羅易都

（河池市第三人民醫(yī)院，廣西 河池，547000）

原發(fā)性腦出血因缺血性、出血性顱內(nèi)血管事件所致神經(jīng)功能喪失。近些年來，全球腦卒中發(fā)病率呈現(xiàn)上升趨勢(shì)，截止至2013年，我國腦卒中患病率約為1990年度的兩倍[1]。成人參與主要原因之一為腦卒中，多數(shù)患者合并肢體運(yùn)動(dòng)功能障礙，而卒中患者獨(dú)立生活能力很大程度取決于運(yùn)動(dòng)損傷減輕和運(yùn)動(dòng)功能恢復(fù)[2]。20 世紀(jì)60年代以來，高壓氧醫(yī)學(xué)被廣泛用于血管性疾病治療中，對(duì)其原則分析上，提高血液中氧含量并提升血液氧含量局部壓力，增加組織氧有效擴(kuò)散距離，達(dá)到收縮血管及促進(jìn)側(cè)支循環(huán)建立[3]。高壓氧治療可有效影響組織生理病理變化過程，其臨床療效獲得多數(shù)學(xué)者證實(shí)，但目前有關(guān)高壓氧相關(guān)機(jī)制尚未完全理解，為進(jìn)一步探討高壓氧治療作用原理，文章就高壓氧治療原發(fā)性腦出血作用機(jī)制如下綜述，現(xiàn)報(bào)道如下。

1.高壓氧治療腦出血的作用機(jī)制

1.1 減輕腦水腫、降低顱內(nèi)壓原發(fā)性腦出血中，往往會(huì)對(duì)腦組織造成破壞，其主要因素為繼發(fā)性腦出血及顱內(nèi)高壓，當(dāng)患者長期處于腦組織壓迫、顱內(nèi)壓增高狀態(tài)，會(huì)對(duì)神經(jīng)功能持續(xù)破壞并引起部分神經(jīng)功能永久性喪失，而患者預(yù)后改善上一定程度與血腫、腦水腫消退速度相關(guān)[4]。原發(fā)性腦出血后，以血腫周圍腦血流下降為表現(xiàn)，并造成局部血腫周圍腦組織缺血缺氧，形成細(xì)胞性水腫。高壓氧治療下，可提高氧分壓及氧的有效彌散距離，增加腦組織氧含量、氧儲(chǔ)量，病灶區(qū)域細(xì)胞有氧代謝改善，并挽救瀕死神經(jīng)細(xì)胞。研究指出[5]，當(dāng)水腫進(jìn)展至高峰階段，隨之而來為腦部缺血，而引起缺血發(fā)生機(jī)制不僅僅為水腫，同樣為其他多種機(jī)制共同參與其中。研究指出[6]，腦出血患者開展高壓氧治療后，可有效降低血清NSE、sTCAM-1 水平，且BDNF 水平增加，相對(duì)而言可縮小腦水腫體積，進(jìn)一步得出，高壓氧治療可顯著降低NSE、sTCAM-1 水平，增加BDNF 水平，有效改善腦部水腫，利于缺損神經(jīng)功能恢復(fù)。部分研究得出[7]，腦水腫體積與血清S100B 蛋白含量呈現(xiàn)正相關(guān)，進(jìn)一步得出，高壓氧治療后，血清S100B 蛋白濃度顯著降低，且炎癥反應(yīng)減輕，患者腦組織水腫得到改善。

1.2 保護(hù)血腦屏障腦水腫成為腦出血后常見并發(fā)癥之一，引起腦出血主要因素為BBB 破壞后所致血管源性腦水腫。當(dāng)血腦屏障破壞后，通透性增加后，并形成腦水腫，其嚴(yán)重程度與BBB水平呈現(xiàn)正相關(guān)。而引起B(yǎng)BB 破壞主要機(jī)制及炎性反應(yīng)，往往與基質(zhì)金屬蛋白酶（MMPs）高表達(dá)相關(guān)，MMPs 可降解細(xì)胞外機(jī)制內(nèi)肽酶，參與其中并破壞緊密連接蛋白，顯著增加BBB 通透性、血管源性腦水腫。以往研究指出[8]，為避免MMPs 高表達(dá)、激活，并發(fā)揮對(duì)BBB 保護(hù)作用。當(dāng)腦出血后會(huì)缺血誘導(dǎo)因子表達(dá)（HIF-1a），HIF-1a 作為核心轉(zhuǎn)錄因子，激活不同轉(zhuǎn)錄程序，促進(jìn)MT1-MMP、MMP-2 表達(dá)，增加血腦屏障通透性。研究指出[9]，腦出血后并形成血腫，激活MMPs 并呈現(xiàn)出高表達(dá)，超早期階段配合高壓氧治療，抑制MMPs 表達(dá)，顯著減少腦出血后HIF-1a表達(dá)，發(fā)揮保護(hù)血腦屏障目的。研究指出[10]，腦出血后，患者積極開展高壓氧治療并促進(jìn)HIF-1a 表達(dá)，而上述表現(xiàn)與文獻(xiàn)結(jié)果相反，其結(jié)局仍然可保護(hù)BBB。腦出血急性期疾病進(jìn)展中，HIF-1a 參與其中并與預(yù)后關(guān)系緊密，期間配合高壓氧治療可有效抑制病情進(jìn)展，但對(duì)其作用機(jī)制仍需進(jìn)一步深入分析。

