楊飖 周主青 魯兵 朱哲 江期鑫 紀(jì)昉 傅傳剛

隨著腹腔鏡技術(shù)與外科微創(chuàng)技術(shù)不斷發(fā)展與提高，腹腔鏡低位直腸癌保肛手術(shù)體現(xiàn)出巨大優(yōu)勢［1］，尤其3D腹腔鏡技術(shù)的應(yīng)用使盆腔植物神經(jīng)得到更好的保護(hù)［2］。經(jīng)自然腔道取標(biāo)本手術(shù)（natural orifice specimen extraction surgery，NOSES）是在經(jīng)自然腔道內(nèi)鏡手術(shù)（natural orifice transluminal endoscopic surgery， NOTES）概念基礎(chǔ)上提出的［3］，其結(jié)合了NOTES的無輔助切口和腹腔鏡微創(chuàng)技術(shù)，近年來在結(jié)直腸癌腹腔鏡手術(shù)中的應(yīng)用越來越受到重視［4］，有研究表明NOSES可以實現(xiàn)術(shù)中無菌與無瘤［5-6］。針對低位直腸癌患者，將3D腹腔鏡與NOSES技術(shù)相結(jié)合并應(yīng)用于低位直腸癌根治性前切除手術(shù)，可以取得較好的效果［7］。NOSES手術(shù)在腹腔鏡直腸癌超低位前切除術(shù)中操作相對復(fù)雜，難度較大，作為一類不斷完善的術(shù)式，其在標(biāo)本取出方式及療效等方面尚存爭議［8］，其與傳統(tǒng)腹腔鏡手術(shù)相比術(shù)后療效評價亦成為臨床上探討的焦點問題之一。本研究回顧性分析2018年1月至2020年12月期間于同濟(jì)大學(xué)附屬東方醫(yī)院胃腸肛腸外科行3D腹腔鏡超低位直腸前切除術(shù)80例患者的臨床資料，對比NOSES與傳統(tǒng)腹部輔助切口取標(biāo)本腹腔鏡手術(shù)的近期臨床療效。

資料與方法

一、臨床資料

收集2018年1月至2020年12月期間，同濟(jì)大學(xué)附屬東方醫(yī)院胃腸肛腸外科同一手術(shù)組對符合研究標(biāo)準(zhǔn)的80例低位直腸癌患者施行3D腹腔鏡超低位直腸前切除術(shù)的病例資料，根據(jù)手術(shù)方式分為兩組，34例實施經(jīng)肛門取標(biāo)本手術(shù)（NOSES組），46例采用傳統(tǒng)腹腔鏡腹部輔助切口手術(shù)（傳統(tǒng)組）；兩組患者基線資料比較見表1。

表1 兩組患者一般資料比較

二、納入標(biāo)準(zhǔn)與排除標(biāo)準(zhǔn)

納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）電子腸鏡檢查證實腫瘤單發(fā)，腫瘤位于距齒狀線5 cm以內(nèi)下段直腸［9］，術(shù)前病理活檢證實為直腸腺癌；（2）初治患者術(shù)前均經(jīng)MRI、CT判斷分期為T1～T3a/b，無遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移；（3）低位直腸癌已接受新輔助放化療患者；（4）既往無肛管或腫瘤遠(yuǎn)側(cè)直腸手術(shù)和外傷等導(dǎo)致直腸肛管狹窄或缺乏擴(kuò)張能力等因素；（5）腫瘤遠(yuǎn)側(cè)腸管沒有潰瘍性結(jié)腸炎、克羅恩病或放射性直腸炎等；（6）術(shù)前評估具有良好肛門括約肌功能。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）術(shù)前及術(shù)中評估腫瘤位于距齒狀線5 cm以上中上段直腸；（2）術(shù)前及術(shù)中發(fā)現(xiàn)存在腫瘤腹腔種植或遠(yuǎn)處器官轉(zhuǎn)移；（3）有心肺及其他重要器官嚴(yán)重合并癥不能耐受手術(shù)；（4）既往有結(jié)直腸手術(shù)史。

