劉庭瑋,王春媚,慈軼宏,劉 珺,祁興順

劉庭瑋,王春媚,祁興順,北部戰(zhàn)區(qū)總醫(yī)院消化內(nèi)科 遼寧省沈陽市110840

劉庭瑋,王春媚,錦州醫(yī)科大學(xué)研究生院 遼寧省錦州市 121001

慈軼宏,北部戰(zhàn)區(qū)總醫(yī)院精神心理科 遼寧省沈陽市 110016

劉珺,中國人民解放軍32684部隊軍事共同教研室 遼寧省沈陽市110000

0 引言

當(dāng)前,全球的心理健康問題較為突出,全世界約有4.5億人處于心理亞健康狀態(tài),1/4家庭中至少有一個家庭成員正面臨著心理問題[1].心理因素通過腦腸軸和下丘腦-垂體-腎上腺軸等調(diào)節(jié)機制導(dǎo)致消化道疾病的發(fā)生發(fā)展[2],涉及的疾病主要包括胃食管反流病[3]、腸易激綜合征[4]、消化性潰瘍[5]、炎癥性腸病[6]以及消化道腫瘤[7]等.相應(yīng)地,心理干預(yù)作為一種輔助治療措施,可顯著提高消化道疾病的治療效果.本文就心理問題及其干預(yù)對消化性潰瘍、炎癥性腸病、胃食管反流病、消化道腫瘤和腸易激綜合征的作用作一綜述.

1 心理問題及其干預(yù)與胃食管反流病

胃食管反流病主要是指上消化道內(nèi)的內(nèi)容物反流到食管的一種臨床常見疾病,可引起反酸、燒心等癥狀[8].胃食管反流病的患病率在不同國家或地區(qū)差異較大[9].在北美胃食管反流病的患病率為18.1%-27.8%[10],在韓國約為3.5%[11],在日本約為6.6%[12].胃食管反流病的病因與誘因越來越受到關(guān)注.其中,心理問題作為可能的影響因素之一,與胃食管反流病有著密不可分的關(guān)系.

心理問題與胃食管反流病癥狀的嚴(yán)重程度具有一定相關(guān)性,Naliboff等[13]進行的一項縱向研究探討了心理壓力對燒心癥狀的影響.結(jié)果表明,在過去的6 mo中存在持續(xù)生活壓力可預(yù)測未來4 mo胃灼熱癥狀將會顯著加劇.Kessing等[14]納入225例胃食管反流病患者進行了一項前瞻性研究,受試者接受24 h動態(tài)pH監(jiān)測,并使用醫(yī)院焦慮和抑郁量表(hospital anxiety and depression scale,HADS)評估焦慮和抑郁狀態(tài).該研究認(rèn)為,在胃食管反流病患者中,焦慮程度與胸骨后疼痛和燒心嚴(yán)重程度呈正相關(guān)(P<0.05).除了心理因素可影響胃食管反流病嚴(yán)重程度之外,胃食管反流病也能影響患者的心理狀態(tài).Okuyama等[15]發(fā)現(xiàn),胃食管反流病患者睡眠障礙患病率顯著高于對照組(35.9%vs14.7%),并且HADS評分更高,焦慮和抑郁的發(fā)生率也更高.這些研究均表明心理問題與胃食管反流病之間相互促進.國內(nèi)的潘莉萍等納入了62例胃食管反流病患者,分配至心理干預(yù)聯(lián)合常規(guī)治療組和常規(guī)治療組,治療前兩組基線特征無顯著差異;治療后,心理干預(yù)聯(lián)合常規(guī)治療組的焦慮自評量表和抑郁自評量表評分均顯著低于常規(guī)治療組(P<0.05),生活質(zhì)量綜合評定問卷中的軀體功能、心理功能、社會功能、物質(zhì)功能評分和總分均顯著高于常規(guī)治療組(P<0.01)[16].研究發(fā)現(xiàn),心理干預(yù)不僅可以改善胃食管反流病患者的心理狀態(tài),還可以提高生活質(zhì)量.認(rèn)知心理治療是該研究采用的最主要的心理干預(yù)措施,其需要醫(yī)患雙方共同探討患者負(fù)面情緒的來源,進而糾正患者的錯誤認(rèn)知,同時強化患者的積極治療態(tài)度,以提高療效并建立良好的醫(yī)患關(guān)系[17].

