郭陽(yáng)

20世紀(jì)50年代中期中國(guó)國(guó)民經(jīng)濟(jì)開(kāi)始全面復(fù)蘇，之后工、農(nóng)業(yè)蓬勃發(fā)展，勞動(dòng)密集型企業(yè)不斷增多，手創(chuàng)傷患者急劇增加，存在著巨大的醫(yī)治需求。在這樣的形勢(shì)下，1958年王澍寰院士在北京積水潭醫(yī)院創(chuàng)建了中國(guó)第1個(gè)治療手創(chuàng)傷與疾患的獨(dú)立科室，中國(guó)手外科專(zhuān)業(yè)自此誕生。之后，在王澍寰院士的提議及帶領(lǐng)下，全國(guó)手外科同仁成立了中華醫(yī)學(xué)會(huì)手外科學(xué)分會(huì)，手外科醫(yī)生有了自己專(zhuān)業(yè)的權(quán)威學(xué)術(shù)組織[1]。

自20世紀(jì)80年代開(kāi)始，手外科迎來(lái)了輝煌時(shí)期。隨著顯微外科器械與技術(shù)的進(jìn)步，斷指(肢)再植技術(shù)在全國(guó)迅速普及，十指離斷再植與肢體多段離斷再植也能達(dá)到不低的成功率；層出不窮的各種游離皮瓣移植新術(shù)式、健側(cè)C7神經(jīng)移位術(shù)治療臂叢神經(jīng)損傷以及異體肌腱移植術(shù)的應(yīng)用，大幅度提高了手外科醫(yī)生的治療能力。經(jīng)過(guò)50多年的不斷發(fā)展，中國(guó)手外科多項(xiàng)技術(shù)水平居于世界前列，全國(guó)有超過(guò)180家醫(yī)院設(shè)立獨(dú)立的手外科，有專(zhuān)科床位7 040張，有專(zhuān)業(yè)醫(yī)生780余名，兼顧手外科專(zhuān)業(yè)的骨科醫(yī)生1 120余名。中國(guó)手外科學(xué)前50年的蓬勃發(fā)展，可以用顧玉東院士的一句話來(lái)形容，即“專(zhuān)業(yè)不斷普及，領(lǐng)域不斷開(kāi)拓，技術(shù)不斷提高，隊(duì)伍不斷壯大”。

當(dāng)時(shí)手外科的空前壯大是建立在有大量手外傷患者的基礎(chǔ)之上。在部分地區(qū)，手外科醫(yī)生甚至等同于治療手外傷的骨科醫(yī)生，治療范圍過(guò)于狹窄。隨著21世紀(jì)的到來(lái)，工業(yè)設(shè)備不斷升級(jí)且自動(dòng)化程度不斷提高，傳統(tǒng)工業(yè)比重下降，老舊機(jī)器和小型制造廠被逐步淘汰，一線人力資源配置比例下降，同時(shí)在國(guó)家鼓勵(lì)發(fā)展高新技術(shù)產(chǎn)業(yè)、人工智能和科技創(chuàng)新的背景下，特別是2008年金融危機(jī)過(guò)后，中國(guó)房地產(chǎn)業(yè)及建筑業(yè)投資增速下降，國(guó)際大宗商品價(jià)格低迷造成原油業(yè)、礦山和煤業(yè)蕭條，以及高人力成本的勞動(dòng)密集型企業(yè)外遷，使得全國(guó)范圍內(nèi)手外傷患者數(shù)量逐漸減少。近年來(lái)，中國(guó)勞動(dòng)保障制度及工傷保險(xiǎn)制度在各地區(qū)逐步健全，一線工人工作時(shí)長(zhǎng)、崗前培訓(xùn)和勞動(dòng)保護(hù)措施不斷完善，嚴(yán)重手損傷在手疾患中所占比例亦明顯下降[2]。因此，在中國(guó)相當(dāng)一部分地區(qū)，手外傷患者數(shù)量顯著減少，而其他類(lèi)型手損傷與疾患逐漸增多，手外科疾病譜正在發(fā)生明顯變化。

