王倩 張雯 劉巖 蘇慧敏 馬寧 崔霞

1.北京中醫(yī)藥大學(xué)第三附屬醫(yī)院 北京 100029 2.北京中醫(yī)藥大學(xué)

自《素問·宣明五氣篇》提出“腎主骨”思想以來，此說便以其論據(jù)詳實(shí)、內(nèi)涵豐富而成為后世治骨的主流思想，為歷代醫(yī)家所尊崇。然《內(nèi)經(jīng)》亦指出“少陽主骨”，經(jīng)文中多處提及少陽與骨的關(guān)系，且相互補(bǔ)充而不悖，說明“少陽主骨”確有其實(shí)，但可惜由于后世失于系統(tǒng)全面的闡發(fā)而未引起足夠的重視[1-2]。

矮身材是指在相似生活環(huán)境下，同種族、同性別和年齡的個(gè)體身高低于正常人群平均身高2個(gè)標(biāo)準(zhǔn)差（-2SD），或低于第3百分位數(shù)（-1.88SD）[3]。 中醫(yī)學(xué)對矮身材的研究日益增多，已有文獻(xiàn)從脾胃、肝、腎論述，也有學(xué)者提出從治未病角度出發(fā)，預(yù)防和調(diào)護(hù)兒童矮身材[4]。而針對偏矮身材兒童的調(diào)治，正是中醫(yī)優(yōu)勢所在[5]，但尚未形成完善的理論體系。骨骼的長度決定了身高，筆者受“少陽主骨”理論的啟發(fā)，不揣淺陋，大膽推測少陽不僅主骨之病，亦主生骨，因此與兒童身高的增長密切相關(guān)。通過調(diào)理少陽，可促進(jìn)小兒骨骼生長發(fā)育，進(jìn)而促進(jìn)身高增長，對于預(yù)防和調(diào)護(hù)矮身材，特別是治療偏矮身材兒童有積極的指導(dǎo)意義，希冀為兒童矮身材的臨床防治提供新的思路。

1 “少陽主骨”的理論內(nèi)涵

1.1 從經(jīng)絡(luò)釋義 “少陽主骨”出自《素問·熱論》，有云：“傷寒一日，巨陽受之，故頭項(xiàng)痛，腰脊強(qiáng)。二日，陽明受之。陽明主肉，其脈俠鼻絡(luò)于目，故身熱目痛而鼻干，不得臥也。三日，少陽受之，少陽主骨，其脈循脅絡(luò)于耳，故胸脅痛而耳聾。三陽經(jīng)絡(luò)，皆受其病，而未入于臟者，故可汗而已。”此段文字論述了傷寒由表入里的傳變過程，其中“少陽主骨”一句，歷史上亦有“少陽主膽”之說，但后世多位注家對此持否定態(tài)度，認(rèn)為此處“膽”應(yīng)作“骨”，如日本丹波元簡[6]在《素問識》中說：“蓋太陽主皮膚，陽明主肉，少陽主骨，從外而內(nèi)，殆是半表半里之部分……”因此，從三陽經(jīng)表里所主的解釋來看，少陽主骨是符合常理的。

此外，少陽主骨的機(jī)制與少陽之脈循行于骨有關(guān)[7-8]，足少陽經(jīng)脈從頭走足，其所循行部位途經(jīng)全身絕大部分骨與關(guān)節(jié)，經(jīng)脈所致，主治所及，故謂少陽主骨，意即主骨之所病。清代張隱庵[9]曰“主骨所生病者，為頭痛、頷痛，缺盆、腋下、胸、脅、髀、膝外、脛、踝皆痛，乃足少陽經(jīng)脈所循之部分而為痛也”，即指少陽主骨所生之病與少陽經(jīng)循行部位有關(guān)。

1.2 從臟腑功能釋義

1.2.1 膽與骨 足少陽為膽，張景岳[10]將“少陽主骨”釋為膽主骨，認(rèn)為“膽味苦，苦走骨，故膽主骨所生病”；又膽與骨特性一致，“骨為干，其質(zhì)剛，膽為中正之官，其氣亦剛，膽病則失其剛，故病及于骨，凡驚傷膽者，骨必軟，即其明證。”[10]此說直解膽與骨的關(guān)系，從膽之剛氣與骨性之剛相似的角度闡釋 “少陽主骨”的內(nèi)涵，為后世學(xué)者認(rèn)同[11]。

