王雪靜,曲 斌

國家兒童醫(yī)學(xué)中心(首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京兒童醫(yī)院)，北京100045

心包囊腫是一種少見的良性腫瘤,發(fā)生率為1/10萬,1959年由Leroux首次報道。而起源于心外膜的囊腫是極其罕見的,尚沒有心外膜囊腫發(fā)生率數(shù)據(jù)的報道。大多數(shù)心包囊腫是無癥狀的,在胸部X線片上偶然發(fā)現(xiàn)[1]。心包囊腫的確切發(fā)病機制尚不清楚。通常更有可能發(fā)生在中年人。兒童心包和心外膜囊腫的發(fā)生尤其罕見,兒童目前只有4例心外膜囊腫的報道[2-3]。既往心外膜囊腫都是在體外循環(huán)下通過胸骨正中切口切除,手術(shù)對患兒術(shù)后恢復(fù)影響極大。胸腔鏡被譽為20世紀(jì)胸外科界的重大突破之一,胸腔鏡外科手術(shù)(電視輔助胸腔鏡手術(shù))使用現(xiàn)代電視攝像技術(shù)和高科技手術(shù)器械裝備,在胸壁套管或微小切口下完成胸內(nèi)復(fù)雜手術(shù)的微創(chuàng)胸外科新技術(shù),它改變了一些胸外科疾病的治療概念,被認(rèn)為是20世紀(jì)末胸外科手術(shù)的最重大進展,我院2019年6月20日收治了1例左室心外膜囊腫患兒,此病例是國內(nèi)首次使用胸腔鏡手術(shù)(VATS)技術(shù)進行心外膜囊腫切除術(shù)的病例。經(jīng)正確診斷、及時有效手術(shù)和周密的護理,患兒痊愈出院?，F(xiàn)將護理報道如下。

1 病例介紹

患兒,男,年齡7歲,體重21 kg。因心悸、呼吸急促來我院就診,心臟彩超提示心包囊腫,囊腫壓迫左心房及左心室,大小約47.9 mm×33.0 mm,二尖瓣反流(中量),每搏輸出量與心室舒張末期容積最大容量的比值(EF)48%。心臟增強CT顯示囊性病變,測量值為4.5 cm×5.1 cm×4.6 cm,左室腔及左房受壓變形；同時提示左冠狀動脈回旋支及靜脈有相連。心電圖顯示竇性心律過速,心率130/min,ST段改變。2019年6月20日以心包囊腫收治心外科。2019年6月24日在全身麻醉插管下行胸腔鏡心包囊腫切除術(shù),麻醉成功后,建立二氧化碳(CO2)氣胸,打開心包,心臟囊腫大小約4 cm×5 cm,與左室心底部關(guān)系緊密,緊鄰左冠回旋支,包膜光滑完整,內(nèi)含黃色清亮液體。沿冠脈分支完成切除瘤壁。放置胸腔閉式引流管,中出血20 mL手術(shù)順利。手術(shù)歷經(jīng)約3 h,術(shù)后使用呼吸機3 h,監(jiān)護室滯留1.5 d,病情平穩(wěn)后,轉(zhuǎn)入普通病房,術(shù)后7 d痊愈出院,門診隨訪8個月恢復(fù)良好,無并發(fā)癥發(fā)生。

2 護理

2.1 心律失常護理

嚴(yán)重心動過緩或心動過速,導(dǎo)致心搏出量降低,引起暈厥或猝死。準(zhǔn)確判斷心律失常是否對生命構(gòu)成威脅是非常重要[4]。本例患兒是獲得性的心律失常,患兒心臟彩超提示心包囊腫巨大腫塊壓迫左房及左心室,影響回心血量,心臟失代償增加心肌收縮,心率的變化同時影響前負(fù)荷,通過Frank-Starling 機制也影

響著每搏量,心率增加和降低超過一定范圍將導(dǎo)致心排血量的降低?；純涸谠浩陂g表現(xiàn)心慌、氣短,心率130/min,心電圖顯示竇性心律過速,遵醫(yī)囑給予β受體阻滯劑倍他樂克6.25 mg，每天2次，用于減慢心率。保持患兒情緒穩(wěn)定,臥床休息。遵醫(yī)囑給予1～2 L/min氧氣吸入,用藥期間嚴(yán)密觀察心電監(jiān)測,注意患兒的心率、心律、血壓等生命體征的變化。避免發(fā)生惡性心律失常。本例患兒術(shù)前心率控制在100/min,沒有發(fā)生惡性心律失常。

