唐麗軍 歐陽(yáng)松生 林曉群 江西省興國(guó)縣人民醫(yī)院康復(fù)醫(yī)學(xué)科 342400

帶狀皰疹是由水痘—帶狀皰疹病毒引起的臨床常見(jiàn)的急性炎癥性疾病，臨床多見(jiàn)以皮膚癥狀為首發(fā)，常表現(xiàn)皮疹及肋間神經(jīng)、頸神經(jīng)、三叉神經(jīng)或腰骶神經(jīng)支配區(qū)域疼痛，而累及內(nèi)臟較少見(jiàn)。臨床常見(jiàn)因前列腺增生致尿頻、尿急、夜尿多為主訴就診泌尿外科的患者，而急、慢性尿潴留是前列腺增生進(jìn)展的最常見(jiàn)表現(xiàn)形式，臨床常采用藥物及手術(shù)治療。但也有其他原因引起尿潴留而被誤診。我院近期收治1例帶狀皰疹致尿潴留被誤診為前列腺增生，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 病例資料

患者男，68歲，因排尿困難1d余于2020年8月初來(lái)我院泌尿外科就診。患者自訴1d前突發(fā)排尿困難，夜間開(kāi)始加重致尿潴留，伴左臀部沿左下肢后外側(cè)疼痛難忍，門(mén)診以“前列腺增生并尿潴留、腰椎間盤(pán)突出”收住院。予導(dǎo)出尿液800ml，并留置尿管。查體：T：36.7℃ P:80次/min R:20次/min BP:118/70mmHg(1mmHg=0.133kPa)心肺查體無(wú)異常，肝脾未觸及，雙側(cè)腎區(qū)無(wú)叩擊痛，輸尿管行程無(wú)壓痛，膀胱區(qū)不充盈，無(wú)壓痛。尿管引流通暢、尿色稍渾濁，直腸指檢：肛門(mén)括約肌張力正常，前列腺Ⅲ°增大，質(zhì)中，中央溝平，未觸及結(jié)節(jié)，無(wú)壓痛。輔助檢查示：泌尿系B超提示前列腺增生(前列腺大小約6.4cm×6.3cm，輪廓清，形態(tài)失常，縱切突入膀胱約1.3cm)；尿常規(guī)提示：潛血3+，白細(xì)胞1+；鏡檢白細(xì)胞 高倍1～3，鏡檢紅細(xì)胞2+；中段尿培養(yǎng)、其他實(shí)驗(yàn)室檢查無(wú)異常。腰椎MR提示：(1)腰3/4、4/5椎間盤(pán)膨出；(2)腰椎骨質(zhì)增生；(3)骶1～2水平骶管囊腫。予非那雄胺、前列舒通對(duì)癥治療，效果欠佳，建議患者行手術(shù)治療，患者暫拒絕手術(shù)，要求行保守治療。為保守治療留置導(dǎo)尿行膀胱管理，遂轉(zhuǎn)康復(fù)科治療?；颊咿D(zhuǎn)入康復(fù)科后，詳細(xì)追問(wèn)病史，患者訴1周前感冒后出現(xiàn)寒戰(zhàn)、發(fā)熱，自行用藥(對(duì)乙酰氨基酚)好轉(zhuǎn)，并出現(xiàn)左下肢疼痛難忍，入院前1d左臀部及左足底有兩粒小皮疹，無(wú)水泡，考慮為帶狀皰疹侵犯骶神經(jīng)，導(dǎo)致尿潴留，引起神經(jīng)源性膀胱可能。給予留置尿管，藥物治療：阿昔洛韋注射液、醋酸潑尼松片抗感染、維生素B12肌注、甲鈷胺片營(yíng)養(yǎng)神經(jīng)、奧美拉唑腸溶膠囊護(hù)胃，非那雄胺、前列舒通抗前列腺增生等對(duì)癥治療，配合康復(fù)治療：針刺八髎穴、激光療法原光束、重復(fù)經(jīng)顱磁刺激腰骶部；經(jīng)治療1周后，患者有尿意，予拔除尿管后，行膀胱容量與壓力測(cè)定，患者自解尿液300ml，連續(xù)2d機(jī)測(cè)殘余尿均<30ml。復(fù)查泌尿系B超提示：前列腺增生(前列腺大小約5.6cm×4.9cm，輪廓清，形態(tài)失常，縱切突入膀胱)；尿常規(guī)、中段尿培養(yǎng)未見(jiàn)異常?；颊吲拍蚶щy癥狀改善，完全自主排尿出院。 故患者最終診斷為：帶狀皰疹神經(jīng)痛；骶叢、坐骨神經(jīng)皰疹感染；神經(jīng)源性膀胱。

