廖明嬌 張玉英

1. 青海大學(xué)研究生院，青海 西寧 810000；2. 青海省人民醫(yī)院，青海 西寧 810000

乳腺癌是嚴(yán)重危害女性健康的惡性腫瘤之一［1］，超聲和鉬靶、X 線檢查是篩查及診斷乳腺癌最重要的臨床檢查方法。近年來，隨著超聲技術(shù)的迅速發(fā)展，大量研究表明超微血管成像（SMI）在診斷乳腺癌中具有較高的準(zhǔn)確性，為廣大乳腺癌患者的早期診斷提供了新的選擇。馬燕等［2］研究報(bào)道了SMI 可以檢測(cè)乳腺惡性腫物的微血管，在良惡性結(jié)節(jié)的鑒別診斷中提供可靠依據(jù)。

1 SMI

SMI 技術(shù)首次被東芝公司提出，可分為彩色超微血管成像（cSMI）和灰階超微血管成像（mSMI），據(jù)李響等［3］報(bào)道，mSMI 主要是通過血流分布的形態(tài)特征來鑒別良惡性，而cSMI 是通過評(píng)價(jià)血管的多少來鑒別，其中mSMI 的特異性又比cSMI 高；SMI 是一項(xiàng)創(chuàng)新性的針對(duì)血管探測(cè)的超聲技術(shù)，其使用多維濾波減少產(chǎn)生的雜波且可以探測(cè)低速血流［4］。SMI 可不經(jīng)注入造影劑，無創(chuàng)地檢測(cè)到管徑＞0.1mm 低速微小血管［5］，而常規(guī)彩色多普勒血流成像（CDFI）只能顯示管徑＞0.2mm，這在臨床的診斷及判斷預(yù)后中起到很大的作用。

當(dāng)然，病理下的微血管密度（MVD）才是反映乳腺腫瘤新生血管情況的金標(biāo)準(zhǔn)，MVD 與腫瘤的生長、侵襲、轉(zhuǎn)移、預(yù)后有密切的關(guān)系。關(guān)于SMI 與MVD 的關(guān)系，有學(xué)者做過相關(guān)研究［6］，得出SMI 對(duì)乳腺惡性腫物微血管的檢出效果較CDFI 更佳，且與病理MVD 的相關(guān)性好，能夠作為術(shù)前評(píng)估乳腺惡性腫瘤微血管的超聲檢查方法之一。SMI 技術(shù)可以比較接近真實(shí)地反映新生血管的形成、形態(tài)等，且乳腺癌的生長主要依靠血管的滋養(yǎng)，一種無創(chuàng)、簡便的超聲診斷方法為臨床的診斷及治療提供參考，在乳腺癌復(fù)發(fā)、轉(zhuǎn)移、預(yù)后的評(píng)價(jià)中具有很大應(yīng)用前景。

2 乳腺腫瘤生長的微環(huán)境及微血管

2.1 乳腺腫瘤生長微環(huán)境 乳腺腫瘤的生長、侵襲及轉(zhuǎn)移都存在一定的微環(huán)境。冷曉玲等［7］指出，乳腺癌在形成的過程中，腫瘤細(xì)胞可改變周圍基質(zhì)，使其變成有助于生長且支持進(jìn)展的細(xì)胞外環(huán)境。有學(xué)者指出［8］腫瘤微環(huán)境中的巨噬細(xì)胞促進(jìn)血管生成和細(xì)胞外基質(zhì)的破壞和重構(gòu)，促進(jìn)腫瘤細(xì)胞的運(yùn)動(dòng)。在癌癥發(fā)展的臨床前階段，腫瘤有可能被腫瘤相關(guān)巨噬細(xì)胞（TAMs）根除，而在大多數(shù)被研究的腫瘤中，TAMs 的血管生成和血管靜力作用之間的平衡又有利于血管生成［9］。

2.2 乳腺腫瘤微血管 當(dāng)沒有新生血管形成時(shí)，氧氣和營養(yǎng)不足以支持腫瘤的進(jìn)一步發(fā)展，腫瘤體積常限制在1~2mm。許多腫瘤以這種大小保持休眠狀態(tài)，而當(dāng)血管生成調(diào)節(jié)因子之間平衡失調(diào)時(shí)，會(huì)導(dǎo)致這些原位腫瘤向血管生成表型進(jìn)展［9］。Bian 等［10］提出了腫瘤微血管結(jié)構(gòu)表型（T-MAP）的新概念，反映了新生血管的大小、形態(tài)、結(jié)構(gòu)和三維分布；T-MAP 的模式可能代表腫瘤的侵襲性，因此可以預(yù)測(cè)治療結(jié)果。目前主要的供血方式為：血管生成擬態(tài)（vasculogenic mimicry，VM）、經(jīng)典內(nèi)皮依賴性血管、馬賽克血管（mosaic vessel，MV）。腫瘤的生長依靠營養(yǎng)，新生血管是其獲得營養(yǎng)的主要形態(tài)學(xué)基礎(chǔ)。

