徐曉雨 盧恕來

口腔扁平苔蘚(oral lichen planus，OLP)是一種發(fā)生于口腔黏膜的淺表性炎癥性疾病，患病率約為0.5%～2%，多見于中老年女性患者[1]。由于OLP反復(fù)發(fā)作，遷延不愈，并且具有癌變的可能性，這對患者的生活質(zhì)量和心理健康都造成一定的傷害[2]。OLP 的病理特征主要為上皮下密集的淋巴細(xì)胞浸潤，基底膜破壞以及角質(zhì)形成細(xì)胞的凋亡[3]。其發(fā)病機制尚未完全清楚，眾多研究表明，免疫機制，特別是細(xì)胞免疫，在OLP 發(fā)病機制中起關(guān)鍵作用[4]。本文就OLP 相關(guān)免疫學(xué)因素的研究現(xiàn)狀做一綜述。

1.OLP 可能的免疫機制

目前研究認(rèn)為OLP 的免疫機制可能與抗原特異性和非特異性機制密切相關(guān)。前者主要是由朗格漢斯細(xì)胞為主的抗原提呈細(xì)胞攝取，加工外源性抗原或角質(zhì)形成細(xì)胞變異形成的自身抗原后，其細(xì)胞膜上的主要組織相容性復(fù)合體(MHC)Ⅱ類分子再與處理后的抗原結(jié)合，并將抗原呈遞給CD4+T 細(xì)胞，CD4+T 細(xì)胞被激活后即可產(chǎn)生干擾素-γ(IFN-γ)、白細(xì)胞介素-2(IL-2)等細(xì)胞因子。此外，病變部位的角質(zhì)形成細(xì)胞和周圍浸潤的炎細(xì)胞也可產(chǎn)生腫瘤壞死因子-α(TNF-α)、IFN-γ 等細(xì)胞因子，角質(zhì)形成細(xì)胞可由這些細(xì)胞因子進一步刺激并分泌更多的細(xì)胞因子及粘附分子，吸引T 細(xì)胞向病變部位募集。而病損周圍浸潤CD8+T 細(xì)胞由釋放的細(xì)胞因子激活后可觸發(fā)角質(zhì)形成細(xì)胞凋亡，最終導(dǎo)致OLP的發(fā)生。另一方面，肥大細(xì)胞脫顆粒和基質(zhì)金屬蛋白酶(MMP)活化則與OLP 的非特異性機制有關(guān)。肥大細(xì)胞脫顆粒可以引起多種炎癥介質(zhì)的釋放，導(dǎo)致上皮基底膜破壞。這兩種機制共同作用并參與OLP 的發(fā)生和發(fā)展[5,6]。

2.與OLP 相關(guān)的免疫細(xì)胞

2.1 樹突狀細(xì)胞 在細(xì)胞膜表面高度表達(dá)MHCⅡ類分子的樹突狀細(xì)胞是人體內(nèi)專職的抗原呈遞細(xì)胞，能夠誘導(dǎo)初始T 細(xì)胞增殖，啟動免疫應(yīng)答。OLP 中主要研究的樹突狀細(xì)胞是位于正?？谇火つど掀ぜ瑢雍突讓又械睦矢駶h斯細(xì)胞。研究證明在OLP 患者上皮中朗格漢斯細(xì)胞的數(shù)量明顯增加[7]。OLP 的免疫反應(yīng)開始于朗格漢斯細(xì)胞攝取、加工抗原，處理后的抗原與MHCⅡ類分子結(jié)合形成抗原肽-MHCⅡ類分子復(fù)合物，該復(fù)合物能夠?qū)⒖乖蔬f給CD4+T 細(xì)胞。朗格漢斯細(xì)胞分泌的IL-12 可以誘導(dǎo)CD4+T 細(xì)胞分泌細(xì)胞因子，如IFN-γ 和IL-2 等，進而將CD8+T 細(xì)胞募集到上皮下區(qū)域并激活CD8+T 細(xì)胞，最終導(dǎo)致慢性炎癥的發(fā)生[8]。

