吳也蘭，覃 琦，孫 垚，馬宏文

(1.天津中醫(yī)藥大學(xué)護理學(xué)院天津，300193；2.天津市人民醫(yī)院護理部，天津，300121)

慢性病是指一類起病隱匿，病程長且病情遷延不愈，因多種因素長期積累所致疾病的總稱，主要包括心腦血管疾病、惡性腫瘤、糖尿病以及慢性呼吸系統(tǒng)疾?。?］。慢性病呈現(xiàn)病情發(fā)展緩慢的特點，WHO指出，2016年有4100萬人死于慢性病，占全球總死亡人數(shù)的71%［2］。慢性病患者的治療包括生活護理、疾病監(jiān)測、藥物治療等。由于患者的年齡較大、需長期用藥等原因，患者的用藥不依從性高達50%～60%［3］。慢性病患者的用藥不依從行為可以造成疾病加重、醫(yī)療費用增加，生活質(zhì)量降低等不良影響［4］。新型冠狀病毒肺炎疫情期間，為減少就診患者排隊聚集及患者間接觸風(fēng)險，國家衛(wèi)健委發(fā)布《關(guān)于印發(fā)基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)在新冠肺炎疫情防控期間為老年人慢性病患者提供醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)指南(試行)的通知》［5］，其中指出利用“互聯(lián)網(wǎng)+”等信息化手段開展隨訪服務(wù)，并提供長期藥物治療方案和處方服務(wù)，解決了疫情期間慢性病患者長期、持續(xù)用藥的困難。隨著互聯(lián)網(wǎng)和信息技術(shù)領(lǐng)域的發(fā)展，“互聯(lián)網(wǎng)+”在護理領(lǐng)域方面也展現(xiàn)出巨大的應(yīng)用前景［6］，但目前關(guān)于大數(shù)據(jù)在藥物管理上的研究較少。因此，本文針對“互聯(lián)網(wǎng)+”在藥物管理的應(yīng)用現(xiàn)狀進行綜述，以期為”互聯(lián)網(wǎng)+“在藥物管理領(lǐng)域的發(fā)展提供依據(jù)。

1 “互聯(lián)網(wǎng)+”的定義

“互聯(lián)網(wǎng)+”是指借助云平臺、大數(shù)據(jù)、物聯(lián)網(wǎng)和移動互聯(lián)網(wǎng)等，將互聯(lián)網(wǎng)的線上服務(wù)與傳統(tǒng)行業(yè)的線下業(yè)務(wù)打通，實現(xiàn)與各行業(yè)的深度融合［7］。在國外，“互聯(lián)網(wǎng)+”已廣泛應(yīng)用于臨床護理和社區(qū)護理等領(lǐng)域［8］，醫(yī)患均可以通過互聯(lián)網(wǎng)便捷地獲取醫(yī)療護理信息及疾病相關(guān)知識。國內(nèi)“互聯(lián)網(wǎng)+”在醫(yī)療應(yīng)用中大多借助移動醫(yī)療APP、微信公眾號、醫(yī)院互聯(lián)網(wǎng)信息平臺等，為院內(nèi)及院外患者提供個性化治療方案。隨著2019年國家衛(wèi)健委“互聯(lián)網(wǎng)+”醫(yī)療服務(wù)試點方案的推行，提示改進慢性病患者的常用藥物管理模式，將"互聯(lián)網(wǎng)+"與藥物管理相結(jié)合將是藥物管理發(fā)展的必然趨勢。

2 慢性病用藥依從性的影響因素

慢性病病程長，患者需要長期服用藥物以治療或者延緩疾病的發(fā)展。用藥不依從行為會導(dǎo)致各種并發(fā)癥，甚至加重病情，最后導(dǎo)致死亡［9］。大量研究［10］表明，我國老年人用藥知識匱乏，存在多種不規(guī)范的用藥習(xí)慣等，都是導(dǎo)致患者用藥依從性降低的因素。

2.1 年齡

由于疾病病程漫長、癥狀難以控制、不易根治等特點，多數(shù)患者需要終生服藥。隨著年齡的增長，患者記憶力下降，視力模糊等原因，患者的用藥依從性隨年齡增大呈現(xiàn)下降趨勢，其主要表現(xiàn)為忘記服藥、劑量錯誤、時間錯誤、間隔錯誤或自行停服藥的情況［11］。

2.2 文化程度

楊艷麗［12］的研究顯示提高患者知識水平，可以有效提高患者的治療依從性。患者的文化程度越高，對疾病、用藥、治療方案的理解越好，越有利于患者配合醫(yī)生進行規(guī)范治療，遵醫(yī)囑服藥。

2.3 患者的經(jīng)濟狀況

研究［3］顯示，如果在制訂治療方案中未能考慮到患者的實際經(jīng)濟狀況，超出其經(jīng)濟負擔(dān)能力，會導(dǎo)致服藥依從性下降。因此臨床在選用藥物時，除考慮療效外，還應(yīng)考慮成本，同時政府部門應(yīng)加強社會保障體系，確保所有慢性病患者都能得到及時治療。