3 SMI 及聯(lián)合部分成像技術(shù)對(duì)乳腺癌的診斷

3.1 SMI 技術(shù) 乳腺癌是一種血管依賴性的惡性腫瘤，而檢出小血管對(duì)乳腺癌的診斷有重要意義。SMI 在評(píng)估結(jié)節(jié)時(shí)以血管指數(shù)作為一個(gè)定量參數(shù)，血管形態(tài)、分布和存在的穿透血管作為定性參數(shù)。血管指數(shù)（%）表示多普勒信號(hào)像素與整個(gè)病變像素的比值，可使用專用軟件計(jì)算。血管形態(tài)參考分為簡單（點(diǎn)樣或線性）和復(fù)雜（分支或分流）。血管分布分為周圍型（所有位于邊緣的血管）和中心型（在病灶內(nèi)發(fā)現(xiàn)的任何血管）［11］。有學(xué)者指出，血管指數(shù)顯示與MVD 有很強(qiáng)的相關(guān)性，且該研究主要是通過血管指數(shù)客觀評(píng)估腫瘤血管的分布程度，認(rèn)為血管指數(shù)可以作為一種有效的腫瘤血管的定量指標(biāo)［11］。馬燕等則是根據(jù) Adler 的標(biāo)準(zhǔn)［12］，使用超聲CDFI 和SMI 分別觀察同一腫瘤的血流，再計(jì)算單個(gè)病灶檢出血管條數(shù)的差值，結(jié)果證明CDFI 及SMI 對(duì)惡性腫瘤血流豐富程度檢出差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。李響等［3］的研究指出，cSMI 的 Adler 分級(jí)較CDFI高，可以彌補(bǔ)CDFI 的局限性，而通過血流特點(diǎn)診斷惡性腫瘤時(shí)，mSMI 特異度比cSMI 高。SMI 對(duì)于低速微小血管的顯像有較高分辨率，對(duì)于乳腺癌這類依賴血管性腫瘤的診斷有著重要意義。

3.2 SMI 聯(lián)合乳腺影像報(bào)告及數(shù)據(jù)系統(tǒng)（BI-RADS）BI-RADS 分級(jí)是臨床常規(guī)超聲中對(duì)乳腺良惡性結(jié)節(jié)分級(jí)最常用的一種方法，對(duì)臨床的進(jìn)一步方案有指導(dǎo)作用。馬燕等［5］選擇術(shù)后病理證實(shí)的良性腫物78 例，惡性腫物60 例，觀察同一腫物分別在SMI 及CDFI 檢測(cè)時(shí)的血流情況，且進(jìn)行一個(gè)常規(guī)超聲BI-RADS 分級(jí)，結(jié)果顯示SMI 聯(lián)合BI-RADS 診斷的特異性高于BI-RADS 單一模式。另有學(xué)者［13］使用 SMI 技術(shù)和常規(guī)BI-RADS、穿支血管的聯(lián)合，研究證明其聯(lián)合診斷能保持較高的靈敏度，且可以提高診斷的準(zhǔn)確率和特異度，降低了活檢率。合理應(yīng)用常規(guī)超聲BI-RADS 分級(jí)結(jié)合SMI 對(duì)患者進(jìn)行無創(chuàng)性評(píng)估，發(fā)揮其聯(lián)合應(yīng)用的中最大效能，使患者受益。

3.3 SMI 聯(lián)合超聲彈性成像 乳腺癌病灶及周圍組織的間質(zhì)反應(yīng)可導(dǎo)致纖維組織增生，從而硬度值升高［14］。乳腺良性腫瘤質(zhì)地較軟，而惡性腫瘤的質(zhì)地較硬，彈性和血管是乳腺腫瘤的兩種不同特征，這兩種特征在乳腺腫瘤的評(píng)估中都可以起到輔助作用［15］。Zhu 等［16］的研究表明，SMI 和超聲彈性成像的聯(lián)合基于血管化和組織硬度的評(píng)估，在常規(guī)超聲的基礎(chǔ)上，聯(lián)合模式達(dá)到了最高的敏感性。沈萍等［17］研究顯示，SMI 在聯(lián)合剪切波彈性成像（SWE）時(shí)可有效鑒別乳腺腫瘤良惡性，能夠辨別其血流的特征以及組織的彈性性質(zhì)。上述研究聯(lián)合超聲彈性成像診斷乳腺癌中明顯減少了漏診及誤診。