三、手術(shù)方法

手術(shù)遵循完整全直腸系膜切除［10］（total mesorectal excision，TME）和第3站（D3）淋巴結(jié)清掃標(biāo)準(zhǔn)，NOSES組手術(shù)方法采用經(jīng)肛門取標(biāo)本3D腹腔鏡超低位直腸前切除術(shù)，對照組采用腹部輔助切口3D腹腔鏡超低位直腸前切除術(shù)。

術(shù)中判斷腫瘤下緣位置可以采用：（1）腫瘤較小者術(shù)前行腸鏡檢查下定位，在腫瘤下緣注射美蘭，術(shù)中根據(jù)染色確定腫瘤下緣；（2）術(shù)中經(jīng)結(jié)腸鏡檢查定位；（3）術(shù)中經(jīng)肛門手指探查，腔門鏡直視定位。

腹腔內(nèi)常規(guī)手術(shù)方法與本中心既往報道手術(shù)方法一致［7］，即：全身麻醉成功后，取頭低腳高截石位，常規(guī)5孔法。于臍上緣置入10 mm Trocar，采用3D無盲點頭部軟鏡裝置腹腔鏡，探查腹腔、肝臟及盆腔情況；分別于右下腹置入12 mm Trocar做主操作孔，左、右上腹和左下腹置入5 mm Trocar做輔助操作孔。右側(cè)中間入路，用電鏟縱行切開右側(cè)乙狀結(jié)腸系膜根部，游離擴(kuò)大Toldt間隙，外側(cè)至降結(jié)腸旁溝外側(cè)，下至骶前間隙，上至十二指腸下緣；腸系膜下動脈根部Hemolok閉合離斷，胰腺下緣離斷腸系膜下靜脈；裁剪乙狀結(jié)腸系膜，常規(guī)游離直腸至盆底或腫瘤遠(yuǎn)端2 cm以上，位置極低者需要行括約肌間游離。

1.NOSES組手術(shù)方式：經(jīng)直腸取出標(biāo)本雙吻合器吻合法（transrectal extraction of specimen with double stapling anastomosis，TRES-DSA）與經(jīng)直腸取出標(biāo)本單吻合器法（transrectal extraction of specimen with single stapling anastomosis，TRESSSA）。于腫瘤遠(yuǎn)端以結(jié)扎線結(jié)扎封閉直腸腸腔，會陰組醫(yī)生充分?jǐn)U肛至4指，經(jīng)肛門生理鹽水反復(fù)沖洗直腸腸腔。于結(jié)扎線遠(yuǎn)側(cè)1 cm處用超聲刀切斷遠(yuǎn)側(cè)腸壁，碘伏紗條局部消毒斷端；經(jīng)右下腹主操作Trocar內(nèi)置入長約25 cm自制塑料保護(hù)套；經(jīng)肛門直腸遠(yuǎn)端插入Kock鉗將保護(hù)套拖出，建立無菌通道，經(jīng)無菌通道置入管型吻合器抵釘座。腫瘤近側(cè)約10 cm處選擇擬切斷吻合部位，測量確定保留足夠長度腸管與遠(yuǎn)端吻合無張力，裸化腸壁，腹腔鏡下切割閉合器閉合離斷腸管。經(jīng)標(biāo)本保護(hù)套以Kock鉗夾根治標(biāo)本近側(cè)腸管殘端，向體外拖出根治標(biāo)本。殘端關(guān)閉有2種方式：（1）TRES-DSA法：直腸遠(yuǎn)端殘端以2枚Hemolok全層夾閉，防止關(guān)閉殘端時組織脫漏；以腹腔鏡切割閉合器閉合殘端。（2）TRES-SSA法：V-lock倒刺線連續(xù)荷包縫合關(guān)閉殘端。剪除近端腸管殘端閉合緣，局部消毒，置入抵釘座，圈套器將腸壁環(huán)形固定于抵釘座中心桿上。經(jīng)肛門以管型吻合器行直腸結(jié)腸端端吻合。根據(jù)吻合情況決定是否行V-lock倒刺線連續(xù)縫合加強(qiáng)吻合口，常規(guī)行預(yù)防性末端回腸造口，見圖1。

