潘鈺文，姚書忠

子宮內(nèi)膜異位癥（endometriosis）是最常見的婦科疾病之一，其基本病變特征是子宮內(nèi)膜腺體和間質(zhì)出現(xiàn)在子宮腔以外的部位，常見于育齡期婦女，發(fā)病率約為10%。異位內(nèi)膜組織可以侵犯全身任何部位，最常發(fā)生在腹盆腔，常見于卵巢、膀胱和闊韌帶等[1]，而腹盆腔外最常發(fā)生于胸腔[2]。子宮內(nèi)膜異位到胸腔可以引發(fā)多種與月經(jīng)相關(guān)的胸腔受累的臨床表現(xiàn)，包括氣胸、血胸、咯血、肺結(jié)節(jié)和胸痛等，稱為胸腔子宮內(nèi)膜異位綜合征（thoracic endometriosis syndrome，TES）[3]。該病較為罕見，且由于缺乏典型的臨床特征、實驗室檢查和影像學檢查表現(xiàn)不典型、病理診斷較為困難等原因?qū)е聼o法及時診斷，得不到有效的治療。目前TES 的診斷尚無統(tǒng)一標準，治療方式也不盡相同，現(xiàn)就TES 的發(fā)病機制、臨床特點、診斷和治療等方面進行綜述。

1 流行病學

TES 多見于育齡期女性，平均就診年齡為35歲，而僅有盆腔子宮內(nèi)膜異位癥患者的平均年齡為24～29 歲[3]。通常在發(fā)生盆腔子宮內(nèi)膜異位癥相關(guān)癥狀之后的5～7 年才出現(xiàn)TES 的相關(guān)癥狀。在診斷為TES 的患者中，有50%～84%的患者合并有盆腔子宮內(nèi)膜異位癥[4]。月經(jīng)性氣胸是TES 最常見的臨床表現(xiàn)[5]，且多發(fā)生在右側(cè)胸腔，但在自發(fā)性氣胸的女性中只占3%～30%[6]。研究發(fā)現(xiàn)，從初次氣胸到確診TES，平均需要19 個月，以致延誤治療[7]。

2 發(fā)病機制

盡管目前對于TES 的發(fā)病機制尚未完全明確，但已有多種假說來解釋子宮內(nèi)膜組織是如何異位到胸腔并導(dǎo)致TES 最常見的臨床癥狀——月經(jīng)性氣胸。然而，任何一種假說都無法單獨解釋TES 的所有臨床表現(xiàn)，故推測TES 的發(fā)病機制可能是多因素的。

2.1 子宮內(nèi)膜組織如何異位到胸腔？

2.1.1 經(jīng)血逆流假說 該假說認為脫落的子宮內(nèi)膜組織會隨著腹腔液，順著腹腔內(nèi)順時針的液體流動方向，從骨盆通過右結(jié)腸旁外側(cè)溝流向右側(cè)橫隔。左側(cè)橫隔則由于鐮狀韌帶和膈結(jié)腸韌帶的阻擋，較少受到侵犯[8]。隨后，子宮內(nèi)膜組織可以種植到橫隔表面或通過先天性或后天性的膈肌缺損進入胸膜腔或其他部位定植[9]。在橫隔上種植的子宮內(nèi)膜組織經(jīng)歷周期性壞死，可能導(dǎo)致膈肌上產(chǎn)生小孔，小孔進一步合并成大孔，造成更嚴重的膈肌缺損。

2.1.2 淋巴及靜脈播散假說 TES 患者的尸體解剖發(fā)現(xiàn)，肺支氣管子宮內(nèi)膜異位癥通常有雙側(cè)病變，而膈肌和胸膜上的病變絕大多數(shù)在右側(cè)[10]。由此推測，子宮內(nèi)膜組織可以通過淋巴管或血管擴散，導(dǎo)致肺支氣管雙側(cè)病變。隨著月經(jīng)周期的萎縮脫落，在臟層胸膜的子宮內(nèi)膜組織破裂引起氣胸，而比較靠近支氣管組織的病灶脫落則表現(xiàn)為咯血。