2 心理問題及其干預(yù)與腸易激綜合征

腸易激綜合征是一種常見的功能性腸病[18],以腹痛、腹脹或腹部不適為主要癥狀,伴隨排便習(xí)慣改變,并且通過臨床常規(guī)檢查無法發(fā)現(xiàn)能解釋這些癥狀的器質(zhì)性疾病[19].全世界成人腸易激綜合征患病率約為10%-20%[20].在我國的不同城市,患病率存在差異[21].據(jù)統(tǒng)計,北京市腸易激綜合征患病率約為7.26%[22],廣東省約為11.5%[23].其病因及發(fā)病機制尚不明確,目前被認(rèn)為是生物、心理和社會在多層次上相互作用的結(jié)果.近年來,心理因素已成為腸易激綜合征機制研究的熱門關(guān)注點,或?qū)膊〉姆乐翁峁┬滤悸?

心理問題在腸易激綜合征患者中相當(dāng)普遍,兩者之間存在雙向作用.Lee等[4]的一項基于社區(qū)的橫斷面研究納入了2005名15-18周歲的青少年,探討了腸易激綜合征和廣泛性焦慮障礙(generalized anxiety disorder,GAD)的相關(guān)性.結(jié)果顯示,腸易激綜合征患者的GAD患病率是無腸易激綜合征受試者的5倍 [比值比(odds ratio,OR):5.84,P<0.001];GAD患者的腸易激綜合征患病率是無GAD受試者的4.7倍[4].Mikocka-Walus等[24]進行的一項橫斷面研究納入了34例腸易激綜合征患者并評估其心理狀態(tài).結(jié)果發(fā)現(xiàn),該人群中抑郁癥患病率為15%.我國的劉亮等進行的一項橫斷面研究評估了臨床科室護士心理障礙與腸易激綜合征的相關(guān)性.中國護士群體腸易激綜合征的患病率為17.4%,這些患有腸易激綜合征的護士的癥狀自評量表評分顯著高于無腸易激綜合征的護士(P<0.001),由此認(rèn)為心理因素可能是導(dǎo)致腸易激綜合征的原因[25].2019年,Zamani等[26]的一項薈萃分析共鑒定了73篇相關(guān)文獻,發(fā)現(xiàn)腸易激綜合征患者的焦慮癥患病率為39.1% [95%置信區(qū)間(confidence interval,CI):32.4-45.8]、抑郁癥患病率為28.8% (95%CI:23.6-34),腸易激綜合征患者焦慮或抑郁的概率是健康受試者的3.04倍(95%CI:2.37-3.91).可見焦慮癥和抑郁癥是腸易激綜合征患者常見的共病,它們有相互交織的病理生理機制和臨床表現(xiàn).心理干預(yù)可能為腸易激綜合征患者提供了一種替代或輔助治療的新思路.Ford等[27]于2019年發(fā)表的薈萃分析共納入17項研究,旨在比較抗抑郁藥與安慰劑治療腸易激綜合征的療效.與安慰劑相比,抗抑郁藥治療腸易激綜合征的無效率顯著更低[危險比(risk ratio,RR):0.66,95%CI:0.57-0.76],且可有效減輕腸易激綜合征患者的癥狀.臨床應(yīng)用時間最長、藥理機制最明確的是三環(huán)類抗抑郁藥,代表藥物有丙咪嗪、氯米帕明.其能夠阻滯腎上腺素及5-羥色胺的再攝取,使突觸間隙中這兩種遞質(zhì)的含量增高,從而產(chǎn)生抗抑郁的作用.另外,選擇性5-羥色胺再攝取抑制劑是一種新型抗抑郁藥,代表藥物有氟西汀、帕羅西汀[28].臨床醫(yī)生在診治抑郁與腸易激綜合征共病的患者時,可在常規(guī)治療基礎(chǔ)上積極聯(lián)合抗抑郁藥物以增加療效.

3 心理問題及其干預(yù)與消化性潰瘍

消化性潰瘍是指在各種致病因子的作用下,黏膜發(fā)生炎性反應(yīng)并壞死、脫落、形成潰瘍,潰瘍的黏膜壞死缺損穿透黏膜肌層,嚴(yán)重者可達固有肌層或更深.病變可發(fā)生于食管、胃或十二指腸,也可發(fā)生于胃空腸吻合口附近或含有胃黏膜的麥克爾憩室內(nèi),其中以胃、十二指腸最為常見[29,30].作為全球高發(fā)疾病,消化性潰瘍的總體人群患病率為5%-10%、年發(fā)病率為0.1%-0.3%[3,31].它不僅可以導(dǎo)致腹痛、腹脹、惡心、嘔吐、噯氣等癥狀,還可以造成嚴(yán)重的并發(fā)癥,如出血、穿孔、梗阻、癌變等[29].在1982年發(fā)現(xiàn)幽門螺桿菌之前,心理因素就已經(jīng)被認(rèn)為是消化性潰瘍最重要的危險因素之一[32-34].