1.2.2 膽之表與骨 全元起從膽與肝、筋與骨的關(guān)系解釋“少陽主骨”的依據(jù)，認(rèn)為“少陽者肝之表，肝候筋，筋會(huì)于骨，是少陽之氣所榮，故言主骨”[12]。少陽與厥陰互為表里，肝膽兩臟協(xié)調(diào)配合，肝藏血，在體合筋，筋賴肝血濡養(yǎng)，肝血充足，則筋榮養(yǎng)骨[7]，故謂少陽主骨。

另有醫(yī)家從“乙癸同源”的角度理解“少陽主骨”，認(rèn)為“腎精化生和補(bǔ)充肝血，肝血充足，肝膽生發(fā)有序，疏泄暢達(dá)，筋骨得養(yǎng)，功能正常”[7]。筆者認(rèn)為，雖然肝與膽在生理功能上密切相關(guān)，但從肝釋義“少陽主骨”略顯牽強(qiáng)，肝屬厥陰，本身已偏離了少陽字面的原義，作為支撐“少陽主骨”的理論依據(jù)不夠充分，可作為其機(jī)制的補(bǔ)充。

2 對“少陽主骨”理論涵義的理解

縱觀《內(nèi)經(jīng)》，其所論述少陽與骨的條文，皆從少陽主骨之所病論述，如《靈樞·經(jīng)脈》云：“膽足少陽之脈……是主骨所生病者……胸脅肋髀膝外至脛絕骨外踝前及諸節(jié)皆痛，小指次指不用?！薄鹅`樞·根結(jié)》：“少陽為樞……樞折則骨繇而不安于地，故骨繇者取之少陽?！币虼?，后世注解以少陽主骨病闡釋為主。目前關(guān)于“少陽主骨”理論的實(shí)驗(yàn)研究較少，亦主要集中在骨病方面，如關(guān)節(jié)遲緩、骨性關(guān)節(jié)炎、外傷與骨質(zhì)疏松等，如有學(xué)者以少陽主骨理論為指導(dǎo)，以小柴胡湯為基礎(chǔ)方進(jìn)行動(dòng)物實(shí)驗(yàn)，發(fā)現(xiàn)其可促進(jìn)軟骨細(xì)胞的增殖[13]和轉(zhuǎn)化生長因子β1的表達(dá)[14]；王鴻度等[15]運(yùn)用電針刺激足少陽經(jīng)穴干預(yù)去卵巢大鼠骨質(zhì)疏松模型，發(fā)現(xiàn)大鼠骨密度、骨代謝標(biāo)志物、骨形成指標(biāo)等均有明顯改善。這些實(shí)驗(yàn)結(jié)果有力證實(shí)了“少陽主骨”理論的科學(xué)性以及從少陽論治骨折、骨質(zhì)疏松等骨病的有效性，同時(shí)也一定程度地反映了少陽對骨骼生長、強(qiáng)韌的促進(jìn)作用，因此筆者大膽推測，少陽主骨理論不僅僅指主骨之所病，亦指主骨之生長，兩者互為補(bǔ)充，共同構(gòu)成了少陽主骨的理論內(nèi)涵。對于小兒而言，少陽主骨之生長的意義更為重要。

3 “少陽主骨”對兒童身高增長的獨(dú)特意義

個(gè)體身高的增長絕大部分集中于兒童時(shí)期。兒童與成人之最大不同，就是處于不斷的生長發(fā)育中，根據(jù)天人相應(yīng)和取類比象的原則，古人很早就將小兒生機(jī)蓬勃、發(fā)育迅速的生理特點(diǎn)與少陽聯(lián)系在一起。少陽應(yīng)于春，《素問·四氣調(diào)神大論》曰：“春三月，此謂發(fā)陳，天地俱生，萬物以榮?！贝杭臼且荒晁募镜钠鹗?，是萬物復(fù)蘇、生機(jī)萌發(fā)之時(shí)，象征了欣欣向榮的生長之勢。明代萬全[16]在《育嬰秘訣·五臟證治部論》中云“春乃少陽之氣，萬物之所以發(fā)生者也。小兒初生曰芽兒者，謂如草木之芽，受氣初生，其氣方盛，亦少陽之氣方長未已”；又《醫(yī)學(xué)衷中參西錄》云“小兒為少陽之體，于時(shí)為春，春氣固上升者也”[17]，皆指出了小兒為少陽之體，少陽主生發(fā)的特性與兒童時(shí)期蓬勃旺盛的生長發(fā)育態(tài)勢相應(yīng)。