隨著中國(guó)社會(huì)老齡化的不斷加劇，手部退行性疾病占比例明顯增高，其中包括第1腕掌關(guān)節(jié)炎、指間關(guān)節(jié)炎和下尺橈關(guān)節(jié)炎等骨關(guān)節(jié)病以及腕管綜合征和肘管綜合征等神經(jīng)卡壓綜合征，還有門(mén)診最常見(jiàn)的各類(lèi)腱鞘炎和腱鞘囊腫。這些疾病給患者的生活造成了很大的不便，相當(dāng)比例患者最終都要接受手術(shù)治療。

手先天畸形近10年來(lái)占手外科就診疾病比例逐漸增高，成為門(mén)診與住院接受手術(shù)治療患者中最常見(jiàn)的病種之一?；純杭议L(zhǎng)普遍要求比較高，希望手術(shù)效果達(dá)到外觀正常、功能滿(mǎn)意且瘢痕較小，而與此相對(duì)應(yīng)的現(xiàn)實(shí)是此類(lèi)疾病的手術(shù)治療要求醫(yī)生經(jīng)驗(yàn)豐富、手術(shù)操作精細(xì)。有些畸形較為復(fù)雜，難以重建功能，術(shù)后復(fù)發(fā)及再手術(shù)率高；有些畸形術(shù)后隨著患兒年齡增大出現(xiàn)復(fù)發(fā)以及合并癥。即便是一些看似簡(jiǎn)單的畸形，治療起來(lái)也并不容易。

隨著全社會(huì)對(duì)運(yùn)動(dòng)和健身的要求不斷增高以及女性運(yùn)動(dòng)者的增加，手與腕運(yùn)動(dòng)損傷已經(jīng)非常常見(jiàn)，代表性疾病有舟骨骨折和腕三角纖維軟骨損傷等。據(jù)國(guó)外文獻(xiàn)報(bào)道，舟骨骨折年發(fā)病率約為4～12/10 000，其中60%患者的病因?yàn)檫\(yùn)動(dòng)性損傷[3-4]。按中國(guó)人口基數(shù)推算，舟骨骨折每年的發(fā)病例數(shù)是相當(dāng)驚人的。另外，對(duì)于腕關(guān)節(jié)而言，男性健身者進(jìn)行的推舉等力量練習(xí)以及女性健身者的瑜伽練習(xí)所產(chǎn)生的負(fù)荷都相當(dāng)大，容易造成反復(fù)的慢性損傷。

雖然手外傷患者的數(shù)量及占比在逐年下降，但中國(guó)作為制造業(yè)第一大國(guó)，工作傷仍舊是一類(lèi)重要的疾病[5]。在一線和二線城市，生活傷和交通事故傷患者占比明顯增加[6]。交通事故傷多為高能量損傷，可能導(dǎo)致骨與軟組織的復(fù)合傷，治療有一定難度。

腕關(guān)節(jié)炎性疾病患者逐漸增多，其大背景是自身免疫性疾病的發(fā)病率增高及診斷年齡提前。一部分患者無(wú)原因出現(xiàn)腕關(guān)節(jié)進(jìn)行性骨破壞，血清學(xué)檢測(cè)結(jié)果均為陰性，無(wú)其他器官受累，風(fēng)濕免疫科醫(yī)生不認(rèn)為有使用激素或免疫抑制劑的指征，但如不進(jìn)行有效干預(yù)，腕關(guān)節(jié)炎會(huì)繼續(xù)進(jìn)展直至自發(fā)融合。