圖1 經(jīng)肛門取出標(biāo)本的腹腔鏡直腸癌超低位前切除術(shù)操作步驟。1A：紗線條結(jié)扎腫瘤遠(yuǎn)端腸管；1B：腫瘤遠(yuǎn)端腸管切開后碘伏紗條消毒；1C：經(jīng)主操作Trocar置入塑料保護(hù)套建立無菌通道；1D：經(jīng)無菌通道置入管型吻合器抵釘座；1E：切割閉合器離斷近端腸管；1F：將切除的標(biāo)本置入保護(hù)套；1G：經(jīng)肛門拖出標(biāo)本和保護(hù)套；1H：圈套器將腸壁環(huán)形固定于抵釘座中心桿上；1I：以管型吻合器行直腸結(jié)腸端端吻合

2.傳統(tǒng)組手術(shù)方式：常規(guī)腹部輔助切口3D腹腔鏡低位直腸前切除手術(shù)方法［11］。手術(shù)分離切除步驟同上。取臍下5 cm正中做輔助切口長約4 cm，置入切口保護(hù)套，將直腸自保護(hù)套拖出，裁剪系膜，于腫瘤近端約10 cm處離斷腸管，近端斷端置入管型吻合器抵釘座后放回腹腔，封閉輔助切口后重建氣腹，經(jīng)肛門以管型吻合器行直腸結(jié)腸端端吻合。根據(jù)吻合情況決定是否行V-lock倒刺線連續(xù)縫合加強(qiáng)吻合口，常規(guī)行預(yù)防性末端回腸造口。

四、評價指標(biāo)

1.一般資料：性別、年齡、體質(zhì)量指數(shù)、腫瘤直徑、腫瘤距齒狀線距離、腫瘤臨床分期。

2.安全性及近期療效評價指標(biāo)：手術(shù)時間、術(shù)中出血量、術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率、術(shù)后首次通氣時間、術(shù)后進(jìn)食流質(zhì)時間、術(shù)后住院時間。手術(shù)時間定義為從建立氣腹開始至手術(shù)結(jié)束并關(guān)閉各切口的時間。術(shù)中出血定義為術(shù)中肉眼可見血管出血，出血計量為腹腔沖洗前去除腹腔積液后出血引出量加上腔鏡紗布所載血量（以血液浸透一塊腔鏡紗布10 mL為標(biāo)準(zhǔn)）。

3.術(shù)后病理學(xué)檢查指標(biāo)：病理學(xué)類型、標(biāo)本環(huán)周直徑、淋巴結(jié)清掃總數(shù)、陽性淋巴結(jié)清掃數(shù)、手術(shù)標(biāo)本切緣情況、腫瘤病理分期。

4.術(shù)后疼痛指標(biāo)：疼痛的嚴(yán)重程度評估采用10分制視覺模擬量表（visual analog scale，VAS）作為疼痛程度評價。分別收集和評價兩組患者術(shù)后第1天至術(shù)后第3天VAS評分情況。0分表示無痛，10分表示有嚴(yán)重疼痛，疼痛越厲害，分?jǐn)?shù)越高［12］。

5.術(shù)后肛門排便功能評價：隨訪回腸造口還納術(shù)后至少12個月的患者，采用Wexner失禁評分（Wexner incontinence score，WIS）評定排便功能，WIS包括5項內(nèi)容，每項0～4分，總分共計0～20分，分值越高代表肛門功能越差。其中，0分代表正常；低于10分代表控糞良好；10分及以上代表排糞失禁；20分代表排糞完全失禁［13］。