2.1.3 體腔上皮化生假說 卵巢表面上皮、盆腔、腹膜均由胚胎期具有高度化生潛能的體腔上皮分化而來，在受到持續(xù)的性激素或炎癥的反復(fù)刺激下，能化生成為子宮內(nèi)膜腺體和間質(zhì)[11]。有病理研究支持該假說，1 例苗勒管發(fā)育不全，即Mayer-Rokitansky-Küster-Hauser 綜合征（MRKH 綜合征）患者，子宮、宮頸完全不發(fā)育但仍患有子宮內(nèi)膜異位癥[12]。但該理論無法解釋肺支氣管子宮內(nèi)膜異位癥及為什么TES 大多發(fā)生于右側(cè)胸腔。

2.2 月經(jīng)性氣胸的發(fā)病機制

2.2.1 經(jīng)膈肌空氣通道假說 月經(jīng)期沒有宮頸黏液栓塞，故腹腔和外界可以通過子宮腔和輸卵管連通。在子宮收縮、體力勞動或性交的情況下，空氣進入腹腔，在腹腔循環(huán)和胸腔內(nèi)負壓的作用下，通過右側(cè)膈肌的缺損（先天或后天性）進入胸腔，造成氣胸[9]。Müller 等[13]報道1 例月經(jīng)性氣胸患者伴發(fā)腹部積氣，而輸卵管結(jié)扎可以預(yù)防手術(shù)失敗的月經(jīng)性氣胸的復(fù)發(fā)。

2.2.2 前列腺素假說 在月經(jīng)期，女性血液中前列腺素F2α 濃度的升高，引起支氣管和血管收縮，可能導(dǎo)致肺泡和先存的肺大皰破裂，從而引起月經(jīng)性氣胸[14]。

2.2.3 單向活瓣假說 月經(jīng)期肺內(nèi)播散的異位子宮內(nèi)膜組織在細支氣管內(nèi)膨脹，形成類似單向活瓣的結(jié)構(gòu)，使局部過度充氣而導(dǎo)致氣胸[15]。

3 疾病特點

3.1 臨床表現(xiàn)TES 的臨床表現(xiàn)往往不典型，常見的臨床表現(xiàn)有月經(jīng)性氣胸、月經(jīng)性血胸、月經(jīng)性咯血和肺結(jié)節(jié)，而月經(jīng)性胸痛、子宮內(nèi)膜異位癥相關(guān)的縱隔疝氣和胸腔積液等少見[16]。這些癥狀主要在月經(jīng)期間發(fā)生，也有少數(shù)病例報道TES 是在月經(jīng)前、排卵期和性交后發(fā)生的。

月經(jīng)性氣胸是TES 最常見的臨床表現(xiàn)（占70%～73%）[3，6，17]，即月經(jīng)開始前24 h 至開始后72 h 內(nèi)發(fā)生的自發(fā)性氣胸。癥狀包括咳嗽、胸痛和呼吸急促等，其中胸痛或肩胛骨疼痛是最常見的癥狀，多見于右側(cè)。然而，氣胸癥狀不一定每個月經(jīng)周期都出現(xiàn)，可以是間歇性出現(xiàn)，但與月經(jīng)周期有時間關(guān)聯(lián)。月經(jīng)性血胸是TES 患者中第二常見的臨床表現(xiàn)，發(fā)生率低于15%[3，17]。出血常發(fā)生在右側(cè)，程度一般較輕，具有自限性，偶爾會危及生命，常表現(xiàn)為非典型的咳嗽、呼吸困難和胸痛等癥狀。月經(jīng)性咯血在TES 患者中較少見，一般發(fā)生在異位的子宮內(nèi)膜組織累及到肺支氣管之后，咯血的程度一般較輕，罕見危及生命[3，18]。此外，TES 有時還可表現(xiàn)為肺結(jié)節(jié)，CT、磁共振成像（MRI）顯像較佳，表現(xiàn)為孤立或多發(fā)的周邊結(jié)節(jié)，大小不一（0.5～3 cm），常與周圍的肺組織陳舊性或新鮮的出血有關(guān)。肺結(jié)節(jié)大多數(shù)并發(fā)月經(jīng)性咯血，也可以是無癥狀TES 患者的唯一表現(xiàn)[3，17，19]。月經(jīng)期僅發(fā)生胸痛者比較少見，常伴有肩痛，并可放射至頸部或手臂[16]。