2.2 角質(zhì)形成細(xì)胞 角質(zhì)形成細(xì)胞可以產(chǎn)生構(gòu)成基底膜的主要組成蛋白，以維持其完整性。OLP中細(xì)胞毒性T 淋巴細(xì)胞誘導(dǎo)角質(zhì)形成細(xì)胞的凋亡，是發(fā)病機制中最重要的環(huán)節(jié)。角質(zhì)形成細(xì)胞不但是免疫反應(yīng)損傷的靶細(xì)胞，也是免疫反應(yīng)的中間介質(zhì)，通過產(chǎn)生一系列的細(xì)胞因子參與免疫應(yīng)答[9]。Little 等[10]研究發(fā)現(xiàn)在OLP 病損的角質(zhì)形成細(xì)胞中表達(dá)調(diào)節(jié)激活正常T 細(xì)胞表達(dá)和分泌的細(xì)胞因子(RANTES)和細(xì)胞間粘附分子-1，而在正?？谇火つそ琴|(zhì)形成細(xì)胞中二者未表達(dá)。Yamamoto 等[11]證明與健康牙齦中的角質(zhì)形成細(xì)胞相比，OLP 患者角質(zhì)形成細(xì)胞產(chǎn)生的IL-6、TNF-α 和粒細(xì)胞-巨噬細(xì)胞集落刺激因子(GM-CSF)明顯增加。這些研究表明角質(zhì)形成細(xì)胞在OLP 中起著十分重要的作用，病損處的炎癥反應(yīng)可由其產(chǎn)生的細(xì)胞因子而進一步加重。

2.3 肥大細(xì)胞 OLP 病損中肥大細(xì)胞的數(shù)量較正常口腔黏膜明顯增加，主要位于基底膜破裂區(qū)上皮和結(jié)締組織連接處[12]。肥大細(xì)胞脫顆?？梢葬尫乓幌盗写傺装Y介質(zhì)，如TNF-α，凝乳酶和類胰蛋白酶等。肥大細(xì)胞分泌的蛋白酶，可以直接或間接激活MMP-9，導(dǎo)致基底膜的破壞，從而使基底角質(zhì)形成細(xì)胞暴露于具有細(xì)胞毒性的CD8+T 細(xì)胞，導(dǎo)致其凋亡。Pereira 等[13]發(fā)現(xiàn)OLP 病損中存在大量脫顆粒的肥大細(xì)胞，與正常牙齦黏膜組相比，OLP 組基底膜厚度明顯減小，并且基底膜有明顯的片段化。同時肥大細(xì)胞也與OLP 病變的慢性過程有關(guān)。Zhao 等[14]證實了OLP 病損處T 細(xì)胞通過分泌RANTES 來誘導(dǎo)肥大細(xì)胞脫顆粒并釋放細(xì)胞因子TNF-α，該細(xì)胞因子同時也可以上調(diào)病損處RANTES 的釋放。因此，OLP 慢性化的原因可能是由于這種周期性機制導(dǎo)致。

2.4 巨噬細(xì)胞 巨噬細(xì)胞是來源于血液單核細(xì)胞的吞噬細(xì)胞，在趨化信號的存在下募集到組織中。OLP 病損的基底膜處存在大量巨噬細(xì)胞，其數(shù)量明顯高于正常黏膜。巨噬細(xì)胞在其活化過程中能夠分泌多種加重OLP 病損區(qū)細(xì)胞和組織損傷的炎癥介質(zhì)[15]。根據(jù)其效應(yīng)功能巨噬細(xì)胞可分為M1 型(促炎性)和M2 型(抗炎性)，M1 型通過產(chǎn)生TNF-α和IL-1β 等加重局部炎癥反應(yīng)。這些細(xì)胞因子可以上調(diào)內(nèi)皮和角質(zhì)形成細(xì)胞表面粘附分子和趨化因子的表達(dá)，并誘導(dǎo)T 細(xì)胞產(chǎn)生RANTES，導(dǎo)致病變內(nèi)炎癥細(xì)胞募集增加，RANTES 誘導(dǎo)肥大細(xì)胞產(chǎn)生的TNF-α 還可以引發(fā)角質(zhì)形成細(xì)胞的凋亡，并間接增加T 細(xì)胞產(chǎn)生的MMP-9 對基底膜的破壞速度[16]。

