xì)胞。頸動(dòng)脈粥樣硬化斑塊是腦白質(zhì)疏松的危險(xiǎn)因素，且與皮質(zhì)下腦白質(zhì)疏松相關(guān)性更密切，易損斑塊在其中起重要作用，頸動(dòng)脈粥樣易損硬化斑塊破裂后可能通過顱內(nèi)Willis 動(dòng)脈環(huán)，可導(dǎo)致患側(cè)或健側(cè)甚至雙側(cè)腦白質(zhì)疏松。

本研究表明，年齡、高血壓、勁動(dòng)脈易損斑塊為WML的危險(xiǎn)因素，與WML的發(fā)生呈正相關(guān)。另外，糖尿病、吸煙、高脂血癥也是WML 危險(xiǎn)因素，但本研究未得出相應(yīng)結(jié)論，可能與本研究納入的研究對(duì)象有關(guān)。本次研究未采用與正常對(duì)照組比較的方法，而是根據(jù)Fezakas評(píng)分，將WML 患者分為輕度及以下腦白質(zhì)高信號(hào)組和中重度腦白質(zhì)高信組，這可能是未得出與上述研究一致結(jié)果的原因。

綜上所述，年齡、高血壓、頸動(dòng)脈易損斑塊均為WML的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。