3.2 實驗室檢查TES 的實驗室檢查中具有臨床意義的指標很少，有研究表明，TES 患者血清中的糖類抗原125（CA125）水平可能升高[16]，但其在其他疾病如肝硬化、心力衰竭等疾病中也可能升高[20]，故敏感度和特異度都較低，不能作為獨立的診斷依據(jù)。

3.3 影像學檢查胸部X 線、CT、MRI 檢查均可為TES 的診斷提供一定的依據(jù)[21]。胸部X 線、CT 對氣胸和血胸較敏感，但特異度較低，主要作用是排除其他胸腔疾病[22]。胸、腹部X 線檢查可以顯示氣胸、血胸引起的胸腔積液、伴或不伴縱隔異位以及肺結(jié)節(jié)和腹腔積氣等表現(xiàn)[3，6，23]。CT 檢查分辨率較高，能更好地識別胸部未顯示的異常，且當患者出現(xiàn)癥狀時（如圍月經(jīng)期），胸部CT 掃描最有可能發(fā)現(xiàn)這些異常，可以出現(xiàn)氣胸、胸腔積液、縱隔積氣或氣腹、肺大皰、肺結(jié)節(jié)、毛玻璃樣浸潤等表現(xiàn)[24]。而MRI 的分辨率高于胸部CT，在發(fā)現(xiàn)出血性病灶、橫隔或胸膜病變更有優(yōu)勢，并可用于TES 的術(shù)前評估[25]。

3.4 其他檢查支氣管鏡檢查和細胞學檢查通常得不到陽性結(jié)果，因為子宮內(nèi)膜組織傾向于種植在外周而不是在肺實質(zhì)和支氣管[26]。胸腔鏡可以直接觀察到典型的子宮內(nèi)膜種植灶（胸膜和膈）以及膈穿孔，應(yīng)對所有疑似子宮內(nèi)膜異位病灶進行活檢以明確診斷。若是在胸腔穿刺術(shù)中發(fā)現(xiàn)胸膜腔內(nèi)有血，應(yīng)對樣本進行細胞學檢查，鑒定是否有子宮內(nèi)膜組織[27]。

3.5 組織學檢查肉眼可見子宮內(nèi)膜異位病灶位于胸膜、橫隔表面，多見于右側(cè)，呈棕色結(jié)節(jié)或囊性結(jié)節(jié)，還可見膈肌穿孔，偶見腹腔臟器經(jīng)膈穿孔突出。如鏡下病變組織中可見子宮內(nèi)膜間質(zhì)和腺體，即可以明確診斷。然而通過HE 染色同時確定子宮內(nèi)膜間質(zhì)和腺體的情況較少見。也可通過病變組織的雌激素受體（ER）、孕激素受體（PR）、CD10 的免疫組織化學染色呈陽性來證明子宮內(nèi)膜組織的存在，以協(xié)助診斷[27]。

4 診斷

TES 通常是臨床診斷，病理學確診不是必要的，但可提供確切診斷。對于育齡期女性反復(fù)出現(xiàn)月經(jīng)期氣胸、血胸或咯血應(yīng)懷疑TES。對于可疑病例，結(jié)合影像學特征，支氣管鏡、胸腔鏡檢查，肉眼見到典型病灶或?qū)梢刹≡钸M行活組織檢查即可確診。

