唐瑾 趙金忠 莊敏

前交叉韌帶(ACL)損傷是常見的運(yùn)動(dòng)損傷，可造成關(guān)節(jié)不穩(wěn)和過早退變。ACL重建術(shù)是恢復(fù)患者膝關(guān)節(jié)穩(wěn)定性和運(yùn)動(dòng)功能的重要手段。手術(shù)成功的關(guān)鍵在于在術(shù)中沒有出現(xiàn)嚴(yán)重意外或術(shù)后沒有手術(shù)部位感染等嚴(yán)重并發(fā)癥。而手術(shù)部位感染很可能與移植物污染有關(guān)。

1 ACL重建術(shù)后膝關(guān)節(jié)感染發(fā)生率

手術(shù)部位感染是ACL重建術(shù)的并發(fā)癥之一。Palazzolo等[1]發(fā)現(xiàn)，ACL重建術(shù)后常見并發(fā)癥包括感染、血腫、深靜脈血栓和肺梗塞，總體發(fā)生率為1%～15%；罕見并發(fā)癥則包括移植物固定相關(guān)并發(fā)癥、骨折、罕見血管神經(jīng)損傷以及罕見細(xì)菌、分枝桿菌和霉菌等感染。Rousseau等[2]對(duì)784例ACL重建患者隨訪2年，發(fā)現(xiàn)術(shù)后并發(fā)癥有膝前痛、關(guān)節(jié)僵硬、內(nèi)固定相關(guān)疼痛、半月板損傷、患側(cè)ACL再斷裂、對(duì)側(cè)ACL斷裂、感染、髕骨骨折和血栓等，其中感染發(fā)生率為1%。Cvetanovich等[3]對(duì)4 933例ACL重建患者隨訪，發(fā)現(xiàn)術(shù)后30 d內(nèi)并發(fā)癥總體發(fā)生率為1.34%。這些并發(fā)癥不僅包括需要處理的有癥狀深靜脈血栓和再手術(shù)，還包括淺表感染和深部感染。Gobbi等[4]對(duì)1 850例ACL重建患者隨訪，發(fā)現(xiàn)有7例感染，而文獻(xiàn)回顧提示ACL術(shù)后關(guān)節(jié)感染發(fā)生率平均為0.68%。

ACL重建術(shù)手術(shù)部位感染包括傷口、隧道和關(guān)節(jié)內(nèi)感染。Koh等[5]報(bào)道1例ACL重建術(shù)病例，患者在術(shù)后4年和9年分別出現(xiàn)脛骨和股骨隧道外口附近感染，其細(xì)菌培養(yǎng)結(jié)果顯示為腸桿菌，上述感染通過局部縫線、取出內(nèi)固定鋼板和抗菌治療獲得治愈。Numazaki等[6]報(bào)道，在人工韌帶重建ACL術(shù)后脛骨隧道可出現(xiàn)長(zhǎng)達(dá)6年的頑固性感染，其最終通過徹底清理脛骨隧道內(nèi)殘留人工韌帶材料和不可吸收縫線獲得治愈。

ACL重建術(shù)后關(guān)節(jié)內(nèi)感染即化膿性關(guān)節(jié)炎，是一種少見但危害較大的并發(fā)癥，可導(dǎo)致移植物失效、軟骨破壞、關(guān)節(jié)纖維化和嚴(yán)重的活動(dòng)受限。通常認(rèn)為，盡管此類感染與糖尿病、激素使用等全身狀況有關(guān)[7-9]，但血源性感染的可能性不大，移植物污染是將細(xì)菌帶入關(guān)節(jié)的主要原因。

2 ACL重建術(shù)中移植物污染的原因

ACL重建術(shù)的基本操作步驟依次為切取肌腱、將肌腱編織成移植物、建立骨隧道以及將移植物植入骨隧道內(nèi)并完成固定。上述操作均在手術(shù)室環(huán)境內(nèi)完成，因涉及自體肌腱的體內(nèi)切取、體外處理及再植入多個(gè)環(huán)節(jié)，移植物可能發(fā)生污染的環(huán)節(jié)較多，既涉及手術(shù)室的現(xiàn)代化設(shè)置和安全管理，也涉及手術(shù)操作的規(guī)范性。