1.3 減輕炎癥反應(yīng)繼發(fā)炎癥反應(yīng)作為引起腦出血后腦損傷重要原因。當(dāng)患者腦出血后，血液中并釋放致炎物質(zhì)并增加機(jī)體白細(xì)胞浸潤、炎癥因子表達(dá)，補(bǔ)液系統(tǒng)激活等。炎癥趨化因子、黏附分子產(chǎn)生后增加患者腦損傷程度。同時(shí)，內(nèi)皮細(xì)胞、白細(xì)胞之間相互作用可阻塞微血管，引起腦組織缺血。近些年來研究指出[11]，當(dāng)腦出血后會(huì)引起繼發(fā)性腦損害，與細(xì)胞凋亡關(guān)系緊密，其中整體凋亡重要媒介為炎癥反應(yīng)，全程參與其中。炎癥細(xì)胞激活，當(dāng)腦出血后活化小膠質(zhì)細(xì)胞、浸潤白細(xì)胞，共同作用下可釋放細(xì)胞毒性介質(zhì)，促進(jìn)繼發(fā)性腦損傷。另一方面，活化小膠質(zhì)細(xì)胞可直接與神經(jīng)元接觸，腦內(nèi)吞噬細(xì)胞作用下并引起神經(jīng)元損傷。同時(shí)，當(dāng)釋放炎癥介質(zhì)后，如基質(zhì)金屬蛋白酶，有效講解細(xì)胞外基質(zhì)，引起腦部水腫、繼發(fā)性出血，釋放細(xì)胞因子白介素-1β，可激活巨噬細(xì)胞、星型膠質(zhì)細(xì)胞，發(fā)揮誘導(dǎo)神經(jīng)凋亡作用[12]。高壓氧治療干預(yù)后，可降低周圍炎癥因子水平，并發(fā)揮抑制炎癥細(xì)胞活性目的，進(jìn)而減少血腫周圍中性粒細(xì)胞浸潤、小膠質(zhì)細(xì)胞激活，炎癥反應(yīng)減輕并抑制細(xì)胞凋亡。

1.4 抗氧自由基作用當(dāng)機(jī)體處于正常生理?xiàng)l件下可產(chǎn)生氧自由基，清除和產(chǎn)生處于動(dòng)態(tài)平衡。當(dāng)腦出血后缺血缺氧會(huì)產(chǎn)生過量自由基，降低抗氧化物酶活性，上述動(dòng)態(tài)平衡打破后會(huì)引起腦組織損傷。人體抗氧化物包括超氧化物歧化酶（SOD）、谷胱甘肽光氧化物酶（GSH-px），顯著清除自由基并維持氧化、抗氧化系統(tǒng)平衡。研究指出[13]，對(duì)腦出血大鼠開展高壓氧治療，經(jīng)治療后第1 周、第2 周、第3 周，血清SOD 整體水平顯著高于未接受治療腦出血大鼠，進(jìn)而得出，接受高壓氧治療可有效清除自由基，減輕腦損傷。研究指出[14]，相比較常規(guī)治療原發(fā)性腦出血患者，接受高壓氧治療原發(fā)性腦出血患者血清SOD、GSH-px 水平顯著偏高，可利于改善腦出血患者腦組織缺氧狀態(tài)，減輕氧自由基對(duì)腦組織進(jìn)一步損害，利于神經(jīng)細(xì)胞功能恢復(fù)。

1.5 側(cè)支循環(huán)新生血管形成新生血管數(shù)量增加會(huì)供給腦組織養(yǎng)分，利于受損組織修復(fù)，并保障神經(jīng)細(xì)胞功能，治療腦出血患者發(fā)揮著關(guān)鍵作用。同時(shí)，對(duì)受損腦組織建立側(cè)支循環(huán)可保證腦組織養(yǎng)分供給，經(jīng)高壓氧作用下，提高細(xì)胞增殖速度，對(duì)其作用機(jī)制分析得出，細(xì)胞外液氧分壓增加，利于機(jī)體新陳代謝，并增加血管成纖維細(xì)胞增殖。長期處于高壓氧狀態(tài)，細(xì)胞內(nèi)各個(gè)細(xì)胞器活動(dòng)增加下，利于微血管新生并促進(jìn)腦組織恢復(fù)[15]。同時(shí)，應(yīng)用高壓氧可增加受損細(xì)胞氧供，減少無氧呼吸中乳酸鹽產(chǎn)生，進(jìn)而改善微循環(huán)，血管纖維母細(xì)胞增殖后利于血管再生，并形成側(cè)支循環(huán)并減少腦出血后腦組織損傷，利于患者腦功能恢復(fù)。

2.小結(jié)

目前人們對(duì)原發(fā)性腦出血后繼發(fā)神經(jīng)功能損害相關(guān)研究尚未深入，對(duì)其病理及病理生理機(jī)制尚不完全。而外科手術(shù)成為治療腦出血重要手段，一定程度改善血腫周圍腦組織血流量，但術(shù)后繼發(fā)性腦損傷發(fā)生率顯著偏高。隨著近些年來高壓氧醫(yī)學(xué)不斷發(fā)展，諸多學(xué)者開展相關(guān)方面研究，高壓氧治療可顯著改善腦出血血腫周圍組織缺血缺氧狀態(tài)，利于血腫吸收并減輕腦水腫，降低顱內(nèi)壓利于神經(jīng)功能恢復(fù)，并改善預(yù)后，降低致殘率、并發(fā)癥發(fā)生率。目前有關(guān)高壓氧治療原發(fā)性腦出血相關(guān)機(jī)制尚不完全，部分研究仍然處于動(dòng)物實(shí)驗(yàn)研究基礎(chǔ)上，對(duì)實(shí)驗(yàn)設(shè)計(jì)方案不嚴(yán)謹(jǐn)。后續(xù)研究仍需進(jìn)一步擴(kuò)大樣本量，深入分析及探討高壓氧治療療效。