“少陽者，一陽也”[18]，初生者如一陽始生，隨著少陽之氣不斷生發(fā)，陽氣逐漸充沛?！端貑枴けＣ握摗吩啤叭松行?，不離陰陽”，人體的生長發(fā)育有賴于陽氣的生發(fā)，陽生陰長，是以臟腑漸全，形氣漸充。對小兒而言，體內(nèi)少陽之氣不斷生發(fā)，隨之陰液不斷充盛，陰陽在此生彼長的過程中交替更迭，不斷實(shí)現(xiàn)動(dòng)態(tài)平衡，直至完成整個(gè)生長發(fā)育過程[19]。陽氣的生發(fā)速度越快，生長發(fā)育的速度也越快，反之則生長發(fā)育遲滯落后。

經(jīng)曰：“凡十一臟取決于膽也?！睆埦霸繹20]解釋為“正以膽中生氣為萬物之源也”，可見少陽膽對其余臟腑的重要性。膽中少陽之氣不斷生發(fā)，氣血津液不斷化生，則機(jī)體各臟腑不斷成熟，各項(xiàng)生理功能不斷完善，故膽中生氣為機(jī)體提供生長發(fā)育之源泉，膽氣不斷生發(fā)，生長發(fā)育才能得以正常進(jìn)展，故小兒的正常生長發(fā)育和臟腑功能的健全有賴于少陽之氣的不斷生發(fā)。

就骨骼生長發(fā)育而言，初生之小兒，骨軟筋弛，只能臥床或懷抱，隨著月齡增長，2個(gè)月可勉強(qiáng)豎頭，6個(gè)月能獨(dú)坐，1歲即可獨(dú)走；身高從初生時(shí)50cm，至1歲時(shí)迅速增長至75cm，可見兒童時(shí)期骨骼生長發(fā)育之迅速。身高的增長實(shí)際是骨骼線性增長的體現(xiàn)，骨的生長發(fā)育和功能活動(dòng)的正常進(jìn)行，也必借少陽春生之氣以生發(fā)[21]。根據(jù)天人相應(yīng)理論，從人一生的年齡與四季相對應(yīng)的關(guān)系來看，兒童較之成人，正如一年起始之春季；而從生長化收藏的狀態(tài)來看，此時(shí)正是生機(jī)旺盛的生長之時(shí)，身高增長迅速。研究表明，兒童身高增長具有顯著的季節(jié)性，增長最快的時(shí)間正是春季，說明小兒骨骼生長與少陽春生之氣密切相關(guān)。足少陽膽經(jīng)從頭走足，循行涉及全身絕大部分骨、關(guān)節(jié)，少陽生生之氣循經(jīng)充注于骨，可促進(jìn)骨骼生長，關(guān)節(jié)強(qiáng)韌，故曰少陽之氣榮于骨、強(qiáng)韌骨，是謂少陽主生骨。

4 從少陽防治兒童矮身材的思路

現(xiàn)代醫(yī)學(xué)防治矮身材，除應(yīng)用生長激素以外，不外乎從飲食、睡眠、運(yùn)動(dòng)、情緒等要素出發(fā)，而從中醫(yī)視角來看，這些要素與“少陽主骨”的理論高度契合，例如兒童夜間睡眠后60～90min即慢波睡眠開始時(shí)，生長激素分泌達(dá)到高峰[22]，而此時(shí)大約正是手足少陽經(jīng)當(dāng)令之時(shí)，這些契合之處既說明少陽與生長發(fā)育具有重要相關(guān)性，也為從中醫(yī)角度預(yù)防和治療矮身材提供了依據(jù)和思路。

4.1 飲食用藥，需固護(hù)少陽之氣 小兒為少陽之體，如新生之嫩芽，臟腑嬌嫩，形氣未充，不耐攻伐，故平素飲食用藥須時(shí)刻注意固護(hù)少陽之氣，不宜貪涼飲冷、過食肥甘，用藥勿過用寒涼，應(yīng)中病即止[23]，以免損傷生生之氣，而令小兒生長倦怠。脾胃學(xué)派大家李東垣[24]在《內(nèi)外傷辨惑論》中說：“谷氣者，升騰之氣也，乃足少陽膽、手少陽元?dú)馐及l(fā)生長，萬化之別名也。”因此，固護(hù)少陽之氣即為固護(hù)脾胃之氣；而脾胃陽氣得固，脾升胃降有常，反過來又有利于少陽樞機(jī)的正常發(fā)揮。