五、統(tǒng)計學(xué)方法

應(yīng)用SPSS 20.0統(tǒng)計軟件進(jìn)行分析。計數(shù)資料以頻數(shù)和百分?jǐn)?shù)進(jìn)行統(tǒng)計描述，組間比較運用χ2檢驗或Fisher精確概率法進(jìn)行數(shù)據(jù)分析；計量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，組間比較采用t檢驗或單因素方差分析；非參數(shù)檢驗采用Mann-Whitney U檢驗，P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

結(jié) 果

一、兩組患者一般資料比較

兩組患者年齡、性別、體質(zhì)量指數(shù)、腫瘤直徑、腫瘤距齒狀線距離、腫瘤臨床分期等一般資料經(jīng)比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。兩組80例患者，36例手術(shù)方式采用經(jīng)肛門拖出標(biāo)本3D腹腔鏡超低位直腸前切除術(shù)，46例采用腹部輔助切口3D腹腔鏡超低位直腸前切除術(shù)，兩組病例常規(guī)行預(yù)防性末端回腸造口。納入對象術(shù)后標(biāo)本切緣病理學(xué)檢查均為R0切除，無中轉(zhuǎn)開腹，圍術(shù)期無死亡病例。

二、兩組安全性及近期療效評價指標(biāo)比較

兩組在術(shù)中出血量、手術(shù)時間比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。術(shù)后并發(fā)癥情況：兩組各1例患者出現(xiàn)術(shù)后吻合口出血，經(jīng)直視下縫扎止血及保守治療后好轉(zhuǎn)；NOSES組1例出現(xiàn)臍上穿刺孔切口脂肪液化，傳統(tǒng)組3例均為下腹輔助切口感染，傷口局限性紅腫，均經(jīng)處理后好轉(zhuǎn)；其余病例均經(jīng)對癥處理后好轉(zhuǎn)；兩組在術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率（χ2=1.368，P=0.850）、術(shù)后首次排氣時間（t=1.126，P=0.263）、術(shù)后進(jìn)食流質(zhì)時間（t=0.863，P=0.391）差異均無統(tǒng)計學(xué)意義。兩組在術(shù)后住院時間對比，NOSES組明顯低于傳統(tǒng)組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（t=3.064，P=0.003）。見表2。

表2 兩組患者術(shù)中及術(shù)后評價指標(biāo)比較

三、兩組術(shù)后病理學(xué)檢查結(jié)果比較

兩組患者腫瘤標(biāo)本遠(yuǎn)近切緣均為陰性，環(huán)周切緣陰性。兩組術(shù)后病理學(xué)檢查結(jié)果在腫瘤大體分型、組織學(xué)分型、標(biāo)本環(huán)周直徑、淋巴結(jié)清掃總數(shù)、陽性淋巴結(jié)清掃數(shù)、腫瘤細(xì)胞分化、腫瘤T分期、腫瘤N分期的比較差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），見表3。

表3 兩組患者術(shù)后病理學(xué)檢查結(jié)果比較［例（%）］

四、兩組術(shù)后疼痛程度評估

對患者術(shù)后第1至3天切口疼痛程度評估，NOSES組術(shù)后疼痛VAS評分明顯低于傳統(tǒng)組，兩組間差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），見表4。

表4 兩組患者術(shù)后VAS評分

五、兩組肛門控便功能評價

隨訪回腸造口還納術(shù)后至少12個月的64例患者，采用WIS評分評估肛門功能。NOSES組27例，傳統(tǒng)組37例。根據(jù)WIS評分，其中有49例（76.6%）患者術(shù)后肛門功能良好（WIS評分≤10分），無嚴(yán)重肛門失禁患者。NOSES組4例（14.8%）、傳統(tǒng)組5例（17.2%）患者術(shù)后排糞頻次＞10次/天，兩組共6例需依賴止瀉藥物控制排糞頻次，但兩組間差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），見表5。