3.4 SMI 聯(lián)合超聲造影CEUS CEUS 是通過注入造影劑，利用其聲散射特性動(dòng)態(tài)觀察病灶的血流灌注情況。朱慧等［18］通過比較對(duì)乳腺癌診斷的準(zhǔn)確性、血流信號(hào)及穿支血管的顯示，得出CEUS 和SMI 的聯(lián)合應(yīng)用有利于提高準(zhǔn)確率。該結(jié)論同丁敏俠等［19］的研究結(jié)論一致。超聲造影同樣依靠對(duì)乳腺癌血管的成像進(jìn)行診斷，與SMI 相比在于注入造影劑，是有創(chuàng)的檢查。

4 SMI 對(duì)乳腺癌轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)的檢出

乳腺癌最易發(fā)生的是淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，腋窩淋巴結(jié)的轉(zhuǎn)移關(guān)乎患者的生存及預(yù)后，因此判斷是否有腋窩淋巴結(jié)的轉(zhuǎn)移以及轉(zhuǎn)移的數(shù)量能夠給乳腺癌術(shù)前分期、治療方案、生存預(yù)后提供參考［20］。超聲被認(rèn)為是術(shù)前判斷有無淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移最常用的方法之一。其中SMI 技術(shù)通過敏感、準(zhǔn)確地對(duì)淋巴結(jié)內(nèi)低速血流的成像來鑒別淋巴結(jié)性質(zhì)，良性淋巴結(jié)內(nèi)血流的分布主要以Ⅰ型（淋巴門血供型）和Ⅲ型（周邊血供型）為主，惡性淋巴結(jié)內(nèi)分布則以Ⅱ型（內(nèi)部點(diǎn)條血供型）和Ⅳ型（混合血供型）為主［21］。林嫻［22］研究發(fā)現(xiàn) SMI 聯(lián)合 CEUS 在評(píng)估腋窩淋巴結(jié)的性質(zhì)更具有優(yōu)勢(shì)。尚小軼等［23］研究證明SMI 聯(lián)合常規(guī)超聲檢測(cè)小乳腺癌的腋窩淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移情況可以提高診斷效能。采用SMI 技術(shù)對(duì)診斷乳腺癌淋巴結(jié)的轉(zhuǎn)移具有廣闊的應(yīng)用前景。

5 SMI 對(duì)乳腺癌新輔助化療（NAC）的療效評(píng)估

NAC 可以使乳腺腫瘤降期，增加保乳手術(shù)的機(jī)會(huì)，減少亞臨床轉(zhuǎn)移，已成為Ⅱ～Ⅲ期乳腺癌的標(biāo)準(zhǔn)化治療方案之一［24］。通過NAC 后的乳腺癌腫瘤中的血管內(nèi)皮生長因子（VEGF）以及MVD有明顯的降低［25］。袁惠等［26］指出SMI 能夠在早期顯示其微血管的狀態(tài)并且可以評(píng)估NAC 是否有效，可以幫助臨床及時(shí)檢測(cè)以及更換治療方案，對(duì)提高效果和判斷預(yù)后有很大作用，是評(píng)價(jià)NAC 療效的有效的影像學(xué)方法之一。合理、無創(chuàng)評(píng)估其NAC 效果對(duì)手術(shù)方式及時(shí)機(jī)的選擇特別重要，SMI 為臨床評(píng)估其化療效果提供了一種新型的檢查方式。

6 結(jié)語

SMI 及聯(lián)合其他檢查方法在對(duì)乳腺癌相關(guān)方面的診斷中具有重要的價(jià)值，但在使用過程中容易因操作者個(gè)人操作手法及診斷標(biāo)準(zhǔn)產(chǎn)生主觀性，在以后臨床使用中需進(jìn)一步規(guī)范標(biāo)準(zhǔn)；SMI 技術(shù)具有對(duì)微小血管及低速血流檢測(cè)的較高敏感性，對(duì)微血管構(gòu)筑的評(píng)價(jià)具有明顯優(yōu)勢(shì)，未來還需要進(jìn)一步多學(xué)科、前瞻性探索其在診斷疾病中的潛在作用。