2.5 T 淋巴細(xì)胞 目前研究認(rèn)為T 淋巴細(xì)胞介導(dǎo)的免疫反應(yīng)參與OLP 的發(fā)生，主要與CD4+和CD8+T 細(xì)胞有關(guān)。CD4+T 細(xì)胞主要在受累上皮下方的結(jié)締組織中出現(xiàn)，而CD8+T 細(xì)胞常位于上皮和結(jié)締組織界面處，有時與凋亡的角質(zhì)形成細(xì)胞相鄰[17]。

2.5.1 CD4+T 細(xì)胞 CD4+T 細(xì)胞能夠激活B淋巴細(xì)胞，巨噬細(xì)胞和CD8+T 細(xì)胞，促進這些細(xì)胞在免疫反應(yīng)中發(fā)揮不同的功能。根據(jù)釋放的細(xì)胞因子，CD4+T 細(xì)胞主要分為Th1 和Th2 亞群。前者主要產(chǎn)生IFN-γ、IL-2 和TNF-α，這些細(xì)胞因子能夠激活巨噬細(xì)胞和細(xì)胞毒性T 細(xì)胞，參與局部的細(xì)胞免疫。Th2 細(xì)胞分泌的IL-4、IL-5、IL-10、IL-13 等細(xì)胞因子，則是產(chǎn)生抗體和介導(dǎo)體液免疫應(yīng)答的關(guān)鍵[18]。Th1/Th2 細(xì)胞因子的平衡在OLP的發(fā)生發(fā)展中起著重要的免疫作用[5]。IFN-γ/IL-4比率是Th1/Th2 平衡的簡單而直接的指標(biāo)。有研究顯示OLP 患者病變組織、血清及唾液中的IFN-γ和IL-4 水平均高于正常對照組，并且IFN-γ/IL-4比值顯著增加[19,20]。這些結(jié)果證實了Th1 細(xì)胞因子的優(yōu)勢，提示Th1 細(xì)胞可能在OLP 的發(fā)病機制中起主導(dǎo)作用。

此外，Th17 細(xì)胞以及調(diào)節(jié)性T 細(xì)胞(Treg)也在OLP 的免疫應(yīng)答中發(fā)揮非常重要的作用[21]。Th17細(xì)胞的特點是產(chǎn)生強效的促炎細(xì)胞因子IL-17，研究表明OLP 患者病變組織和外周血中Th17 細(xì)胞所占比例及血清中IL-17 水平與正常對照組相比明顯升高，特別是糜爛型OLP，提示Th17 細(xì)胞可能與糜爛型OLP 病變有關(guān)[22,23]。Treg 細(xì)胞是免疫應(yīng)答過程中維持機體免疫耐受的重要因素,其細(xì)胞表面標(biāo)志物主要是CD25 和Foxp3。在大多數(shù)自身免疫性疾病中，如類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎和原發(fā)性干燥綜合征，可以檢測到Treg 細(xì)胞水平降低或功能障礙[24]。Zhou 等[25]研究發(fā)現(xiàn)與正常對照組相比，OLP 患者外周血和病損處CD4+CD25+Treg 細(xì)胞比例增加，但體外增殖試驗證明OLP 患者CD4+CD25+Treg 細(xì)胞的抑制功能受損，提示OLP 發(fā)病可能與Treg 細(xì)胞功能受損有關(guān)。Javvadi 等[26]檢測了Treg(FoxP3+)細(xì)胞和Th17(IL-17A+)細(xì)胞在OLP 和非特異性炎癥組織中的表達(dá)，結(jié)果表明與非特異炎癥相比，OLP中存在的FoxP3+細(xì)胞數(shù)量明顯增加，而IL-17A+細(xì)胞在非特異性炎癥組織中的頻率明顯更高。與IL-17A+細(xì)胞相比，OLP 淺表結(jié)締組織的炎性浸潤中存在更多的FoxP3+細(xì)胞。因而認(rèn)為與IL-17A+細(xì)胞相比，F(xiàn)oxP3+Treg 細(xì)胞在OLP 的免疫應(yīng)答中可能具有更顯著的作用。