2.1 手術(shù)室環(huán)境與移植物污染

手術(shù)室潔凈度足夠高是外科手術(shù)安全完成的基本條件。雖然現(xiàn)代化手術(shù)室已經(jīng)成為各級(jí)醫(yī)院的基本配置，但這并不意味這些手術(shù)室環(huán)境潔凈度均已達(dá)到標(biāo)準(zhǔn)。運(yùn)動(dòng)醫(yī)學(xué)手術(shù)接臺(tái)快，如果手術(shù)次序不當(dāng)或兩次手術(shù)間隔期間消毒不規(guī)范，則前一次感染手術(shù)很可能造成環(huán)境污染，從而對(duì)后一次手術(shù)造成影響。條件相對(duì)落后地區(qū)的手術(shù)室環(huán)境衛(wèi)生往往不達(dá)標(biāo)，更有可能增加移植物污染發(fā)生率。此外，進(jìn)出手術(shù)室人員行為舉止不規(guī)范也可能成為移植物污染的原因，如工作人員頻繁進(jìn)出手術(shù)室、參觀人員未按照規(guī)范與手術(shù)操作區(qū)保持足夠距離等。然而，目前手術(shù)室潔凈環(huán)境和管理與移植物污染相關(guān)性的研究仍相對(duì)缺乏。

在手術(shù)室無菌環(huán)境達(dá)標(biāo)的情況下，自體移植物污染可能與系統(tǒng)性因素有關(guān)。Alomar等[10]發(fā)現(xiàn)，在無菌條件下，骨軟骨移植物切取準(zhǔn)備時(shí)污染發(fā)生率為29%，移植物掉落地面時(shí)污染發(fā)生率為42%，該研究結(jié)果提示，手術(shù)室環(huán)境即使達(dá)到極限潔凈度也不能完全避免移植物污染。

2.2 患者個(gè)體與移植物污染

由于患者本身是一個(gè)攜帶細(xì)菌的個(gè)體，因此自體攜帶細(xì)菌發(fā)生局部擴(kuò)散或者轉(zhuǎn)移也是移植物污染的一個(gè)系統(tǒng)性因素。細(xì)菌既可以從非手術(shù)區(qū)傳到手術(shù)區(qū)，也可以在手術(shù)區(qū)內(nèi)轉(zhuǎn)移，如從切口附近的毛囊內(nèi)部轉(zhuǎn)移到皮膚表層。Nakayama等[11]對(duì)50例ACL重建患者進(jìn)行多部位取樣培養(yǎng)，發(fā)現(xiàn)術(shù)前皮膚和鼻腔取樣細(xì)菌培養(yǎng)陽(yáng)性率分別為46% 和 90% ，術(shù)中切口附近皮膚和移植物污染發(fā)生率則分別為6% 和 2%。DiBartola等[12]報(bào)道3例ACL重建術(shù)后感染瘡皰丙酸桿菌病例，提示感染可能為切口附近微生物來源。

2.3 手術(shù)操作與移植物污染

手術(shù)時(shí)無菌操作不規(guī)范，如消毒鋪巾不規(guī)范、防水層未使用或使用不合理，可造成手術(shù)區(qū)域污染和移植物污染。在編織肌腱時(shí)，編織線墜下操作臺(tái)緣也可造成編織肌腱污染。Badran等[13]將60例患者腘繩肌肌腱移植物中多余的組織送檢培養(yǎng)，發(fā)現(xiàn)培養(yǎng)物細(xì)菌陽(yáng)性率為16.7%，其中表皮葡萄球菌為最常見菌種。Pérez-Prieto 等[14]通過研究50個(gè)病例發(fā)現(xiàn)，移植物切取后即刻污染發(fā)生率為14%，準(zhǔn)備后植入前污染發(fā)生率為24%。從患者體內(nèi)切取的無菌肌腱在體外做成移植物后回植時(shí)也可發(fā)生污染，無菌操作中的不規(guī)范或者意外是可能原因之一。