5 治療

5.1 藥物治療藥物治療是TES 患者的一線治療方法，其目的是通過抑制卵巢功能，防止子宮內(nèi)膜組織進一步播散[9]，也可在術(shù)后使用以降低復(fù)發(fā)的風險。其中，促性腺激素釋放激素（gonadotropin releasing hormone，GnRH）激動劑是一線用藥，可明顯抑制卵巢功能[7]。其不良反應(yīng)為有絕經(jīng)癥狀和骨質(zhì)丟失，停藥后多可緩解[28]。使用激素反加療法可減少低雌激素帶來的不良反應(yīng)[29]。其他藥物選擇包括口服避孕藥、孕激素、達那唑、芳香環(huán)轉(zhuǎn)化酶抑制劑和GnRH 拮抗劑等[9]。目前尚無明確的結(jié)論表明某種特定的藥物療效優(yōu)于其他，故可根據(jù)患者的意愿、藥物的不良反應(yīng)和費用等情況決定用藥[22]。

5.2 手術(shù)治療有報道表示，手術(shù)治療比單純使用藥物治療更有效，在1 年的隨訪期間，接受手術(shù)治療的患者中30%復(fù)發(fā)，而只接受了藥物治療的患者中有60%復(fù)發(fā)[3]。故對于藥物治療后仍復(fù)發(fā)或難以忍受藥物治療帶來的不良反應(yīng)的患者，應(yīng)考慮手術(shù)治療以根治疾病，并在術(shù)后采用激素抑制療法以減少復(fù)發(fā)的風險。

電視胸腔鏡手術(shù)（video-assisted thoracoscopic surgery，VATS）通常用于TES 尤其是月經(jīng)性氣胸的診斷和治療[6]，并可以降低復(fù)發(fā)的風險。在術(shù)中應(yīng)仔細探查整個胸腔，并盡量完整切除探查到的病變，修補膈肌穿孔。修補膈肌缺損是減少復(fù)發(fā)的主要方法[30]。84%的患者在術(shù)中發(fā)現(xiàn)橫隔病變?nèi)珉跫∪睋p、子宮內(nèi)膜病灶，也有膈肌疝氣；肺實質(zhì)和胸膜的病變較少，分別為47%和25%[22]。機械或化學胸膜固定術(shù)可減少氣胸的復(fù)發(fā)，但如果未完全清除病灶，則對胸痛的緩解效果不明顯?；瘜W性胸膜固定術(shù)治療后復(fù)發(fā)率較低，故優(yōu)選滑石粉進行胸膜固定術(shù)[6]。在診斷為TES 的患者中，超過一半合并有盆腔子宮內(nèi)膜異位癥，故采用VATS 聯(lián)合腹腔鏡手術(shù)能發(fā)現(xiàn)并清除所有可見的病灶[22]。在以往的研究中，有研究采用胸腔鏡和腹腔鏡聯(lián)合手術(shù)，也有研究分次手術(shù)，但對于TES 的標準手術(shù)方式尚無定論[29]。

6 結(jié)語與展望

TES 是一種罕見疾病，目前已提出一些假說來解釋TES，但發(fā)病機制尚未完全清楚。TES 主要發(fā)生于育齡期女性，臨床表現(xiàn)有月經(jīng)性氣胸、月經(jīng)性血胸、月經(jīng)性咯血及胸痛等，影像學檢查如胸片、胸部CT 和MRI 能輔助診斷和術(shù)前評估，病灶中發(fā)現(xiàn)子宮內(nèi)膜腺體和間質(zhì)是確診的依據(jù)，但非必須。治療方法主要有藥物治療和手術(shù)治療。對于不耐受藥物治療帶來的不良反應(yīng)或復(fù)發(fā)的患者可采用VATS 治療，必要時輔以胸膜固定術(shù)和腹腔鏡手術(shù)，術(shù)后常給予6～12 個月的激素抑制治療以降低復(fù)發(fā)率。