一些手外科醫(yī)生不斷向其他領(lǐng)域拓展，開(kāi)展其他特色治療。在很多醫(yī)院，下肢大面積創(chuàng)面由手外科醫(yī)生進(jìn)行修復(fù)和重建；對(duì)糖尿病、營(yíng)養(yǎng)不良和高齡等因素導(dǎo)致的各種慢性創(chuàng)面病例[7]，可以進(jìn)行治療的醫(yī)院數(shù)量有限，有些手外科醫(yī)生轉(zhuǎn)向這個(gè)領(lǐng)域；手外科經(jīng)典的健側(cè)C7神經(jīng)移位已經(jīng)開(kāi)始運(yùn)用于腦卒中患者并取得初步進(jìn)展[8]；歷史原因使中國(guó)部分醫(yī)院設(shè)有手足外科，隨著足踝外科的發(fā)展，一部分手外科醫(yī)生將大部分精力放在足踝專(zhuān)業(yè)。

不僅手外科學(xué)科覆蓋的疾病譜在發(fā)生變化，手外科患者對(duì)治療結(jié)果的要求也在發(fā)生變化，表現(xiàn)在以下幾個(gè)方面：

1.美觀：21世紀(jì)人類(lèi)對(duì)外在美的追求近乎于失去理智，不"美"甚至成為了原罪。手是人的第二張臉，部分手外科患者對(duì)術(shù)后手部美觀的要求之高，是其他專(zhuān)業(yè)骨科醫(yī)生不常遇到的。不可否認(rèn)，患者的需求是醫(yī)生追求的源動(dòng)力。手外科醫(yī)生不斷改良設(shè)計(jì)，使第2足趾移植重建的拇指外觀更接近正常[9]；對(duì)手指部分組織缺損，根據(jù)缺多少補(bǔ)多少的原則進(jìn)行顯微移植重建，提高供區(qū)的美觀度；近十幾年不斷改良Bilhaut-Cloquet術(shù)式使患者獲得足夠?qū)挾鵁o(wú)畸形的指甲[10]；聯(lián)合應(yīng)用多個(gè)術(shù)式重建漂浮型拇指發(fā)育不良的外觀及功能[11-12]。

2.治療手段微創(chuàng)：盡管許多患者可能并不理解微創(chuàng)的真正含義，用皮膚瘢痕大小衡量手術(shù)創(chuàng)傷的大小，但患者對(duì)微創(chuàng)的追求是現(xiàn)實(shí)存在的，主診醫(yī)生亦不可能忽視這些要求。腕關(guān)節(jié)鏡的廣泛應(yīng)用以及經(jīng)內(nèi)窺鏡進(jìn)行神經(jīng)松解術(shù)是目前手外科微創(chuàng)手術(shù)的代表。新方法總會(huì)引起更多的關(guān)注，對(duì)這些微創(chuàng)術(shù)式客觀全面的評(píng)價(jià)亦非常重要。這些新技術(shù)的學(xué)習(xí)曲線長(zhǎng)，醫(yī)療投入更大。與傳統(tǒng)方法相比治療結(jié)果是否有顯著性差異，手術(shù)操作時(shí)間增加帶來(lái)的創(chuàng)傷以及潛在的其他風(fēng)險(xiǎn)仍需手外科醫(yī)生進(jìn)行進(jìn)一步評(píng)估。以?xún)?nèi)鏡手術(shù)為例，多項(xiàng)研究結(jié)果表明，內(nèi)鏡下治療腕管綜合征在術(shù)后疼痛緩解和回歸工作時(shí)間方面優(yōu)于傳統(tǒng)切開(kāi)手術(shù)，但長(zhǎng)期隨訪結(jié)果顯示對(duì)腕管綜合征癥狀的緩解效果與傳統(tǒng)切開(kāi)手術(shù)方式相當(dāng)，而學(xué)習(xí)曲線相對(duì)較長(zhǎng)，初學(xué)者進(jìn)行此術(shù)式時(shí)造成神經(jīng)損傷的比例較高[13-17]。內(nèi)鏡應(yīng)用于神經(jīng)松解術(shù)實(shí)際上是把一個(gè)本來(lái)并不太復(fù)雜的術(shù)式變?yōu)橐粋€(gè)只有經(jīng)驗(yàn)豐富的高年資手外科專(zhuān)家才能順利實(shí)施的手術(shù)。

