劉 陽

（湖南中醫(yī)藥大學(xué)，湖南 長沙410208）

指導(dǎo) 何澤云

何澤云為主任醫(yī)師、二級教授、博士生導(dǎo)師，臨證多年，在中西醫(yī)結(jié)合治療慢性腎臟病方面積累了不少經(jīng)驗。筆者有幸跟隨何師門診學(xué)習(xí)，受益匪淺，現(xiàn)將何師運用健脾益腎法治療腎病綜合征患者蛋白尿的經(jīng)驗做簡單介紹，以饗同仁。

1 病因病機

腎病綜合征是一組臨床綜合征，其特點可概括為“三高一低”，即大量蛋白尿（＞3.5 g/d）、水腫、高脂血癥和低蛋白血癥（血清白蛋白＜30 g/L）。大量血清白蛋白從尿中丟失，早期不易發(fā)現(xiàn)，患者往往在病情發(fā)展到水腫或尿中泡沫堆積時才去就診。中醫(yī)學(xué)將蛋白尿歸為“尿濁”“精微下注”“虛勞”范疇，屬于虛損之證。中醫(yī)認為蛋白質(zhì)屬于精微物質(zhì)，為脾胃后天之本運化水谷而得，經(jīng)由心肺輸布營養(yǎng)全身，入腎臟補充先天之精且封藏于此，故蛋白質(zhì)在尿中的丟失與脾腎兩臟功能失調(diào)密切相關(guān)。

何師認為蛋白尿為本虛標實之證，標實指風(fēng)、寒、濕、熱、瘀、毒等，本虛主要是脾腎兩臟氣陰虛損。現(xiàn)代人們生活水平提高，多食肥甘厚味，加之缺乏運動阻礙了脾臟運化而耗傷其氣陰，脾失健運易生水濕，發(fā)為水腫，“脾土灌四傍”功能受損不能及時營養(yǎng)四肢百骸，引起虛損。脾失健運后，水谷精微不能及時充養(yǎng)腎臟氣陰，腎失其封藏，開闔失司，導(dǎo)致精微物質(zhì)從小便排泄，發(fā)為尿濁，進一步加重虛損癥狀，陷入脾腎兩虛的惡性循環(huán)。

2 健脾益腎法運用的理論依據(jù)

2.1 脾腎為先后天之本 脾腎作為人體先后天之本的理論是有源可查的。最早可在《內(nèi)經(jīng)》和《難經(jīng)》中找到關(guān)于脾腎兩臟重要性的描述。如《素問·六節(jié)藏象論》曰：“脾者，倉廩之本，營之居也”，《靈樞·五味篇》曰：“腎者主水，受五臟六腑之精而藏之”，《素問·上古天真論》曰：“左者為腎，右者為命門。命門者，諸神精之所舍，原氣之所系?！泵鞔t(yī)家李中梓師承于李東垣，并吸收張景岳、趙獻可、薛立齋等醫(yī)家的學(xué)術(shù)理論，探討醫(yī)論和醫(yī)理，在其著作《醫(yī)宗必讀》中專著《腎為先天本脾為后天本論》，其中提出了“腎為先天本，脾為后天本”的觀點，認識到脾與腎在生理上相互滋生、配合，維持了人體生命活動的正常進行，病理上亦能相互影響［1］。

2.2 脾腎互濟 生理上，腎主藏精的功能依賴于脾胃所運化的水谷精微的不斷充養(yǎng)，同時脾臟又有賴于腎陽的陽氣溫煦，推動運化水谷而化生氣血。脾腎二臟相互資生、相輔相成，就如《素問·五臟生成篇》所曰：“腎之合骨也，其榮發(fā)也，其主脾也?！保?］李中梓認為，“先天之本在腎，腎應(yīng)北方水，水為天一之源；后天之本在脾，脾為本宮之土，土為萬物之母”“腎為先天，脾為后天，脾有陰陽，腎分水火，宜平而不宜偏，宜交而不宜分”，并進一步提出“腎安則脾愈安，脾安則腎愈安”的觀點［3］。

2.3 脾腎與蛋白尿的關(guān)系 中醫(yī)內(nèi)科學(xué)雖然沒有對蛋白尿進行系統(tǒng)概括論述，但是多數(shù)醫(yī)家認為該病病位主要在脾、腎，脾腎損傷是蛋白尿的基本病機。脾主升清、降濁，若脾氣虧虛，升清乏源，水谷精微不能上升，清濁不分而向下輸至膀胱形成蛋白尿。腎主藏精并主體內(nèi)水液代謝，腎接納肺通調(diào)水道下輸?shù)乃汉螅ㄟ^腎中陽氣蒸騰氣化，分清別濁，清者重新上輸于脾肺，再布散于周身；濁者下注膀胱，生成尿液排出體外。若腎精不足、腎氣虛衰、氣化無力導(dǎo)致封藏失職，則引起升清降濁異常，精氣不升反而下泄，下注膀胱而從小便排出，發(fā)為蛋白尿［4］。中焦脾胃亦可助腎封藏腎氣和精微物質(zhì)，《醫(yī)經(jīng)精義》曰：“脾土能制腎水，所以封藏腎氣也”，精微丟失越多，臟腑失養(yǎng)也越久，導(dǎo)致病程遷延，纏綿不愈［5］。