心理問題與消化性潰瘍的發(fā)生密切相關(guān).Deding等[5]比較了不同心理壓力下消化性潰瘍的發(fā)病率.結(jié)果顯示,心理壓力最低組消化性潰瘍的發(fā)病率約為0.4%,而心理壓力最高組的發(fā)病率約為1.2%,心理壓力最高組消化性潰瘍的發(fā)病風(fēng)險增加了2.2倍[風(fēng)險比(hazard ratio,HR):2.24,95%CI:1.16-4.35].Goodwin等[35]探索了不同心理狀態(tài)與消化性潰瘍之間的關(guān)系,研究發(fā)現(xiàn),情緒與消化性潰瘍發(fā)生率增加有關(guān),其中廣泛性焦慮癥(OR:3.43)與消化性潰瘍的相關(guān)性最強,其次是驚恐障礙(OR:3.11)和雙相情感障礙(OR:2.91).研究還發(fā)現(xiàn),吸煙和飲酒在心理問題與消化性潰瘍兩者關(guān)系中起著重要作用.心理干預(yù)對消化性潰瘍的防治發(fā)揮著重要作用[36].國內(nèi)的梁君銘等將80例消化性潰瘍患者按1:1分配至心理干預(yù)聯(lián)合藥物治療組和單獨藥物治療組,旨在評價兩組的療效差異.心理干預(yù)聯(lián)合藥物治療組與單獨藥物治療組的總有效率分別為95%和80%,不良反應(yīng)率分別為5%和20%.該研究證實了心理干預(yù)聯(lián)合藥物治療消化性潰瘍的效果顯著優(yōu)于單獨使用藥物治療的療效[37].呼吸放松療法是該研究運用的主要心理干預(yù)措施,以腹式呼吸放松為主要方式,改善患者心理狀態(tài).具體步驟包括:囑患者在情緒煩躁時,閉目端坐,用鼻吸氣、用嘴呼氣,深吸氣后閉氣約4秒,再緩慢呼氣,感受胸部到腹部的依次下陷,持續(xù)約8秒,通過放松肌肉將放松感擴散到全身[38].

4 心理問題及其干預(yù)與炎癥性腸病

炎癥性腸病是一種緩解與復(fù)發(fā)交替發(fā)生的慢性非特異性疾病,主要包括克羅恩病和潰瘍性結(jié)腸炎[39].臨床表現(xiàn)為黏液膿血便、腹痛、腹瀉、瘺管及腸道外病變等[40].21世紀(jì)以來全球炎癥性腸病發(fā)病率呈增長趨勢[41].隨著對腦腸軸研究的深入,越來越多的專家認(rèn)為心理因素可能促進炎癥性腸病的發(fā)生發(fā)展[42];同時,炎癥性腸病也對患者的心理健康產(chǎn)生影響[43].

不同的精神心理問題在炎癥性腸病進展的各個環(huán)節(jié)中發(fā)揮作用.Mikocka-Walus等[6]進行的一項歷時9年的隊列研究納入了2007例炎癥性腸病患者,旨在探討抑郁和焦慮癥狀與炎癥性腸病復(fù)發(fā)之間的關(guān)聯(lián).結(jié)果提示,抑郁癥狀與克羅恩病(P=0.0007)和潰瘍性結(jié)腸炎(P=0.005)的復(fù)發(fā)都具有顯著相關(guān)性;焦慮癥狀與克羅恩病(P=0.0014)的復(fù)發(fā)具有顯著相關(guān)性.Kochar等[44]完成的一項隊列研究探討了抑郁癥對炎癥性腸病的影響,隨訪發(fā)現(xiàn),與普通患者相比,患有抑郁癥的克羅恩病患者的復(fù)發(fā)風(fēng)險更高(RR:2.3,95%CI:1.9-2.8),手術(shù)或住院風(fēng)險更高(RR:1.3,95%CI:1.1-1.6);患有抑郁癥的潰瘍性結(jié)腸炎患者的手術(shù)或住院風(fēng)險更高(RR:1.3,95%CI:1.1-1.5).Mardini等[45]進行了一項為期兩年的前瞻性研究,該研究使用貝克抑郁自評量表(beck depression inventory,BDI)和貝克焦慮自評量表(beck anxiety inventory,BAI)評估患者的心理狀態(tài),用克羅恩病活動指數(shù)(Crohn’s disease activity index,CDAI)評估患者的疾病活動性,旨在探討不同心理狀態(tài)與克羅恩病活動性之間的關(guān)系.結(jié)果發(fā)現(xiàn),經(jīng)過8-12 wk的隨訪,BDI分?jǐn)?shù)每增加一個單位,CDAI分?jǐn)?shù)大約增加6個單位(P=0.0004);BAI分?jǐn)?shù)每增加一個單位,CDAI分?jǐn)?shù)大約增加2.4個單位(P=0.02).結(jié)果表明,抑郁狀態(tài)與焦慮狀態(tài)都與克羅恩病的活動性顯著相關(guān),且抑郁狀態(tài)的相關(guān)性更強.因此,對炎癥性腸病患者進行心理問題篩查并及時干預(yù),可能有助于降低疾病活動性及復(fù)發(fā)率.Knowles等[46]鑒定了16項研究分析心理干預(yù)對炎癥性腸病患者的作用,其中5項壓力管理、4項心理動力學(xué)管理、5項認(rèn)知行為治療和2項催眠療法.這些心理干預(yù)方式對患者精神健康和生活質(zhì)量均有益.催眠療法由催眠治療經(jīng)驗豐富的精神心理科醫(yī)生進行,每次治療30-45分鐘,每周2次,治療前詳細(xì)了解患者病史、主要癥狀以及對疾病的認(rèn)識等,并向患者介紹催眠原理、技巧和如何獲得最佳療效等知識[47].這對降低患者病痛感知、減輕因病產(chǎn)生的不良情緒有著積極的作用.

