蔡宇 王碩

（錦州市醫(yī)療保障服務中心，遼寧 錦州 121000）

隨著國家醫(yī)保制度的貫徹落實，醫(yī)療保險區(qū)域不斷擴大，對醫(yī)?；鸬墓芾硪蟛粩嗵岣?，但影響我國醫(yī)?；鸬娘L險因素很多，在管理中，必須對影響醫(yī)療保險基金風險的相關因素進行全面研究和分析，以便實現有效的醫(yī)療保險基金風險管理控制。

醫(yī)保統籌基金是指統籌地區(qū)所有用人單位為職工繳納的醫(yī)療保險費。統籌基金屬于全體參保人員，由醫(yī)保經辦機構統一管理、使用。主要用于支付參保職工發(fā)生的醫(yī)藥費、手術費、護理費等。醫(yī)保統籌基金實行專項儲存、專款專用，任何單位和個人都不得挪用。醫(yī)保統籌基金是保證基本醫(yī)療保險制度正常運轉的首要條件，一旦出現嚴重超支，醫(yī)療保險制度的保障功能就會隨之削弱甚至崩潰，從而影響社會的穩(wěn)定性。統籌基金在運行的過程中面臨著種種風險，是客觀存在、不容回避的事實，因此，認真研究與探討醫(yī)保基金運行當中存在的各種風險以及規(guī)避和預防這些風險，具有十分重要的意義。

一、風險的形成

醫(yī)療保險統籌基金風險的形成大致可分為整體社會因素和局部社會因素。

整體社會因素主要包括：一是我國醫(yī)療保險制度自身特點所致。我國現有的醫(yī)療保險制度是由以前的公費醫(yī)療逐步轉變而來?，F階段，醫(yī)療保險的支付是由參保人、醫(yī)療機構和醫(yī)保經辦機構三個方面來完成的，這就為統籌基金正常、準確地支付醫(yī)藥費用造成了很大困難。二是定點醫(yī)療機構把獲取經濟利益作為一個重要的追求目標，甚至有的為了獲取最大經濟利益而采取種種手段進行騙保。三是隨著醫(yī)療衛(wèi)生條件的加強，人口老齡化問題突出，這部分人群的醫(yī)療消費需要勢必會造成醫(yī)療費用的大幅增長。

局部社會因素包括，一是基金的收繳受經濟形勢的影響較大。在現有市場經濟條件及社會環(huán)境下，在經濟基礎相對比較落后的地區(qū)，部分單位在規(guī)定的時期內不能按時足額地繳納醫(yī)療保險，這就會造成統籌基金的大幅減少。二是隨著醫(yī)療科技水平的發(fā)展，新醫(yī)藥設備不斷投入臨床應用，就診人員的心理使然，都希望能使用最新最好的醫(yī)藥設備，從而造成人均醫(yī)療費用的大幅增加，這相應地也會增加統籌基金的開支。

二、基金的籌集與支出

籌集與支出是保證基金安全正常運行的兩個關鍵，籌集是醫(yī)療保障系統運行的基礎，只有按時足額的籌措到資金，才能保障系統正常運營，而資金籌集的比例是以當地的生活與醫(yī)療消費水平為基礎的，還要考慮以后的發(fā)展趨勢，因此，在確定統籌水平時，必須經過縝密的調查分析，做到準確適度，如不能正確地預測未來的醫(yī)療費走勢，籌資水平低于預定的醫(yī)療消費水平，基金運行就有可能出現風險?；鸬闹Ц斗绞酱篌w分為三種：一是患者看病時直接付費與醫(yī)院，然后由患者與醫(yī)保機構結算；二是患者看病時不直接付費，由醫(yī)院與醫(yī)保機構相互結算；三是醫(yī)保機構與醫(yī)院采用定額預算管理，醫(yī)保機構逐月撥付醫(yī)療費用，年終總結算。

三、風險的防范

一是要加大收繳力度、確?；鹗绽U率。要保證統籌基金的正常運行，就必須要保證較高的基金收繳率，特別要注意防范惡意拖欠的問題。二是建立完善基本醫(yī)療保險預算制度和基金預警系統。在統籌年度開始之前，必須對該統籌年度的醫(yī)保金收支總額特別是統籌基金部分的收支情況進行總體預算?；痤A警系統是指通過管理信息系統，為各種基金設置相應的警戒線，從而預先警示基金系統在運行當中可能存在的風險。三是要結合實際，確定合適的支付比例。因各地的收入水平、醫(yī)療消費水平等差異較大，在支付比例以及支付方式上必須堅持實事求是，因地制宜，具體問題具體分析的原則，決不能完全照搬大中城市、改革試點已有的套路。四是要建立統籌基金支付調節(jié)與平衡機制。從目前各地的實踐情況來看，統籌基金支付主要是用于醫(yī)保病人住院費用和特殊門診的費用。通常住院費用都是按一定比例分段支付，而特殊門診如何支付各地做法不盡相同，這也正是建立調節(jié)機制的重要部位。

四、化解風險

對統籌基金的風險要做到未雨綢繆、防患未然，認真研究和探索化解風險的措施和辦法，才能保證醫(yī)保制度的正常運行?；怙L險的措施通常有以下幾點：一要搶占先機，爭取將風險化解在萌芽狀態(tài)。統籌基金的風險，通常是指統籌基金的支付額超過了籌資額，這種超支現象往往是逐漸產生的，可以通過月統計報表反映出來。二要適時適當調整有關比例標準。當超支數額巨大，超支費用又在正常合理的開支范圍內，并非違規(guī)或過度醫(yī)療消費所致，在這種情況下，可以考慮適當提高收繳比例，以此增加統籌基金的總量，提高基金的支付能力。如果前述措施仍不能化解風險，則需要提高基金支付的起付標準或降低基金的支付比例，適度降低總體醫(yī)療消費水平，從而化解統籌基金超支的風險。三是要建立資金預留制度及爭取更多的政府資金投入，以達到分擔風險的目的。資金預留制度就是從各定點醫(yī)療機構的結算額中提留出一定比例的資金，用以約束醫(yī)療機構的違規(guī)行為。在經濟水平較發(fā)達，財力較充足的地區(qū)，可以申請政府加大對社會保障的投入，為各參保人員提供更完善的社會保障服務。