3 病案舉隅

患者，男，45歲，2019年9月24日以“發(fā)現(xiàn)水腫半年，加重7天”為主訴就診?；颊咴V半年前因發(fā)現(xiàn)雙下肢水腫在當(dāng)?shù)蒯t(yī)院查尿常規(guī)：尿蛋白（+++）、隱血（-）；腎功能：肌酐118μmol/L、尿素氮19.6 mmol/L、尿酸510μmol/L、腎小球濾過率92 ml/min，24 h尿蛋白定量為3.6 g/24 h，拒做腎穿刺活檢，被診斷為“腎病綜合征”，自此規(guī)律服用激素、利尿劑治療，期間蛋白尿波動于++～+++，雙下肢水腫也有反復(fù)。此次就診的前7天，患者搬家勞累后發(fā)現(xiàn)雙下肢水腫癥狀逐漸加重，遂就診。癥見：面色少華、形體稍胖、氣稍促、雙下肢中度凹陷性水腫、顏面及眼瞼輕度浮腫，舌質(zhì)紅、苔薄黃，脈浮緩。患者訴陣發(fā)性干咳，口微渴，身體乏力，腰部酸痛，四肢皮膚偶有瘙癢感，胃納一般，睡眠欠佳，小便可見少量白色泡沫堆積，夜尿2～3次，大便每天0～1次，質(zhì)??；既往有高血壓病史5年，長期服用苯磺酸左旋氨氯地平片，自訴血壓控制一般，門診測血壓為151/88 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa）、心率85次/分鐘，心臟瓣膜聽診未聞及明顯病理性雜音。查尿常規(guī)：尿蛋白（+++）、隱血（-）；腎功能：肌酐121μmol/L、尿素氮18.7 mmol/L、尿酸490μmol/L、腎小球濾過率90 ml/min；肝功能：白蛋白27g/L；余正常。西醫(yī)診斷：腎病綜合征；中醫(yī)診斷：虛勞-風(fēng)溫襲肺，氣陰不足。治以辛涼宣肺、益氣養(yǎng)陰，方選桑菊飲加減。處方：菊花10 g，桑葉10 g，荊芥10 g，山藥30 g，白茅根30 g，麥冬10 g，天冬10 g，黃精10 g，谷芽10 g。7劑，每日1劑，水煎，早晚溫服。予禾腎丸口服，每次6 g（約為1瓶蓋），每天3次。食療方：鯽魚冬瓜皮湯，湯中不放食鹽，每次100 ml，每天2次。此外，配以口服碳酸氫鈉片、鹽酸小檗堿片、醋酸潑尼松片、螺內(nèi)酯和呋塞米片等，并將降壓藥物由苯磺酸左旋氨氯地平片替換為厄貝沙坦片。

2019年10月8日復(fù)診：患者面部及雙下肢水腫較前減退，皮膚無瘙癢感，陣發(fā)性咳嗽稍緩解，口不渴，乏力感好轉(zhuǎn)，胃納一般，睡眠仍欠佳，腰部仍有酸痛，夜尿2次，小便泡沫減少，大便質(zhì)地偏稀。舌淡紅，苔薄白，脈濡細。尿常規(guī)：尿蛋白（++）、隱血（-）。治以潤肺益腎、益氣健脾，方選二冬湯加減。處方：麥冬10 g，天冬10 g，黃精10 g，熟地黃10 g，山藥30 g，白茅根30 g，紫蘇葉10 g，桑葉10 g，蜜枇杷葉10 g，木瓜10 g。15劑，每日1劑，水煎，早晚溫服。其余治療同初診。囑咐患者堅持規(guī)律慢跑，飲食方面忌糖制品及飲料，每日食肉不超過40 g且以優(yōu)質(zhì)蛋白為主。