5 心理問題及其干預(yù)與消化道腫瘤

常見的消化道腫瘤包括食管癌、胃癌和結(jié)直腸癌等.胃癌是最常見的消化道腫瘤,發(fā)病率排在所有惡性腫瘤的第5位[48],我國是全球胃癌發(fā)病率最高的國家,胃癌患者5年存活率為27.4%[49].我國也是食管癌發(fā)病大國,新發(fā)和死亡患者都占全球的55%左右,位居世界第一[50].此外,2015年,中國結(jié)直腸癌新發(fā)病例38.8萬例,死亡病例18.7萬例[51].可見我國消化道腫瘤的防治形勢十分嚴(yán)峻,對腫瘤患者進行有效的心理疏導(dǎo)可改善心理狀態(tài),提高治療效果.

消化道腫瘤患者在軀體和精神上受到雙重折磨,極易發(fā)生心理問題.Hellstadius等[7]的一項隊列研究納入了401例食管癌患者,探討其術(shù)后6 mo和5 mo的情緒變化.結(jié)果提示,6 mo后,在401例患者中,有49%的患者發(fā)生緊張情緒,61%發(fā)生焦慮情緒,62%發(fā)生煩躁情緒,63%發(fā)生抑郁情緒.有140例患者完成了5年的隨訪,其中有39%的患者發(fā)生緊張情緒,49%發(fā)生焦慮情緒,45%發(fā)生煩躁情緒,52%發(fā)生抑郁情緒.Hefner等[52]評估了58例結(jié)直腸癌患者的心理狀態(tài).結(jié)果表明,該人群心理失調(diào)的發(fā)生率為36%.這些心理問題使消化道腫瘤患者的生存質(zhì)量下降.國內(nèi)的張曉丹等前瞻性研究了60例原發(fā)性食管癌患者,隨機分為兩組,觀察組在常規(guī)治療基礎(chǔ)上,加用健康教育、心理支持、壓力管理等,對照組采用常規(guī)治療.分別在術(shù)前和術(shù)后第1、4和24 wk評估兩組心理狀態(tài),統(tǒng)計住院期間的醫(yī)療費用,分析患者對醫(yī)院的滿意程度,并隨訪患者生存狀態(tài).所有患者心理問卷評分在術(shù)前均高于普通人群,觀察組心理評分在術(shù)后第1、4和24 wk均低于對照組,住院時間和醫(yī)療費用低于對照組,對醫(yī)院滿意程度更高(P<0.05)[53],但兩組的生存率無顯著差異.本研究中心理支持運用的音樂療法因其易執(zhí)行、成本低的特點在臨床較常用,其中冥想音樂、舒緩音樂等音樂類型對改善患者不良心理狀態(tài)有著積極作用[54],增加了患者的治療滿意度.

6 結(jié)論

綜上,心理問題與消化道疾病之間有著密切的聯(lián)系;在治療消化道疾病時,臨床醫(yī)師若能掌握必要的精神心理學(xué)知識,關(guān)注病人的心理變化并給予正確干預(yù)對疾病的防治都將具有積極意義.常用的心理干預(yù)措施包括認(rèn)知心理治療、呼吸放松療法、音樂療法、催眠療法和心理藥物治療等.臨床實踐中,應(yīng)依據(jù)消化道疾病患者的心理狀態(tài)選擇個體化治療方案.