4.2 保證睡眠，生發(fā)少陽之氣 根據(jù)“子午流注”十二時(shí)辰氣血流注規(guī)律，晚上9時(shí)至11時(shí)為亥時(shí)，氣血流注于手少陽三焦經(jīng)，三焦為氣血和水液通行的道路，此時(shí)停止活動(dòng)進(jìn)入睡眠，可助三焦通暢，有利于元?dú)夂退染⑼ㄟ^三焦敷布而營灌周身，為生長發(fā)育提供營養(yǎng)支持。11時(shí)至次日凌晨1時(shí)為子時(shí)，此時(shí)為陰陽交會(huì)之時(shí)，氣血流注于足少陽膽經(jīng)，陰極而衰，一陽始生，“少陽者，一陽也”[18]，故此時(shí)應(yīng)進(jìn)入深睡眠狀態(tài)，即“子時(shí)大睡”，可養(yǎng)護(hù)陽氣，生發(fā)少陽，為生長發(fā)育注入源動(dòng)力。因此小兒宜在晚上9時(shí)左右開始入睡，11時(shí)應(yīng)進(jìn)入深睡眠，為此睡前應(yīng)避免進(jìn)食、過于緊張或興奮，如有呼吸道阻塞如腺樣體肥大、過敏性鼻炎等應(yīng)及時(shí)治療，保證呼吸道通暢，睡眠安穩(wěn)，以令少陽生發(fā)宣暢。

4.3 適度運(yùn)動(dòng)，鼓舞少陽之氣 少陽為春木，主升發(fā)，為氣機(jī)升降出入之樞，少陽呆頓，則氣機(jī)不利，壅塞不通，升發(fā)受阻。正確適度的有氧運(yùn)動(dòng)，如慢跑、跳繩、游泳等，可促進(jìn)周身氣血津液的運(yùn)行，疏通氣機(jī)，鼓舞少陽，并借少陽春生之氣帶動(dòng)余臟升發(fā)，生生之氣充注于骨，不斷推陳出新，有利于氣血條暢，臟腑和調(diào)，骨骼強(qiáng)韌。

4.4 調(diào)暢情志，疏利少陽之氣 當(dāng)前兒童情志因素引起的疾病越來越多，如長期缺乏關(guān)愛，屢受打罵呵斥；或?qū)W習(xí)負(fù)擔(dān)過重，承載壓力過大；或受威脅恐嚇，過于悲傷，均可致憂思抑郁，肝氣郁滯，少陽失和，生長遲緩，故情志因素不容忽視。調(diào)暢情志應(yīng)從出生即開始，可多給予撫觸按摩，多進(jìn)行語言交流，增進(jìn)情感，建立親密的親子關(guān)系，關(guān)心其所需所欲，及時(shí)發(fā)現(xiàn)心理問題并疏導(dǎo)溝通，使小兒情志得舒，少陽疏利，精神愉悅，則身心健康，生長不頹。

4.5 內(nèi)服外治，調(diào)理少陽

4.5.1 中藥治療 少陽主生發(fā)、主樞、主骨，故調(diào)治少陽，必以生發(fā)少陽、和解少陽、疏利少陽為法則，治療選方可以柴胡類方為基礎(chǔ)方化裁使用，如少陽生發(fā)之氣不足，升提無力，可以補(bǔ)中益氣湯補(bǔ)中益氣、升提少陽；如少陽樞機(jī)不利，脾胃升降失宜，可以四逆散疏肝理脾、調(diào)暢氣機(jī)；如少陽失和，反復(fù)感冒，可以小柴胡湯和解少陽、扶正祛邪；如少陽不榮于骨，或睡眠不安，可以柴胡加龍骨牡蠣湯調(diào)和陰陽、安神健骨。遣方用藥時(shí)，除調(diào)理少陽外，還應(yīng)注意調(diào)理脾胃。脾胃為后天之本，氣血生化之源，可不斷為少陽注入生氣，故宜選用具有健脾益氣作用的藥物，如太子參、白術(shù)、山藥、黃芪等，使少陽之氣生生不絕，萬化有源；脾主升清、胃主降濁的功能有賴于少陽樞機(jī)的樞轉(zhuǎn)調(diào)暢，同樣脾胃氣機(jī)的調(diào)暢也有利于少陽樞機(jī)的正常啟運(yùn)，故對于食積不化、壅塞中焦者可加用蒼術(shù)、焦三仙、陳皮、半夏等運(yùn)脾化積，清除脾胃壅塞，暢達(dá)少陽氣機(jī)。

4.5.2 推拿治療 足少陽膽經(jīng)上包含多個(gè)主治筋骨疾病的腧穴，如筋會(huì)陽陵泉、髓會(huì)懸鐘等，筋、骨共同構(gòu)成骨系統(tǒng)，髓是構(gòu)成骨的重要組成部分，由此可見兩會(huì)穴與骨的物質(zhì)基礎(chǔ)關(guān)系密切[25]，因此循經(jīng)推拿特別是點(diǎn)按陽陵泉、懸鐘二穴可舒筋健骨生髓，促進(jìn)骨骼生長。此外，脊柱位于督脈之上，督脈為陽氣之海，統(tǒng)領(lǐng)一身陽氣，通過捏脊可刺激督脈，激發(fā)少陽之氣。肝與膽互為表里，實(shí)為一體，平肝、揉肝俞、膽俞可疏泄肝膽，與按揉三焦俞共奏疏利少陽之功。