2.4 手術(shù)器械及輔助用品與移植物污染

ACL重建術(shù)每一步都需要手術(shù)器械，而手術(shù)器械需要重復(fù)消毒使用，故手術(shù)器械消毒操作不當(dāng)也可造成移植物污染和膝關(guān)節(jié)感染。Tuman等[15]報(bào)道,12個(gè)月內(nèi)發(fā)生的3例ACL重建術(shù)后感染均系取腱器未拆解消毒所致，而在將取腱器拆解消毒后感染再未發(fā)生。Mirzatolooei[16]報(bào)道，6例ACL重建術(shù)后關(guān)節(jié)感染暴發(fā)病例系采用戊二醛氣體消毒重復(fù)使用的器械所致，改變消毒方式后則感染不再出現(xiàn)。

韌帶重建術(shù)既需要在膝關(guān)節(jié)局部切口處做標(biāo)記，也需要在編織好的移植物上做標(biāo)記。標(biāo)記筆作為手術(shù)輔助用品，也可能引起移植物污染。Ridley等[17]發(fā)現(xiàn)，在皮膚切口經(jīng)過消毒并標(biāo)記后，記號(hào)筆葡萄球菌污染發(fā)生率為15%，提示做好消毒準(zhǔn)備的術(shù)區(qū)皮膚依然帶菌，因此將標(biāo)記皮膚時(shí)用過的記號(hào)筆再用于標(biāo)記移植物就可能造成移植物污染。

2.5 同種異體移植物污染

同種異體移植物污染屬于特殊情況，可能在移植物制備過程中發(fā)生。Díaz-de-Rada等[18]采用同種異體骨-腱-骨移植物對(duì)181 例患者進(jìn)行ACL重建并在移植物植入前取樣，發(fā)現(xiàn)24例患者細(xì)菌培養(yǎng)結(jié)果為陽(yáng)性。Centeno等[19]采用同種異體移植物對(duì)210例患者進(jìn)行ACL重建，發(fā)現(xiàn)10例患者細(xì)菌培養(yǎng)結(jié)果為陽(yáng)性。上述結(jié)果均提示，使用同種異體移植物不僅存在排異等系統(tǒng)性意外，而且存在移植物污染可能。

2.6 移植物意外落地與移植物污染

在將肌腱從體內(nèi)取出并在肌腱操作臺(tái)編織后再植入體內(nèi)的過程中，存在著移植物意外落地的風(fēng)險(xiǎn)。而移植物一旦意外落地，其污染可能明顯增加。Alomar等[20]對(duì)50例采用自體移植物重建ACL患者進(jìn)行取材研究，發(fā)現(xiàn)植入前移植物污染發(fā)生率為22%，提示移植物系統(tǒng)性污染發(fā)生率較高；而移植物切取落地后，污染發(fā)生率為32%，提示移植物意外落地也會(huì)造成污染發(fā)生率明顯增加。

3 ACL重建術(shù)移植物污染的預(yù)防及處理

3.1 手術(shù)室規(guī)范化管理及嚴(yán)格無菌操作

ACL重建術(shù)中防止移植物污染的措施包括兩方面：手術(shù)室的規(guī)范化管理和嚴(yán)格的無菌操作。手術(shù)室空氣和大型設(shè)備的規(guī)范消毒、手術(shù)室非手術(shù)人員的室內(nèi)活動(dòng)監(jiān)督、手術(shù)器械的規(guī)范消毒以及手術(shù)人員規(guī)范的無菌操作都是預(yù)防移植物污染的重要措施。然而，即使手術(shù)室環(huán)境和器械設(shè)備管理措施較為嚴(yán)格，手術(shù)操作也相對(duì)規(guī)范，移植物污染仍有可能發(fā)生。因此，通過特殊方法降低移植物污染轉(zhuǎn)變?yōu)殛P(guān)節(jié)感染的發(fā)生率同樣十分重要。