2.5.2 CD8+T 細(xì)胞 在OLP 晚期病變中，CD8+T 細(xì)胞占主導(dǎo)地位。主要是認(rèn)為角質(zhì)形成細(xì)胞上MHCⅠ類相關(guān)抗原和Th1 細(xì)胞分泌的細(xì)胞因子，激活了細(xì)胞毒性T 細(xì)胞繼而造成角質(zhì)形成細(xì)胞凋亡[27]。其凋亡可能的機制包括：角質(zhì)形成細(xì)胞與細(xì)胞毒性T 細(xì)胞之間的FAS-FAS 配體相互作用、細(xì)胞毒性T 細(xì)胞產(chǎn)生顆粒酶B 通過穿孔素誘導(dǎo)的膜孔進入角質(zhì)形成細(xì)胞，以及細(xì)胞毒性T 細(xì)胞分泌的TNF-α 與角質(zhì)形成細(xì)胞上相應(yīng)受體結(jié)合[5]。Lage 等[28]證實了與皮膚扁平苔蘚病變相比，OLP中的顆粒酶B 和穿孔素的表達(dá)增加，并認(rèn)為這種增加與疾病的臨床行為有關(guān)。這些機制都能激活含半胱氨酸的天冬氨酸蛋白水解酶(Caspase)介導(dǎo)的級聯(lián)反應(yīng)，從而導(dǎo)致角質(zhì)形成細(xì)胞的凋亡。

3.與OLP 相關(guān)的炎癥介質(zhì)

3.1 MMP MMP 被認(rèn)為是破壞OLP 基底膜的關(guān)鍵因素，這些蛋白酶可以降解基底膜區(qū)域的主要組成蛋白[29]。MMP 的功能部分受金屬蛋白酶抑制劑(TIMP)調(diào)節(jié)，MMP 和TIMP 之間的失衡可能導(dǎo)致病理學(xué)中的組織破壞。Rubaci 等[30]發(fā)現(xiàn)MMP-2 和MMP-7 在OLP 患者上皮和結(jié)締組織中的表達(dá)均大于正常口腔黏膜。此外，OLP 患者MMP-2/TIMP-1 和MMP-7/TIMP-1 的比值高于對照組。Zhou 等[31]研究表明MMP-2 和MMP-3主要在OLP 上皮區(qū)域表達(dá)，而MMP-9 在上皮下浸潤的炎癥細(xì)胞中表達(dá)更多，并指出MMP-9 過度表達(dá)可能導(dǎo)致基底膜破壞并促進OLP 上皮內(nèi)T細(xì)胞遷移。此外，有研究評估了唾液中MMP-9作為OLP 患者唾液生物標(biāo)志物的作用，證明OLP患者唾液中MMP-9 水平明顯高于對照組，因此唾液中MMP-9 可被視為OLP 診斷和預(yù)后的生物標(biāo)志物[32]。這些結(jié)果表明，MMP 表達(dá)增加以及MMP 與TIMP 之間的失衡在OLP 的病變中起到了重要作用。

3.2 趨化因子 趨化因子是促炎細(xì)胞因子，根據(jù)其結(jié)構(gòu)可分為CC、CXC、C 和CX3C 四個亞家族。RANTES 又稱CCL5，屬于CC 趨化因子家族，在OLP 中可以募集淋巴細(xì)胞、肥大細(xì)胞、單核細(xì)胞、自然殺傷細(xì)胞等免疫細(xì)胞[5]。Shan 等[33]研究顯示與健康對照組相比，OLP 患者的外周血和病損中CCL5-CCR5 軸的表達(dá)顯著升高，提示CCL5-CCR5 軸可能與OLP 中T 細(xì)胞的炎性浸潤密切相關(guān)。CXC 型趨化因子的典型代表有CXCL9、CXCL10、CXCL11，而CXCR3 是它們的特異性受體。Ichimura 等[34]分析了OLP 上皮中趨化因子及其受體的表達(dá)。結(jié)果表明與健康牙齦上皮相比，OLP 病變上皮表達(dá)了高水平的CXCR3 特異性配體CXCL9、CXCL10 和CXCL11。此外CCR5 特異性配體RANTES 的表達(dá)也高于對照組，而CXCR3和CCR5 都在T 細(xì)胞上選擇性表達(dá)。該研究進一步表明OLP 中T 細(xì)胞的浸潤可以通過CXCR3 和CCR5 信號傳導(dǎo)途徑介導(dǎo)。