2.4 擔(dān)心藥物不良反應(yīng)

老年人肝腎功能減退，藥物代謝和藥物排泄能力減退，導(dǎo)致有藥理活性的物質(zhì)蓄積，增加藥物不良反應(yīng)發(fā)生風(fēng)險。由于患者不耐受藥物不良反應(yīng)，加之對不良反應(yīng)及注意事項的知識缺乏，致使患者對藥物不良反應(yīng)產(chǎn)生憂慮而擅自停藥［13］。

3 “互聯(lián)網(wǎng)+“在藥物管理中的應(yīng)用現(xiàn)狀

“互聯(lián)網(wǎng)+”用藥服務(wù)由最初的藥物查詢等功能，發(fā)展到將實體醫(yī)院、醫(yī)藥電商與互聯(lián)網(wǎng)公司相連，構(gòu)建了從處方上傳審核、藥物配送到用藥護理、不良反應(yīng)監(jiān)控等的智能化藥物管理系統(tǒng)?，F(xiàn)階段，我國醫(yī)療線上到線下模式(O2O模式)、慢病管理和在線支付等細分市場滲透率還相對較低，但慢性病用戶規(guī)模龐大，市場發(fā)展前景廣闊，將“互聯(lián)網(wǎng)+”藥物管理相融合，可以有效提高慢性病患者的用藥依從性。

3.1 收集患者用藥信息-大數(shù)據(jù)在藥物管理中的應(yīng)用

大數(shù)據(jù)一般是指常規(guī)軟件工具無法在一定時間范圍內(nèi)進行采集、管理和分析的數(shù)據(jù)集合［14］。IBM認為大數(shù)據(jù)包含Volume(大量)、Velocity(高速)、Variety(多樣)、Value(低價值密度)、Veracity(真實性)的“5V”特點［15］。在醫(yī)學(xué)中大數(shù)據(jù)的運用也更廣泛，健康醫(yī)療大數(shù)據(jù)是指收集患者的基本信息、檢查結(jié)果、臨床診斷、處方等信息［15-17］。慢性病醫(yī)療數(shù)據(jù)平臺利用患者醫(yī)療大數(shù)據(jù)，智能化的匯總患者診療信息和用藥歷史數(shù)據(jù)，實現(xiàn)個人歷史信息整合、保存、實時調(diào)閱和下載。趙蕾等［17］研究顯示通過與醫(yī)院信息系統(tǒng)(HIS)、檢驗信息系統(tǒng)(LIS)系統(tǒng)對接嵌入，介入審核處方，實現(xiàn)對處方合理性和科學(xué)性把控患者通過移動醫(yī)療應(yīng)用與藥師進行溝通咨詢，藥師參照系患者的醫(yī)療信息對患者進行遠程用藥指導(dǎo)，同時大數(shù)據(jù)系統(tǒng)可以實時更新收集患者的用藥信息，可以為患者提供精準(zhǔn)的用藥服務(wù)。

3.2 藥物的配送和監(jiān)控-物聯(lián)網(wǎng)在藥物管理中的應(yīng)用

物聯(lián)網(wǎng)是指通過各種裝置與技術(shù)，實時采集任何需要監(jiān)控、連接、互動的物體或過程，實現(xiàn)對物品和過程的智能化感知、識別和管理［18］。醫(yī)藥供應(yīng)鏈借助物聯(lián)網(wǎng)技術(shù)，主要應(yīng)用在藥品生產(chǎn)流通、庫存管理、防偽等方面。醫(yī)院物聯(lián)網(wǎng)依托各類傳感設(shè)備和RFID等技術(shù)，將互聯(lián)網(wǎng)和醫(yī)藥產(chǎn)品連接形成醫(yī)院藥庫智能化管理，實現(xiàn)現(xiàn)代物流管理全覆蓋，有效壓縮藥物成本［19］。慢性病患者在門診購藥時，可以有效縮短取藥時間，提高患者滿意度［20］。慢性病患者也可以基于互聯(lián)網(wǎng)的在線問診服務(wù)，由醫(yī)生上傳處方，患者支付完成后即可在家等待藥物配送，節(jié)省了患者和藥師的時間和精力，醫(yī)生和患者可以將服務(wù)重點轉(zhuǎn)移至用藥管理、提高藥物知識等方面。