Agarwalla等[21]對(duì)14 159例ACL重建術(shù)患者進(jìn)行描述性流行病學(xué)研究，發(fā)現(xiàn)手術(shù)時(shí)間長(zhǎng)短與手術(shù)部位感染發(fā)生率有關(guān)，即手術(shù)時(shí)間每增加15 min，手術(shù)部位感染風(fēng)險(xiǎn)和關(guān)節(jié)化膿風(fēng)險(xiǎn)就分別增加1.21倍和1.66倍，手術(shù)時(shí)間延長(zhǎng)或移植物和切口暴露時(shí)間延長(zhǎng)均可增加污染機(jī)會(huì)。

3.2 抗菌素綜合應(yīng)用

圍手術(shù)期使用抗菌素是應(yīng)對(duì)移植物污染的基本措施。具體使用方法包括靜脈用抗菌素、關(guān)節(jié)灌注液內(nèi)使用抗菌素以及采用抗菌素浸泡移植物。

3.2.1 在關(guān)節(jié)腔灌注液中使用抗菌素

運(yùn)動(dòng)醫(yī)學(xué)手術(shù)多在關(guān)節(jié)鏡下操作完成，術(shù)中需要使用灌注液進(jìn)行關(guān)節(jié)腔灌注。使用抗菌素灌注液可降低移植物黏附細(xì)菌的可能性以及移植物黏附細(xì)菌后感染的發(fā)生率。Yazdi 等[22]對(duì)1 464例ACL重建術(shù)患者進(jìn)行回顧性研究，發(fā)現(xiàn)采用普通生理鹽水灌注液后關(guān)節(jié)感染發(fā)生率為2.2%；采用80 mg/L慶大霉素灌注液后感染發(fā)生率為0.23%，提示慶大霉素灌注液有助于降低術(shù)后感染發(fā)生率。

3.2.2 采用抗菌素溶液浸泡移植物

近年來大量研究證實(shí)，將靜脈應(yīng)用抗菌素與抗菌素溶液浸泡方法聯(lián)合應(yīng)用可應(yīng)對(duì)移植物污染。Carney等[23]對(duì)涉及49 682例膝關(guān)節(jié)鏡手術(shù)患者的19項(xiàng)研究進(jìn)行系統(tǒng)回顧，發(fā)現(xiàn)術(shù)前使用抗菌素可明顯降低感染發(fā)生率。Naendrup等[24]對(duì)8 項(xiàng)涉及用萬古霉素浸泡移植物預(yù)防感染的研究進(jìn)行薈萃分析，發(fā)現(xiàn)僅于術(shù)前常規(guī)靜脈應(yīng)用抗菌素的患者早期化膿性關(guān)節(jié)炎發(fā)生率為2.1%,而加用萬古霉素浸泡的患者未見關(guān)節(jié)感染。上述研究均證實(shí)，采用萬古霉素術(shù)中浸泡移植物能夠有效應(yīng)對(duì)移植物污染。

3.3 移植物意外落地的處理

移植物意外落地后，可選擇的方案包括重新切取自體移植物、采用異體或人工移植物和落地移植物再利用。Izquierdo等[25]對(duì)完成大量ACL重建術(shù)的196位醫(yī)生進(jìn)行調(diào)查，發(fā)現(xiàn)在發(fā)生移植物落地污染后，多數(shù)醫(yī)生會(huì)在充分清洗移植物后繼續(xù)使用。