3.對(duì)手術(shù)效果有更高的期待值：老一輩的骨科醫(yī)生說(shuō)過(guò)“骨科大夫就是把大瘸子作成小瘸子”。這句玩笑話暗含著一種溝通思路，要降低患者不切實(shí)際的期望值。醫(yī)生不是造物主，骨科任何修復(fù)和重建手術(shù)都不能達(dá)到使患處與正常狀態(tài)完全一樣。以亞洲人最常見(jiàn)的多拇畸形而言，有些患兒家長(zhǎng)期望得到一個(gè)無(wú)明顯瘢痕，大小、外觀、活動(dòng)度和指甲都完全正常的拇指。而醫(yī)生的治療目標(biāo)是使拇指大小合適，指甲足夠?qū)捛覜](méi)有畸形，拇指力線好且無(wú)角度畸形，肌腱和韌帶等軟組織平衡。即使術(shù)者充分考慮到以上這些因素并具有豐富的經(jīng)驗(yàn)，超過(guò)10年的隨訪結(jié)果顯示，術(shù)后仍有20%左右的患兒家長(zhǎng)對(duì)術(shù)后拇指的外觀和功能不滿(mǎn)意，關(guān)節(jié)疼痛和關(guān)節(jié)僵直是進(jìn)行翻修手術(shù)的主要原因[18]。手外科醫(yī)生一方面要降低患者不切實(shí)際的期望值，另一方面要適應(yīng)患兒及家長(zhǎng)的這種更高的要求，對(duì)骨與軟組織病理改變進(jìn)行更為深入的研究，提出更好的截骨與軟組織重建方案，提高對(duì)拇指及甲床外觀重建的重視程度，關(guān)注手部瘢痕的控制與管理，重視隨訪與臨床研究，為規(guī)范化治療提供循證醫(yī)學(xué)證據(jù)等等。

近幾十年科學(xué)技術(shù)飛速發(fā)展，新科技層出不窮，增強(qiáng)現(xiàn)實(shí)、人工智能、機(jī)器人輔助手術(shù)和3D打印技術(shù)等不斷發(fā)展。手外科醫(yī)生需要不斷學(xué)習(xí)，充分利用這些新科技。例如中國(guó)自行研發(fā)的骨科手術(shù)機(jī)器人可以提高一些手術(shù)的精準(zhǔn)性，減少術(shù)中醫(yī)生和患者的放射線暴露劑量，提高手術(shù)安全性[19]；人工智能影像識(shí)別技術(shù)可以提高基層醫(yī)院醫(yī)生診斷正確率；增強(qiáng)現(xiàn)實(shí)技術(shù)可以幫助手術(shù)醫(yī)生識(shí)別內(nèi)鏡圖像，縮短醫(yī)生操作學(xué)習(xí)曲線，減少手術(shù)并發(fā)癥的發(fā)生；超級(jí)顯微外科手術(shù)機(jī)器人可以輔助顯微外科手術(shù)，提高操作穩(wěn)定性，縮短手術(shù)時(shí)間，提高血管吻合通暢率[20]。新技術(shù)不斷涌現(xiàn)，在不斷學(xué)習(xí)和加以運(yùn)用的同時(shí)，還應(yīng)該對(duì)這些技術(shù)進(jìn)行全面而審慎的評(píng)價(jià)，清楚地認(rèn)識(shí)到掌握傳統(tǒng)經(jīng)典方法是應(yīng)用新技術(shù)的基礎(chǔ)，并思考是否有使用先進(jìn)技術(shù)的能力，是否存在迷信以致濫用新技術(shù)。

