蘇芝琪陳淑玲楊旭希夏爽唐擷宇陳海芬

（廣東省人民醫(yī)院·廣東省醫(yī)學(xué)科學(xué)院·心血管病研究所，廣東 廣州510080）

埃布斯坦（Ebstein）畸形即三尖瓣下移畸形，是指部分或整個(gè)有效的三尖瓣環(huán)向下移至右心室，同時(shí)伴有三尖瓣膜的畸形和右心室結(jié)構(gòu)的改變[1]。占先天性心臟病的0.5%-1.0%[2]，男女發(fā)病率基本相等，家族遺傳性極為少見[3]。靜脈血栓（venous thromboembolism，VTE）是指血液在靜脈內(nèi)不正常的凝結(jié)，阻塞管腔，導(dǎo)致靜脈血液回流障礙，包括深靜脈血栓（deep vein thrombosis，DVT）和肺血栓栓塞癥（pulmonary thromboembolism，PE）。目前全球每年約有100萬人發(fā)生VTE，是僅次于急性心肌梗死和腦卒中的第三大血管疾病[4-5]。2020年6月8日我院收治了一例埃布斯坦畸形并發(fā)上肢靜脈血栓的患者，經(jīng)過醫(yī)護(hù)人員的治療及護(hù)理之后患者病情明顯好轉(zhuǎn)出院，現(xiàn)將患者的護(hù)理體會(huì)報(bào)道如下。

1 病例介紹

患者，女，58歲，因“反復(fù)胸悶心悸、氣促10余年，再發(fā)伴右上肢腫脹3天”入院。查體：T：36.1℃，P：121次/min，R：20次/min，BP：122/92mmHg，雙下肢及右上肢浮腫。入院后我院心臟彩超示：EF24%，先天性心臟病，三尖瓣下移畸形（隔瓣和后瓣），重度三尖瓣返流（面積20cm2），左室收縮功能明顯減退，中度二尖瓣返流（面積5.0cm2），卵圓孔開放，少量心包積液，右側(cè)頸內(nèi)靜脈、鎖骨下靜脈及上腔靜脈血栓。頸動(dòng)脈彩超示：右側(cè)頸內(nèi)靜脈血栓。四肢動(dòng)靜脈彩超示：右側(cè)肱靜脈、貴要靜脈血栓形成；雙側(cè)股總動(dòng)脈、股淺動(dòng)脈、股深動(dòng)脈、腘動(dòng)脈斑塊形成（硬斑）。心電圖示：心房顫動(dòng)（心室率快），完全性左束支阻滯。胸片正側(cè)位示：心影增大。檢驗(yàn)結(jié)果示：凝血指標(biāo)，D-二聚體:活化部分凝血活酶時(shí)間:29.3sec↓，D-二聚體:1690ng/mL↑；游離甲狀腺三項(xiàng)（發(fā)光法）:促甲狀腺素:9.591μIU/mL↑；心肌二項(xiàng):腦利鈉肽前體:11749.0pg/mL↑，高敏肌鈣蛋白T:28.1pg/mL↑；肝功酶類2，肝代謝組合，血脂八項(xiàng):總蛋白:59.8g/L↓，膽堿酯酶:4710U/L↓，乳酸脫氫酶:464U/L↑，總膽固醇:4.40mmol/L，高密度脂蛋白:0.66mmol/L↓，低密度脂蛋白:3.02mmol/L，載脂蛋白AI:0.69g/L↓，載脂蛋白B100:1.08g/L↑，脂蛋白a:438mg/L↑，游離脂肪酸:1.16mmol/L↑，白蛋白:29.11g/L↓，總膽紅素:32.9umol/L↑，γ-谷氨酰轉(zhuǎn)肽酶:114U/L↑。入院診斷：埃布斯坦畸形；心臟瓣膜?。ㄖ囟热獍攴盗鳎恢卸榷獍攴盗鳎?；冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟病；上肢靜脈血栓形成。既往有冠心病10余年，有甲狀腺功能減退癥、房顫、完全性左束支傳導(dǎo)阻滯、高尿酸血癥等病史?；颊呷朐汉笸晟葡嚓P(guān)檢查，右上肢浮腫原因仍不能確定，請各專科MDT會(huì)診，經(jīng)討論考慮右上肢血栓可能性大，同患者及家屬溝通病情后，其拒絕介入治療及外科手術(shù)治療，選擇保守治療，遂予抗凝、強(qiáng)心利尿、調(diào)脂穩(wěn)斑、護(hù)胃、優(yōu)甲樂等治療。經(jīng)治療，患者右上肢及雙下肢浮腫較前明顯消退，無訴胸悶、心悸、氣促等不適，予辦理帶藥出院。

2 護(hù)理

2.1抗凝期間護(hù)理（1）皮下注射低分子肝素q12h，癥狀好轉(zhuǎn)后改為華法林口服?？鼓委熎陂g嚴(yán)密監(jiān)測患者的凝血功能及血常規(guī)，及時(shí)調(diào)整藥物劑量。（2）抗凝治療期間注意牙齦、皮膚、黏膜、顱內(nèi)、呼吸系統(tǒng)、消化系統(tǒng)及泌尿系統(tǒng)等有無出血征象，密切監(jiān)測生命體征、意識等[6]，該患者抗凝治療期間藥物劑量合適，未發(fā)生出血等癥狀。如發(fā)生出血，及時(shí)報(bào)告醫(yī)師，遵醫(yī)囑減量或暫時(shí)停用。