2.2 預(yù)防心力衰竭

心力衰竭是指由于心臟的收縮功能和舒張功能發(fā)生障礙,不能將靜脈回心血量充分排出心臟,導(dǎo)致靜脈系統(tǒng)血液淤積,動脈系統(tǒng)血液灌注不足,從而引起心臟循環(huán)障礙癥候群[5]。本例患兒心臟彩超提示心包囊腫。巨大腫塊壓迫左房及左心室。大小約47.9 mm×33.0 mm,二尖瓣反流(中量),EF 48%。導(dǎo)致靜脈系統(tǒng)血液淤積,動脈系統(tǒng)血液灌注不足,同時胸部計算機斷層掃描,提示左冠狀動脈回旋支及靜脈有相連,提示相通點遠(yuǎn)端的冠脈存在竊血,從而影響動脈供血。本例病人術(shù)前心電圖ST段已發(fā)生改變,生化心肌酶提示肌酸激酶(CK-MB)升高(51 U/L),均提示存在一定的心肌缺損及心肌損害?；純盒幕?、心悸,呼吸急促,密切觀察病情,監(jiān)測患兒的生命體征,本例患兒遵醫(yī)囑給予洋地黃藥物地高辛，每次0.6 μg, 12 h 1次增強心肌收縮力、減慢心率。每次應(yīng)用地高辛前需監(jiān)測心率,患兒心率<90/min,需暫停用藥并報告醫(yī)生。用藥期間觀察洋地黃藥物的中毒癥狀,最常見的表現(xiàn)為心律失常,其次為惡心、嘔吐等胃腸道反應(yīng),神經(jīng)系統(tǒng)癥狀較少見。通過醫(yī)護團隊精心治療和護理,沒有發(fā)生心力衰竭。

2.3 術(shù)后維護心功能

24 h持續(xù)監(jiān)護患兒心率、心律、有創(chuàng)動脈壓(ABP)、中心靜脈壓(CVP)、血氧飽和度(SaO2)、尿量,同時注意觀察末梢皮膚顏色、溫度和肝臟大小,以便綜合判斷心功能情況,左房左室心外膜囊腫切除范圍大,影響心肌收縮力,易發(fā)生低心排血量綜合征。術(shù)后給予正性肌力藥物輔助心功能,采用聯(lián)合用藥,多巴胺5.0 μg(/kg·min)、米力農(nóng)0.5 μg/(kg·min)增強心肌收縮力,增加心排血量,改善心室舒張功能。本例患兒術(shù)前左冠狀動脈回旋支及靜脈有相連,遠(yuǎn)端的冠脈存在竊血,心電圖波提示竇性心律,ST段改變,患兒術(shù)后監(jiān)護儀選擇Ⅱ?qū)?lián)心電監(jiān)測下心率120/min左右,示波提示竇性心律、ST下移。給予患兒硝酸甘油1.0 μg/(kg·min),擴張冠狀動脈,緩解血管痙攣,改善冠狀動脈血運。同時靜脈給予磷酸肌酸鈉1 g/d,營養(yǎng)心肌,預(yù)防心肌缺血。術(shù)后患兒血壓維持在100/60 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)左右、CVP 4～6 mmHg,肝臟肋下1～4 cm,術(shù)后前3 d維持液體負(fù)平衡300 mL/d,引流量不多,因術(shù)后早期存在輕度水腫,予加強利尿,術(shù)后1 h血氣離子分析結(jié)果提示血鉀3.1 mmol/L(正常值3.5～5.5 mmol/L),血鈣1.02 mmol/L(正常值1.14～1.30 mmol/L),予及時進行補鉀、補鈣,20 min后復(fù)查電解質(zhì)直至滿意,監(jiān)護室治療期間監(jiān)測5次動脈血氣分析,根據(jù)檢查結(jié)果及時調(diào)整內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定。確保藥物濃度的恒定和準(zhǔn)確,血管活性藥物使用微量輸液泵,在用藥期間,根據(jù)血壓、心律及心率變化,遵醫(yī)囑調(diào)整藥物濃度、速度?；純盒g(shù)后第4天復(fù)查ST-T正常,心臟彩超示EF 55%。

2.4 并發(fā)癥的預(yù)防與護理

2.4.1 預(yù)防肺不張

胸腔鏡病人術(shù)后難以在短期內(nèi)迅速建立呼吸代償,再加上疼痛等限制了呼吸運動幅度,容易引起痰液堵塞、肺部感染、肺不張等現(xiàn)象,嚴(yán)重者可發(fā)生呼吸衰竭、肺栓塞等并發(fā)癥,降低胸腔鏡術(shù)后肺部并發(fā)癥的發(fā)生風(fēng)險是臨床亟待解決的問題[6]。本例患兒術(shù)前呼吸急促,氣道的纖毛-黏液系統(tǒng)運送分泌物的功能較正常兒童弱；術(shù)中手術(shù)操作的需要建立CO2氣胸,引起肺間質(zhì)的水腫,促進呼吸道分泌物的產(chǎn)生；術(shù)中全身麻醉和氣管插管能破壞氣管纖毛,降低了其清除呼吸道分泌物的功能,嚴(yán)重者可引起呼吸道阻塞；術(shù)后切口疼痛能引起術(shù)后呼吸受限,咳嗽力度減弱,導(dǎo)致呼吸道分泌物的滯留與阻塞。以上原因容易造成肺不張,本例患兒術(shù)后帶氣管插管返回重癥監(jiān)護病房(ICU),呼吸機輔助呼吸,動態(tài)評估血氣值血氧分壓(PaO2) 98 mmHg、CO2分壓(PaCO2) 40 mmHg時進行拔管,呼吸機輔助時間3 h,拔管后遵醫(yī)囑給予1～2 L/min 氧氣吸入,保持呼吸道通暢,給予布地奈德、異丙托溴銨、乙酰半胱胺酸溶液等霧化吸入,以減輕黏膜水腫、擴張支氣管。同時加強胸部物理治療。術(shù)后1 h將患兒床頭抬高30～35°?；純翰扇“肱P位2 h。右半側(cè)臥位2 h, 4 h 1個周期的體位護理措施,以改善肺功能,4 h叩擊患兒胸背部,振動排痰機排痰每天2次,借助機械力量松動分泌物,使分泌物進入大氣管,在叩擊和震顫同時密切觀察患兒面色和生命體征,按需吸痰,預(yù)防肺不張的發(fā)生。