手外科領(lǐng)域還有許多問(wèn)題亟待解決，包括但不限于以下方面：(1)無(wú)論是在制度層面、醫(yī)生層面還是患者層面，對(duì)物理康復(fù)和作業(yè)治療的重視程度都有待提高；(2)對(duì)手外科年輕醫(yī)生的培訓(xùn)不夠全面，需要進(jìn)行多個(gè)學(xué)科包括骨科、整形外科、顯微外科、兒科及關(guān)節(jié)鏡技術(shù)的相關(guān)培訓(xùn)；(3)過(guò)分夸大手術(shù)技術(shù)的作用，忽視基礎(chǔ)知識(shí)、基本原則和操作規(guī)范；(4)人工關(guān)節(jié)發(fā)展相對(duì)緩慢，目前缺乏高標(biāo)準(zhǔn)的人工指間關(guān)節(jié)和人工腕關(guān)節(jié)假體；(5)高位神經(jīng)損傷后,失支配后的肌肉組織萎縮問(wèn)題未得到解決,肌肉功能恢復(fù)欠佳；神經(jīng)再生速度緩慢(1～2 mm/d)，至今也沒(méi)得到加速；神經(jīng)錯(cuò)長(zhǎng)等問(wèn)題沒(méi)有得到解決；神經(jīng)損傷和修復(fù)后，大腦皮層塑形性等相關(guān)研究仍處于初步探索階段；(6)對(duì)一些復(fù)雜的手先天畸形的治療缺乏更有效的手段，治療效果并不令人滿(mǎn)意，同時(shí)應(yīng)使常見(jiàn)畸形的治療規(guī)范化，避免不當(dāng)治療造成的并發(fā)癥；(7)腕關(guān)節(jié)鏡技術(shù)雖然已經(jīng)得到推廣和普及，但相關(guān)隨機(jī)對(duì)照研究仍然匱乏，其優(yōu)勢(shì)尚未得到科學(xué)證據(jù)的證實(shí)；(8)臨床很常見(jiàn)的腕尺側(cè)疼痛的病理基礎(chǔ)“黑匣子”至今尚未打開(kāi)，難以準(zhǔn)確診斷，部分患者治療效果不及預(yù)期；(9)如肌腱粘連等傳統(tǒng)問(wèn)題，雖然隨著肌腱縫合方法的改進(jìn)而得到一定程度的解決，但在現(xiàn)實(shí)中仍是臨床最常見(jiàn)的問(wèn)題之一；(10)隨著帶血運(yùn)復(fù)合組織異體移植(vascularized composite allotransplantation，VCA)技術(shù)的快速發(fā)展，異體手(肢體)移植已將手外科和顯微外科的技術(shù)緊密結(jié)合，并在復(fù)雜多學(xué)科領(lǐng)域重新定義了現(xiàn)代器官移植的含義。雖然異體手(肢體)移植和器官移植在手術(shù)技術(shù)和免疫移植的重大進(jìn)展方面有著相似的過(guò)程，但異體手(肢體)移植還未能與實(shí)體器官移植有相同的發(fā)展規(guī)模。異體手(肢體)移植的技術(shù)要求、供體免疫抗原負(fù)擔(dān)的增加以及復(fù)雜的社會(huì)和心理問(wèn)題是這兩個(gè)相關(guān)領(lǐng)域之間發(fā)展未能同步的主要原因。隨著移植中心和接受移植手術(shù)患者的數(shù)量不斷增加，建立統(tǒng)一的評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)如移植后肢體感覺(jué)和運(yùn)動(dòng)功能的評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)以及生活質(zhì)量改善程度的評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)，是未來(lái)的工作重點(diǎn)。

2020年發(fā)生了許多重大事件，人們的生活正在隨之發(fā)生改變。手外科專(zhuān)業(yè)的前景也正在發(fā)生變化。面對(duì)更新的專(zhuān)業(yè)領(lǐng)域、對(duì)治療效果要求更高的患者以及同行之間更激烈的競(jìng)爭(zhēng)，手外科醫(yī)生們必須付出更多的努力，掌握更新更全面的技術(shù)，迎接更大的挑戰(zhàn)。那些能夠適應(yīng)并擁抱這些改變并從中脫穎而出的人，必將取得劃時(shí)代的成就。