2.2血栓的預(yù)防及護(hù)理（1）囑患者臥床休息，右上肢抬高至20-30°，以促進(jìn)靜脈血液回流，防止患肢腫脹及血栓脫落[7]。（2）患側(cè)肢體保暖，禁止按摩患側(cè)肢體，以防血栓脫落，導(dǎo)致PE。密切監(jiān)測患者的皮膚溫度、皮膚顏色、雙側(cè)肢體血運(yùn)、腫脹程度和壓痛等情況；注意患者的病情變化，有無出現(xiàn)呼吸困難、胸痛、胸悶和咯血等PE表現(xiàn)；（3）每日定時(shí)測量患側(cè)肢體的周徑并與健側(cè)比較做記錄[8]。（4）B超結(jié)果顯示未出現(xiàn)血栓的下肢，經(jīng)評估無禁忌證后指導(dǎo)患者穿梯度壓力襪和床上做踝泵運(yùn)動(dòng)，預(yù)防下肢深靜脈血栓形成[9]。（5）積極保護(hù)患肢靜脈血管，避免在患肢穿刺及留置靜脈留置針，防止靜脈炎發(fā)生及新發(fā)血栓[10-12]。

2.3容量管理（1）遵醫(yī)囑予呋塞米片20mg、螺內(nèi)酯片20mg口服bid；另外根據(jù)患者的病情需要使用呋塞米靜脈注射。（2）根據(jù)患者病情對患者及家屬進(jìn)行個(gè)性化容量管理指導(dǎo)，指導(dǎo)患者準(zhǔn)確記錄并控制出入量，護(hù)士每班查看患者出入量情況，及時(shí)調(diào)整出入量控制方案[13]。（3）指導(dǎo)患者每日晨起排空大小便后空腹測體重并記錄，該患者住院期間體重由73.2kg降至66.9kg，右上肢及雙下肢浮腫明顯消退。（4）使用利尿劑期間，密切監(jiān)測患者的電解質(zhì)情況，保持電解質(zhì)平衡。

2.4用藥護(hù)理（1）向患者詳細(xì)說明所用藥物的作用及副作用，指導(dǎo)患者按時(shí)服藥，提高患者服藥依從性。（2）遵醫(yī)囑予地高辛0.125mg口服qd，每次服藥前測脈搏，如脈搏＜60次/min應(yīng)停藥；服用地高辛期間密切監(jiān)測地高辛濃度、電解質(zhì)及腎功能，以防地高辛中毒[14]。

2.5皮膚護(hù)理（1）保持床褥清潔、柔軟、平整，定時(shí)協(xié)助或指導(dǎo)患者變換體位，膝部、踝部及足跟處可墊軟枕以減輕局部壓力。（2）保持患者皮膚清潔干燥，護(hù)理操作時(shí)動(dòng)作輕柔，防止擦傷皮膚。（3）患者無明顯呼吸困難時(shí)可適當(dāng)抬高雙下肢，促進(jìn)靜脈回流，減輕水腫[15]。

2.6飲食護(hù)理指導(dǎo)患者進(jìn)食低鹽、低脂、富含纖維素食物，避免用力排便、劇烈咳嗽等引起靜脈壓升高的因素，防止影響靜脈血液回流和造成血栓脫落[9]。

2.7心理護(hù)理（1）Ebstein畸形是一種罕見的先天性心臟病，應(yīng)詳細(xì)向患者介紹該疾病的相關(guān)知識及注意事項(xiàng)，及時(shí)解答患者的疑問。（2）鼓勵(lì)患者樹立信心，做好長期與疾病作斗爭以控制病情進(jìn)展的思想準(zhǔn)備。

2.8出院指導(dǎo)（1）指導(dǎo)患者定期門診隨訪，病情加重時(shí)及時(shí)就診。（2）告知患者遵醫(yī)囑服藥的重要性，教患者掌握自我病情監(jiān)測的方法。（3）教會(huì)患者及家屬掌握該疾病的護(hù)理要點(diǎn)，告知患者出院后要繼續(xù)做好疾病管理。

3 小結(jié)

Ebstein畸形是一種較為罕見的先天性心臟病[16]，該患者是埃布斯坦畸形并發(fā)上肢靜脈血栓形成，入院后選擇保守治療，遂予抗凝、強(qiáng)心利尿、調(diào)脂穩(wěn)斑、護(hù)胃等治療。護(hù)理方面主要以抗凝護(hù)理、血栓的預(yù)防及護(hù)理、容量管理、用藥護(hù)理及皮膚護(hù)理為主，經(jīng)治療及護(hù)理后，患者右上肢及雙下肢浮腫較前明顯消退，無訴胸悶、心悸、氣促等不適，保守治療效果較好，遂將治療護(hù)理經(jīng)驗(yàn)總結(jié)如上，為臨床埃布斯坦畸形并發(fā)上肢靜脈血栓形成患者的護(hù)理提供經(jīng)驗(yàn)借鑒。