2.4.2 預(yù)防心包填塞

心包填塞是指心包腔積液量快速增加,導(dǎo)致心臟舒張充盈受限及兩側(cè)心室每搏輸出量降低的臨床綜合征,若未及時發(fā)現(xiàn)和處理,可快速導(dǎo)致病人病死[7],本例患兒囊腫4 cm×5 cm位于心外膜,術(shù)后易發(fā)生心包填塞。及早發(fā)現(xiàn)心包填塞的癥狀是關(guān)鍵,術(shù)后密切觀察患兒病情變化，若出現(xiàn),氣短、胸悶、胸痛、出汗、惡心、嘔吐、心率增快或減慢、血壓下降、脈壓變小,意識改變等,立即通知醫(yī)生,密切配合醫(yī)生做好搶救,同時監(jiān)測胸部X線,觀察心影大小有無改變及心膈角是否消失,心臟超聲檢查心臟搏動幅度是否減弱,為心包穿刺引流提供影像標(biāo)準(zhǔn)[8-10]。本例患兒在醫(yī)療個體化治療及精準(zhǔn)護理下,患兒生命體征平穩(wěn),胸腔引流管通暢,術(shù)后第1天引流量30 mL,第2天20 mL,第3天12 mL,引流量逐漸減少,顏色逐漸變淡,于術(shù)后第4天拔除引流管。

2.5 心臟康復(fù)

心臟康復(fù)是一項全面的多學(xué)科計劃,有效降低病人病死率[11],一期心臟康復(fù)為患兒住院期間啟動的康復(fù)治療,強調(diào)開展早期康復(fù)活動,積極防控術(shù)后并發(fā)癥,縮短住院時間[12],研究表明，在心臟病患兒術(shù)后心臟康復(fù)可持續(xù)改善患兒的運動功能、行為、自尊和情緒狀態(tài)[13]。本例患兒在監(jiān)護1.5 d期間,進行上肢和下肢的伸展柔韌性運動,輕微牽拉肌肉,每個部位每次拉伸時間控制在6～15 s,重復(fù)10組,每班1次,有效提高患兒有氧運動能力,術(shù)后第2天繼續(xù)進行上肢和下肢的伸展柔韌性運動,床旁站立5 min，每班1次,術(shù)后第3天進行6 min 步行試驗,6 min 步行試驗是一項簡便、安全的亞極量運動試驗,讓患兒進行自如的步行,最大距離行走,觀察是否出現(xiàn)胸悶、乏力、呼吸短促、頭暈等,每班1次。健康教育也是心臟病康復(fù)工作的重要組成部分,包括運動康復(fù)、合理膳食、心理護理、疾病治療護理及出院指導(dǎo)等內(nèi)容,微信公眾平臺和微信群可即時向特定人群發(fā)送信息、圖片、語音和視頻,使人與人之間的交流具有即時性和高度交互性,微信在圍術(shù)期宣教和管理中的應(yīng)用取得良好效果[14],本例患兒家長及時加入微信公眾平臺和微信群,從而提高家長的依從性及遵醫(yī)行為,追蹤二期、三期心臟康復(fù),提高患兒生活質(zhì)量。

3 小結(jié)

兒童心外膜的囊腫極其罕見,特別是侵犯心室壁或冠狀動脈時,應(yīng)明確診斷及時手術(shù)切除,本例是國內(nèi)首例胸腔鏡手術(shù)治療左室心外膜囊腫患兒,術(shù)前重點預(yù)防心律失常、心力衰竭的發(fā)生,術(shù)后采取嚴(yán)密監(jiān)測血流動力學(xué)變化,聯(lián)合應(yīng)用血管活性藥物,維護心功能的穩(wěn)定,預(yù)防肺不張、心包填塞、加強心臟康復(fù)等管理的護理措施對胸腔鏡手術(shù)治療左室心外膜囊腫患兒的康復(fù)尤為重要。