2 討論

帶狀皰疹是由水痘—帶狀皰疹病毒沿整個(gè)神經(jīng)軸潛伏在周?chē)窠?jīng)節(jié)、背根神經(jīng)節(jié)和自主神經(jīng)節(jié)，若干年后，水痘—帶狀皰疹病毒被機(jī)會(huì)性重新激活并引起廣泛的神經(jīng)系統(tǒng)疾病，侵犯胸腰段、面神經(jīng)為主，帶狀皰疹病毒侵犯骶神經(jīng)，引起神經(jīng)源性膀胱的案例臨床較少見(jiàn)[1]，尤其在帶狀皰疹癥狀不典型的老年男性患者，本例患者左臀部及左足底僅發(fā)現(xiàn)有兩粒小皮疹，無(wú)水泡，容易在診斷時(shí)被忽略而更易與前列腺增生等最常見(jiàn)致尿潴留疾病混淆，此乃是本立病例誤診的主要原因。

帶狀皰疹感染常可通過(guò)兩種方式累及泌尿系統(tǒng):一是膀胱炎，即黏膜上有水皰疹，導(dǎo)致血尿和排尿困難；二是潴留，即神經(jīng)性膀胱功能障礙。前列腺增生患者常以尿頻、尿急、夜尿多為主訴就診[2]。而急、慢性尿潴留是前列腺增生進(jìn)展的表現(xiàn)形式，直腸指診和泌尿系B超均提示前列腺腫大，本例患者在經(jīng)過(guò)抗病毒治療后患者尿潴留癥狀改善的同時(shí)，患者泌尿系彩超提示患者前列腺較前明顯減小，除外檢查者個(gè)體差異外，究其原因，盡管目前仍沒(méi)有文獻(xiàn)報(bào)道前列腺短期內(nèi)明顯變化可能是病毒所致，仍要考慮到前列腺增生肥大是繼發(fā)于帶狀皰疹病毒感染的可能，有待進(jìn)一步研究。

帶狀皰疹所引起的常見(jiàn)神經(jīng)系統(tǒng)并發(fā)癥，結(jié)果是可逆的[3]。由此可見(jiàn)，膀胱完全恢復(fù)的預(yù)后通常很好。本例患者在常規(guī)抗病毒、營(yíng)養(yǎng)神經(jīng)等對(duì)癥治療的基礎(chǔ)上，結(jié)合康復(fù)治療：傳統(tǒng)針刺八髎穴、骶部重復(fù)經(jīng)顱磁刺激，和康復(fù)護(hù)理：膀胱訓(xùn)練、膀胱容量與壓力測(cè)定、殘余尿量測(cè)定等綜合康復(fù)治療，患者尿控能力的恢復(fù)較一般治療效果更顯著，可縮短患者病程及住院時(shí)間，降低再插管概率[3]。

帶狀皰疹消退后往往僅遺留色素沉著，患者皰疹在左臀部及左足底僅發(fā)現(xiàn)有兩粒小皮疹，無(wú)水泡，癥狀不典型且部位隱蔽，未能及時(shí)發(fā)現(xiàn)，患者僅表現(xiàn)為左下肢沿坐骨神經(jīng)走向的放射痛，容易在診斷時(shí)忽略，誤診為腰椎間盤(pán)突出壓迫神經(jīng)所致。老年男性尿潴留很常見(jiàn)，通常歸因于前列腺肥大。一些男性患者如未能詳細(xì)詢(xún)問(wèn)病史和查體，根據(jù)B超、CT結(jié)果等易誤診為前列腺增生導(dǎo)致的排尿障礙，接診醫(yī)師臨床思維專(zhuān)科化嚴(yán)重，草率診治易貽誤病情，通過(guò)對(duì)本案例的學(xué)習(xí)，臨床醫(yī)生應(yīng)提高臨床綜合分析病情的能力，形成正確的思維模式，認(rèn)真并全面地分析判斷，避免誤診誤治。