3.3 提高患者用藥依從性-移動醫(yī)療在藥物管理中的應(yīng)用

移動醫(yī)療是指通過移動設(shè)備和各種無線智能終端設(shè)備為醫(yī)療和公共衛(wèi)生實踐提供支持。近年來，國內(nèi)移動醫(yī)療發(fā)展迅速，主要在移動護理、慢性病的預(yù)防、監(jiān)測及管理等方面發(fā)揮重要作用［21］。移動醫(yī)療平臺具有高效、快捷、成本低等特點［22］，患者可以隨時隨地在線問診并記錄患者的就診情況。目前，國內(nèi)移動醫(yī)療的主要功能包括醫(yī)院信息介紹、預(yù)約掛號、健康宣教等，主要應(yīng)用形式有短信服務(wù)、應(yīng)用程序以及智能藥盒［21］。研究［23］顯示，疫情期間網(wǎng)絡(luò)醫(yī)院的方便性有助于提高患者的用藥醫(yī)院。隨著科技的不斷進步，未來針對老年慢性病的移動醫(yī)療功能將更加豐富全面、應(yīng)用范圍越來越廣、安全性越來越強、使用越來越便利。

在健康教育方面，李佳婧［24］基于互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院的方式，通過在線問診、線上宣教、用藥管理、飲食指導(dǎo)等方式對高血壓患者提供健康教育，有效增強患者的自我管理行為，提高患者用藥依從性，改善患者自我效能。姚玲蘭［25］通過微信公眾平臺對糖尿病患者進行健康教育，顯示基于"糖尿病專項公眾號"的健康宣教可有效促進自我管理行為形成，提高患者生活質(zhì)量。Khalil等［26］為IBD 患者量身定制健康教育視頻，能有效提高患者的用藥依從性和患者的自我管理能力。

在藥物不良反應(yīng)與監(jiān)控方面，周萃等［27］運用“互聯(lián)網(wǎng)+”信息技術(shù)手段，探索2型糖尿病出院患者新型藥學(xué)隨訪模式，APP可以遠程監(jiān)測并記錄患者的血糖值，血糖超標(biāo)時向藥師、患者發(fā)送預(yù)警信息，醫(yī)師可以根據(jù)血糖波動調(diào)整用藥?；颊叱霈F(xiàn)藥物不良反應(yīng)可以及時咨詢藥師，藥師針對患者的不良反應(yīng)做出對應(yīng)的處理。研究顯示，互聯(lián)網(wǎng)能有效提高患者用藥依從性、實現(xiàn)個體化藥學(xué)服務(wù)。

4 難點及應(yīng)對策略

近年來，我國各種醫(yī)療、健康類的互聯(lián)網(wǎng)服務(wù)呈現(xiàn)破竹之勢，“互聯(lián)網(wǎng)+”醫(yī)療服務(wù)正在潛移默化中改變著人們的生活。我國目前面臨衛(wèi)生信息化發(fā)展普遍存在投入不足、技術(shù)人才短缺、患者缺乏合理用藥的專業(yè)化指導(dǎo)、醫(yī)療機構(gòu)的參與度不高、缺乏共享平臺等問題［21］，而針對慢性病患者的用藥問題暫時沒有相關(guān)政策和藥物管理系統(tǒng)支持［17］。

我國“互聯(lián)網(wǎng)+”醫(yī)藥管理服務(wù)的模式可以借鑒國外藥物管理系統(tǒng)的經(jīng)驗，開發(fā)適合我國國情的藥物管理系統(tǒng)。醫(yī)療制度方面，通過完善慢性病患者的健康檔案和用藥史，有助于醫(yī)生針對患者提供個性化的用藥方案［27］。藥物管理系統(tǒng)方面，通過增強互聯(lián)網(wǎng)技術(shù)，提高處方審核效率，減輕用藥錯誤發(fā)生［28］。此外，基于慢性病患者的“互聯(lián)網(wǎng)+”項目在設(shè)計時應(yīng)充分考慮研究人群的特征，如年齡、文化程度、經(jīng)濟狀況等，可針對不同特征的人群進行個性化的設(shè)計，從而提高患者的依從性，保證治療效果。這不僅能改善我國慢性病患者的用藥問題，還對推動社會、醫(yī)療體制、醫(yī)療事業(yè)的發(fā)展都有十分重要的意義。

5 小結(jié)

隨著人口老齡化加劇和生活方式的改變，慢性病發(fā)病率呈上升趨勢。傳統(tǒng)的慢性病的藥物管理模式多依托患者門診就診，患者與醫(yī)護人員對用藥情況缺乏后續(xù)隨訪，患者由于藥物知識缺乏、對藥物不良反應(yīng)的擔(dān)心等原因，患者用藥依從性降低、錯服漏服等情況導(dǎo)致其生存質(zhì)量下降、醫(yī)療費用負擔(dān)加重。基于物聯(lián)網(wǎng)的藥物管理模式理論上可以提高患者用藥依從性，醫(yī)生通過大數(shù)據(jù)可以為患者提供個行化的用藥方案。與傳統(tǒng)藥物管理模式相比，基于“互聯(lián)網(wǎng)+”的藥物管理模式能夠提高患者隨訪期間效用值并降低治療成本，具有大量臨床應(yīng)用價值和現(xiàn)實價值。目前，國內(nèi)對“互聯(lián)網(wǎng)+”的需求愈發(fā)迫切，如何開發(fā)實用性強、可行性強的項目是廣大研究者今后的研究重點。