表5 兩組患者術(shù)后Wexner失禁評分

討 論

我國直腸癌的發(fā)病特點以中低位多見，約占直腸癌的70%～75%［14］，關(guān)于低位直腸癌的手術(shù)治療，特別是超低位直腸前切除手術(shù)，一直是結(jié)直腸外科治療領(lǐng)域內(nèi)的難點與熱點。隨著NOSES手術(shù)理念的發(fā)展與推廣，對NOSES研究的不斷深入，大量文獻(xiàn)和臨床實踐證實直腸肛門是結(jié)直腸標(biāo)本取出的最理想的自然腔道［15-16］，在不額外增加腹部創(chuàng)傷的同時又可完成消化道吻合重建?；诟骨荤R視野進(jìn)入3D技術(shù)時代，其相較普通2D腹腔鏡具有視野大、縱深及立體感強(qiáng)、可多角度旋轉(zhuǎn)的優(yōu)勢，手術(shù)視野更真實清晰。NOSES結(jié)合3D腹腔鏡手術(shù)方式，可以充分利用在3D視野下完成縫合、超低位游離等高難度技術(shù)操作，更有利于NOSES的成功完成，故兩者相結(jié)合應(yīng)用在直腸癌超低位前切除術(shù)中愈來愈受到重視。

本中心通過大量臨床實踐，對于3D腹腔鏡下直腸癌NOSES術(shù)積累了經(jīng)驗，為進(jìn)一步探究NOSES直腸癌超低位前切除技術(shù)開展與應(yīng)用奠定了基礎(chǔ)。本研究中，兩組病例均成功施行3D腹腔鏡下超低位直腸前切除，TME+D3淋巴結(jié)清掃手術(shù)，NOSES組采用的兩種殘端處理關(guān)閉方法經(jīng)研究證實安全可行［17］，術(shù)后在病理學(xué)類型、淋巴結(jié)清掃總數(shù)及陽性淋巴結(jié)清掃數(shù)、手術(shù)標(biāo)本切緣情況、腫瘤T分期及N分期等病理學(xué)檢查結(jié)果顯示差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），表明NOSES腹腔鏡下直腸癌超低位前切除術(shù)同樣是達(dá)到腫瘤學(xué)根治性的有效手術(shù)。對比兩組術(shù)中出血及手術(shù)時間發(fā)現(xiàn)，NOSES術(shù)并未增加手術(shù)出血量及延長手術(shù)時間；統(tǒng)計對比兩組術(shù)后并發(fā)癥情況發(fā)現(xiàn)差異無統(tǒng)計學(xué)意義，由于NOSES術(shù)除腹部穿刺孔外無輔助切口，理論上在切口感染并發(fā)癥發(fā)生率上應(yīng)優(yōu)于傳統(tǒng)輔助切口手術(shù)。以上研究結(jié)果表明腹腔鏡低位直腸癌NOSES術(shù)可以達(dá)到無瘤無菌原則，與既往研究報道［18］相一致，是一種安全、可行、有效的手術(shù)方式。