3.3 白細(xì)胞介素(IL) IL 在免疫反應(yīng)中主要發(fā)揮著傳遞信息和免疫調(diào)節(jié)的重要作用。目前發(fā)現(xiàn)參與OLP 免疫機制的IL 主要有IL-1、2、4、5、6、8、10、12、17 和18[35]。IL-2 是一種Th1 型細(xì)胞因子，抗原與T 細(xì)胞受體(TCR)結(jié)合會刺激IL-2的分泌和IL-2 受體(IL-2R)的表達(dá)。而IL-2 和IL-2R 結(jié)合后能刺激T 細(xì)胞的增殖和分化[36]。Humberto 等[37]發(fā)現(xiàn)OLP 患者唾液中IL-4 濃度高于健康對照組。IL-4 是Th2 細(xì)胞的代表細(xì)胞因子，它的主要功能是誘導(dǎo)Th2 細(xì)胞分化，通過抑制TNF-a、IFN-γ、IL-17 的產(chǎn)生來抑制Th1 和Th17 介導(dǎo)的炎癥[35]。IL-6 可以促進T 細(xì)胞生長分化以及細(xì)胞毒性T 細(xì)胞分化。眾多研究顯示OLP患者特別是糜爛型病變者，與健康對照組相比，血清和唾液中IL-6 水平明顯升高，并且唾液中IL-6水平高于血清，表明唾液中IL-6 濃度測定可能更有利于監(jiān)測疾病活動和治療反應(yīng)[38]。

3.4 FN-γ IFN-γ 是Th1 細(xì)胞的主要效應(yīng)細(xì)胞因子，可以上調(diào)MHCⅡ類分子和粘附分子的表達(dá)，并促進細(xì)胞毒性T 細(xì)胞的成熟和活化[18]。一些研究還表明IFN-γ 在OLP 病變中的高表達(dá)與局部病變基底細(xì)胞液化呈正相關(guān)[39],OLP 中基底細(xì)胞液化變性是一種上皮-間充質(zhì)轉(zhuǎn)換改變，IFN-γ 可能是其主要誘因，提示IFN-γ 信號可能與口腔扁平苔蘚的惡性轉(zhuǎn)化有關(guān)[40]。

3.5 TNF-α 研究證明OLP 患者病損和外周血中TNF-α 的表達(dá)與健康對照相比都明顯升高[41]。TNF-α 能促進OLP 中內(nèi)皮細(xì)胞粘附分子的表達(dá)，將淋巴細(xì)胞從血管向血管外區(qū)域募集[4]。TNF-α 可以刺激T 細(xì)胞分泌和激活MMP-9，導(dǎo)致上皮基底膜破壞[42]。TNF-α 還通過與角質(zhì)形成細(xì)胞表面的TNF-α 受體結(jié)合，從而誘導(dǎo)角質(zhì)形成細(xì)胞凋亡。此外，它還能引起病損處T 細(xì)胞分泌RANTES，從而吸引肥大細(xì)胞，肥大細(xì)胞脫顆粒后釋放的TNF-α 和凝乳酶，能進一步刺激更多的RANTES分泌，導(dǎo)致OLP 慢性化[14]。

4.小結(jié)

綜上所述，OLP 的免疫機制主要為T 淋巴細(xì)胞介導(dǎo)的免疫反應(yīng)，而免疫細(xì)胞、趨化因子和細(xì)胞因子在其中發(fā)揮著一系列復(fù)雜的相互作用。由于OLP 病變的免疫特性，目前在臨床上仍然缺乏有效的治療，相信未來隨著分子生物學(xué)和基因?qū)W的進一步發(fā)展，我們能夠更加深入的了解OLP 的發(fā)病機理，并為疾病的診斷、防治以及靶向藥物的應(yīng)用提供新的前景。