2019年10月23日三診：患者水腫大部消退，余無明顯不適。夜尿1～2次，小便泡沫量較前明顯減少，大便調(diào)，質(zhì)地正常。舌淡紅，苔薄白，脈細。查血壓為130/86 mmHg，心率81次/分，復(fù)查尿常規(guī)：尿蛋白（+）、隱血（-）；腎功能：肌酐110μmol/L、尿素氮9.5 mmol/L、尿酸410μmol/L、腎小球濾過率93 ml/min，24 h尿蛋白定量為0.8 g/24 h，肝功能示白蛋白33 g/L。此次處方為二診原方中去紫蘇葉、蜜枇杷葉、木瓜，加用菟絲子10 g，木香3 g。20劑，每日1劑，水煎，早晚溫服。連服5日后停服2日，再繼續(xù)連服5日（以此類推）。在禾腎丸基礎(chǔ)上加服冬腎丸，兩種丸劑每次各3 g（各半蓋），每天3次。停用碳酸氫鈉片、鹽酸小檗堿片和鯽魚冬瓜皮湯，囑患者水腫徹底消退后停服利尿劑。后患者在門診規(guī)律就診，用藥隨癥加減并配合腎病飲食和適量運動，其尿蛋白水平波動在±～+，水腫癥狀得到有效控制。

按：患者水腫病程半年余，期間長期服用激素和利尿劑，因病情反復(fù)加上藥物性質(zhì)峻烈，耗傷了脾腎氣陰，導(dǎo)致其正氣虛弱。首診病史提及患者秋季搬家過度勞累，過勞又易耗氣傷陰，致衛(wèi)氣虛弱不固表而讓秋令風(fēng)燥之氣趁虛而入，且風(fēng)邪升發(fā)向上易襲陽位，加上原有的水腫痼疾，風(fēng)邪乃挾水泛濫于顏面部。首診方中取桑菊飲的菊花、桑葉為君，搭配荊芥，以疏風(fēng)清熱宣肺散外來風(fēng)燥邪氣。山藥平補肺脾腎之氣陰，與谷芽助消化相配合，加強了脾臟運化水谷、津液的功能，脾氣健運則精微物質(zhì)可輸布營養(yǎng)全身以治療虛損。麥冬入脾助散精于肺，可平喘鎮(zhèn)咳，也引肺氣清肅下行，通調(diào)水道治療水腫。天冬能入肺以清燥熱，入腎經(jīng)滋養(yǎng)腎中氣陰。故二冬的運用又有金水相生之意，讓腎氣腎陰有所源，可充分發(fā)揮腎主水的功能治療水腫，亦能恢復(fù)腎臟封藏功能減少精微物質(zhì)外泄。黃精可補氣養(yǎng)陰，佐助二冬滋陰益氣之用。白茅根色白中空有節(jié)，味甘性涼，故善利小便和清肺熱以寧喘嗽。治療所用的禾腎丸為湖南中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院的院內(nèi)中藥制劑，是何教授以名方“金鎖固精丸”加減化裁而成，主要成分為沙苑子、山藥、醋制牡蠣、醋制龍骨、蓮子、芡實、大棗、黃柏以及糯米，功效是補腎固精，相關(guān)研究表明禾腎丸有減少蛋白尿的作用［6］。鯽魚冬瓜皮湯為何教授調(diào)制的腎病食療方，有研究結(jié)果證明，鯽魚冬瓜皮湯輔助治療腎病綜合征臨床理論及療效確切，可減少患者水腫消退天數(shù)，改善患者體質(zhì)［7］。二診中患者風(fēng)邪已去但留有干咳，腰部仍有酸痛，故在首診方的基礎(chǔ)上除去菊花、荊芥，改用紫蘇葉、桑葉、蜜枇杷葉清肺止咳，加入熟地黃大補腎陰、木瓜舒筋活絡(luò)。三診中患者已無干咳，且腰痛緩解，故在二診方的基礎(chǔ)上除去紫蘇葉、蜜枇杷葉、木瓜，加入菟絲子平補肝腎脾三臟陽氣、又能固精縮尿改善蛋白尿癥狀。最后加入木香行氣健脾，防止補益藥物滋膩礙脾，最大程度發(fā)揮全方健脾益腎之用。中藥服法中間隔2天是為了讓患者身體有充分吸收藥物的時間，也能減輕肝腎代謝的負擔(dān)。其中新加入的冬腎丸亦為何教授針對腎病綜合征以肺脾腎三臟氣血陰陽失衡為本而配成的丸劑［8］，成分為熟地黃、酒黃精、麥冬、天冬、山藥、白茅根、谷芽，此方圍繞肺、脾、腎三臟，相輔相成，共奏補肺健脾益腎、益氣養(yǎng)陰清熱之效。

4 結(jié) 語

蛋白尿以及水腫是腎病綜合征常見癥狀，其發(fā)生發(fā)展與脾腎兩臟病變有關(guān)，不管是水液代謝還是水谷精微的輸布、貯存，都和脾腎有緊密聯(lián)系。健脾益腎法治療慢性腎臟病有明確的生理、病理基礎(chǔ)，導(dǎo)師何澤云教授通過中醫(yī)辨證論治，將該治法靈活地運用于臨床，使中醫(yī)方劑與西藥達到有效的配合，既體現(xiàn)了中醫(yī)療效，又可減輕西藥毒副作用，值得臨床推廣應(yīng)用。