本研究中低位直腸癌NOSES組均成功將標(biāo)本切除后經(jīng)肛門拖出，結(jié)合本中心手術(shù)經(jīng)驗總結(jié)如下：首先，以往研究［16］表明高位直腸癌主要采用切除標(biāo)本經(jīng)直腸拖出式，受限于遠(yuǎn)端直腸保留較多，在標(biāo)本拖出過程中行徑的路徑相對較長，為便于拖出，故對患者BMI、腫瘤大小及腸管周徑等要求較高。有文獻(xiàn)報道［19］，經(jīng)肛拖出式腹腔鏡直腸癌超低位前切除適用于距肛5～6 cm的低位直腸癌，本研究中直腸腫瘤距離齒線上方5 cm之內(nèi)，采用距離腫瘤遠(yuǎn)端2 cm離斷，使得遠(yuǎn)端腸管至齒線距離在3 cm左右，拖出路徑相對較短，拖出較容易完成。由于腫瘤距離肛門較近，充分?jǐn)U肛后肛門口松弛，特別是女性肛門括約肌相對松弛，擴(kuò)肛后具有較好的容受性，可容納較大腫瘤由肛門拖出。本研究NOSES病例中腫瘤直徑平均（4.06±1.12）cm，其中大于5 cm有8例，腫瘤最大直徑6.2 cm；BMI平均（25.20±3.44）kg/m2，其中超過30 kg/m2有7例，最大為32.57 kg/m2，由此表明在低位直腸癌NOSES術(shù)采用經(jīng)肛門取標(biāo)本具有個體化選擇，較大的瘤體及較高BMI并非絕對禁忌。其次，經(jīng)肛門拖出標(biāo)本，術(shù)中采用自制塑料保護(hù)套裝置，內(nèi)層較為光滑，有效降低了拖出阻力，使拖出取標(biāo)本的方式可以最大限度地避免在拖出過程中產(chǎn)生標(biāo)本折疊效應(yīng)，從而可以順利將標(biāo)本拖出，同時又避免了暴力拖拽導(dǎo)致腫瘤受擠壓后腫瘤細(xì)胞脫落從而增加腫瘤種植復(fù)發(fā)與腹盆腔感染的風(fēng)險［20-21］。最后，相對于女性低位直腸癌患者，選擇經(jīng)肛門而非經(jīng)陰道取標(biāo)本，可以保證陰道的完整性和功能性，規(guī)避術(shù)后發(fā)生腫瘤細(xì)胞種植陰道導(dǎo)致復(fù)發(fā)，防止陰道殘端瘺及腹盆腔感染的風(fēng)險。綜合以上本中心低位直腸癌NOSES手術(shù)經(jīng)驗，對于低位直腸癌患者，即便是BMI及瘤體較大者，經(jīng)肛門標(biāo)本拖出術(shù)式亦不失為是一種安全有效兼具應(yīng)用范圍更廣的選擇。

此外本研究中還跟蹤了患者的術(shù)后恢復(fù)及疼痛體驗情況，并同時探究了回腸造口還納術(shù)后患者的肛門控便功能情況。研究中發(fā)現(xiàn)兩組在術(shù)后首次排氣時間、術(shù)后進(jìn)食流質(zhì)時間及肛門控便功能上對比無差異統(tǒng)計學(xué)意義；NOSES組術(shù)后疼痛程度評估明顯低于傳統(tǒng)組（P＜0.05），住院時間較傳統(tǒng)組也明顯縮短（P=0.003），考慮應(yīng)與NOSES術(shù)無需腹部輔助切口，減輕了腹壁創(chuàng)傷和神經(jīng)損傷，減少了切口感染、疼痛等并發(fā)癥有關(guān)。因此NOSES手術(shù)減輕術(shù)后疼痛，降低機(jī)體免疫應(yīng)答，促進(jìn)術(shù)后恢復(fù)，更符合加速康復(fù)外科理念，更符合微創(chuàng)原則［22］。

NOSES術(shù)式目前正處于發(fā)展完善中，還有許多理念性及技術(shù)性的問題值得進(jìn)一步探討和研究［23］。本研究也存在一定的局限性，此術(shù)式開展時間尚短，并且為單中心的臨床研究，納入研究對象數(shù)量不夠多，缺乏長期隨訪的腫瘤學(xué)療效，需要在后期開展進(jìn)一步的觀察與研究。

綜上，通過術(shù)前充分評估，合理選擇患者并充分掌握手術(shù)技巧，NOSES結(jié)合3D腹腔鏡超低位直腸前切除術(shù)是符合腫瘤根治性原則的有效手術(shù)，在促進(jìn)術(shù)后恢復(fù)方面具有優(yōu)勢，是安全可行的手術(shù)方式。