Barbier等[26]通過對(duì)25例采用腘繩肌肌腱重建ACL病例研究發(fā)現(xiàn)，術(shù)中移植物意外落地造成的污染發(fā)生率為40%，立即用葡萄糖酸氯己定和聚維酮碘溶液浸泡可將污染發(fā)生率分別降低至0.8%和1.4%。Cooper等[27]研究發(fā)現(xiàn)，骨-腱-骨移植物在手術(shù)室落地造成的污染發(fā)生率為60%。移植物落地后，經(jīng)含桿菌肽和多粘菌素B的無菌生理鹽水溶液清洗15 min，細(xì)菌培養(yǎng)陽(yáng)性率仍為30%。Molina等[28]研究發(fā)現(xiàn)，移植物落地15 s后污染發(fā)生率為58%。用葡萄糖酸氯己定浸泡效果最好，細(xì)菌培養(yǎng)陽(yáng)性率為2%；抗菌素溶液浸洗效果次之，細(xì)菌培養(yǎng)陽(yáng)性率為6%；聚維酮碘浸洗效果最差，細(xì)菌培養(yǎng)陽(yáng)性率為10%。上述研究結(jié)果提示，采用葡萄糖酸氯己定浸洗落地移植物可有效應(yīng)對(duì)移植物污染。

4 ACL重建術(shù)后膝關(guān)節(jié)感染的治療

因?yàn)樾g(shù)前應(yīng)用抗菌素的效果與患者自身免疫功能有關(guān)，移植物污染并不一定發(fā)展為關(guān)節(jié)感染。然而感染一旦發(fā)生，及時(shí)確診和治療尤為重要。其手術(shù)治療方法包括保留移植物的關(guān)節(jié)清理和去除移植物的關(guān)節(jié)清理[29]。

ACL重建術(shù)作為一類切口手術(shù)，術(shù)后使用抗菌素預(yù)防感染并不是常規(guī)治療方法。Ekdahl等[30]對(duì)115 位開展ACL重建術(shù)的瑞典外科醫(yī)生進(jìn)行調(diào)查，發(fā)現(xiàn)術(shù)后長(zhǎng)期使用抗菌素的方法并未得到廣泛認(rèn)可。另外，盡管用萬古霉素浸泡移植物確實(shí)能預(yù)防術(shù)后感染，但也僅有8%的醫(yī)生將其作為常規(guī)術(shù)中措施。在國(guó)內(nèi)，應(yīng)用萬古霉素的適應(yīng)證并不包括浸洗移植物，故其臨床應(yīng)用也受到限制。

ACL重建術(shù)后及時(shí)控制感染既不會(huì)造成軟骨破壞，也無需取出移植物，是感染治療的理想結(jié)果。Kur?umovic＇等[31]對(duì)16項(xiàng)相關(guān)研究進(jìn)行系統(tǒng)回顧和薈萃分析，發(fā)現(xiàn)147例ACL重建術(shù)患者感染經(jīng)過系統(tǒng)性治療，移植物保留率為86%，提示ACL重建術(shù)后感染一旦發(fā)生，應(yīng)及時(shí)診治，以避免災(zāi)難性后果。

5 結(jié)語

ACL重建術(shù)移植物污染發(fā)生率相當(dāng)高。移植物污染既有系統(tǒng)性因素，也有移植物意外落地等偶發(fā)性因素。對(duì)系統(tǒng)性因素造成的移植物污染，術(shù)前預(yù)防性應(yīng)用抗菌素和術(shù)中用萬古霉素浸泡可明顯降低感染發(fā)生率，而葡萄糖酸氯己定浸泡則可明顯降低移植物落地造成的污染發(fā)生率。目前，盡管移植物污染轉(zhuǎn)變?yōu)殛P(guān)節(jié)感染的發(fā)生率不高，但其潛在危害性仍需引起足夠重視。在大部分情況下，及時(shí)診治能夠挽救ACL重建術(shù)后膝關(guān)節(jié)的感染韌帶和關(guān)節(jié)軟骨。

是否有必要為避免約0.5%的感染發(fā)生對(duì)所有患者使用抗菌素，如何用更佳的清洗劑和清洗方法進(jìn)一步降低移植物因意外落地造成感染的發(fā)生率，如何通過調(diào)整環(huán)境和操作因素降低移植物系統(tǒng)性污染的發(fā)生率，這些問題均有待進(jìn)一步研究。