5 驗(yàn)案舉隅

劉某，男，4歲5個(gè)月，2020年11月20日初診。 家長主訴患兒近3年身高增長緩慢，年生長速率約5cm，食欲差，睡眠不安穩(wěn)，大便二日一行，質(zhì)可，其余無異常。查體：身材勻稱，身高101.5cm，體重15.3kg，面色無華，舌質(zhì)淡，苔薄白，脈細(xì)。出生史無異常，出生身長50cm，體重3.2kg，既往有過敏性鼻炎，無其他慢性病史。父親身高175cm，母親身高160cm。骨齡片顯示約3.5歲。診為偏矮身材，辨證脾虛失運(yùn)，少陽生發(fā)不利。治以健脾助運(yùn)、生發(fā)少陽，處方如下：太子參10g，生黃芪10g，炒白術(shù)10g，炒白芍8g，山藥10g，茯苓10g，柴胡5g，桂枝5g，炒麥芽10g，生麥芽10g，陳皮8g，木香5g，生地10g，黃芩5g，煅龍骨10g，煅牡蠣10g，生姜3g，大棗5g，炙甘草3g，制成膏方，每日一劑，連服28d，并囑增加戶外運(yùn)動(dòng)，每日摩腹5min，按揉陽陵泉、懸鐘各3min，捏脊5遍。

2020年12 月25日二診?；純菏秤?、睡眠均較前好轉(zhuǎn)，面色轉(zhuǎn)潤，身高102.1cm，體重15.5kg，繼前膏方續(xù)服2個(gè)月。

2021年2 月26日復(fù)診。身高103.7cm，體重16.4kg，面色紅潤，納眠佳。

按：本例患兒身高低于P10，屬于偏矮身材，年生長速率為正常低值，經(jīng)四診合參辨證屬脾虛失運(yùn)，表現(xiàn)為平素食欲差，睡眠不安穩(wěn)，舌質(zhì)淡，苔薄白；少陽生發(fā)不利，則骨生長動(dòng)力不足，因此骨齡較實(shí)際年齡落后約1歲，身高增長不速。故予太子參、生黃芪、炒白術(shù)、山藥、茯苓等健脾益氣生源，陳皮、木香、生炒麥芽調(diào)暢氣機(jī)、開胃助運(yùn)，予少許柴胡、桂枝、生姜助少陽之氣升發(fā)，同時(shí)伍生地滋養(yǎng)陰液，寓陰中求陽，并促陽生陰長；龍骨、牡蠣安神助眠，助少陽生發(fā)順利。全方用藥圍繞少陽之氣的化生、調(diào)暢和升發(fā)，使少陽生氣充沛，故治療后患兒納眠均轉(zhuǎn)佳，身高體重增長滿意。

6 結(jié)語

現(xiàn)代社會(huì)對于兒童身高的關(guān)注日益加強(qiáng)，在保障兒童身心健康的基礎(chǔ)上，最大限度地發(fā)揮出其生長潛能，是中醫(yī)防治兒童矮身材的目標(biāo)與方向。中醫(yī)理論認(rèn)為，少陽與小兒的生長發(fā)育密切相關(guān)，無論對形體的生長、臟腑功能的正常發(fā)揮和協(xié)調(diào)，還是對骨骼的發(fā)育均有重要的促進(jìn)作用，而小兒生長發(fā)育迅速的特點(diǎn)又與少陽初生之勢相應(yīng)，若少陽生發(fā)之氣匱乏、樞機(jī)不利、少陽失和，則小兒生長發(fā)育遲滯，身高增長緩慢，故在兒童矮身材的防治中應(yīng)注意順應(yīng)少陽之氣，宜通過飲食調(diào)護(hù)、保證睡眠、適度運(yùn)動(dòng)、調(diào)暢情志及中藥內(nèi)服或推拿外治等方法，固護(hù)少陽、生發(fā)少陽、鼓舞少陽、疏利少陽，使少陽之氣不絕，少陽樞機(jī)疏利，則生化有常，氣血通暢，臟腑和調(diào)，筋骨得以濡養(yǎng)，生長發(fā)育得以正常進(jìn)行，則身高增長順利。