毛建為 張傳磊 郭曉影 胡麗華

310051 中國人民武裝警察部隊浙江省總隊醫(yī)院（張傳磊 郭曉影 胡麗華）

非結(jié)核分枝桿菌（NTM）系指除結(jié)核分枝桿菌復(fù)合群和麻風(fēng)分枝桿菌以外的一類分枝桿菌的總稱，迄今菌種已有190余種，多數(shù)為寄生菌，少數(shù)為條件致病菌。我國以龜分枝桿菌、戈爾登分枝桿菌和膿腫分枝桿菌較為常見。隨著服用抗菌藥、免疫抑制藥和老齡化人群的增多，實驗室培養(yǎng)和基因檢測技術(shù)的進(jìn)步，以及臨床醫(yī)生對NTM感染的重視，NTM感染疾病呈明顯上升態(tài)勢，當(dāng)NTM與常見菌合并感染時，臨床很難即刻做出對NTM感染的治療。武裝警察部隊浙江省總隊醫(yī)院收治了2例膿腫分枝桿菌感染，其中1例前期臨床對其未足夠重視，另1例是多種抗生素治療2個月后才檢出膿腫分枝桿菌，現(xiàn)報道如下。

1 臨床資料

病例1 患者，男，67歲，因“左側(cè)肢體乏力伴意識改變，不能行走”入院。頭顱CT示：右側(cè)硬膜下出血，行開顱右側(cè)血腫清除術(shù)治療。3個月后以“顱內(nèi)出血，咳嗽，咳痰”轉(zhuǎn)院康復(fù)治療。頭頸胸CT示：顱腦術(shù)后，右側(cè)額顳骨術(shù)后不連，左側(cè)顳骨穿鑿樣缺損；右側(cè)顳葉梗塞灶術(shù)后改變；兩側(cè)額顳部硬膜下積液；氣管切開插管，氣管腔積液；兩肺炎癥，兩側(cè)胸膜腔積液。血液檢查：多項炎癥指標(biāo)偏高。痰培養(yǎng)：氣味沙雷氏菌Ⅱ型和銅綠假單胞菌混合感染，慶大霉素、亞胺培南、美洛配能、比阿培南敏感。痰抗酸桿菌（-），胸水培養(yǎng)出快速生長的抗酸陽性的棒狀桿菌，疑似非結(jié)核分枝桿菌，由于常規(guī)方法不能可靠鑒定非結(jié)核分枝桿菌，故將樣本及時送上級醫(yī)院采用MALDI-TOF MS質(zhì)譜快速鑒定為膿腫分枝桿菌。胸水常規(guī)：顏色紅色，透明度微渾，李凡他試驗1+，白細(xì)胞10個/μl，紅細(xì)胞500,000個/μl。胸水生化：TP 43.4 g/L，ADA 13.7 U/L，GLU 6.24 mmol/L，LDH 398 U/L。給予抗感染、改善腦供血、促進(jìn)腦代謝、祛痰、營養(yǎng)支持等對癥處理。前期治療由于膿腫分枝桿菌感染的臨床癥狀不明顯，考慮樣本存在污染或短暫定植可能，未予積極處理。1個月后，患者出現(xiàn)反復(fù)發(fā)熱，降鈣素原和超敏CRP較前升高，胸部CT示：兩肺炎癥稍進(jìn)展、兩側(cè)胸腔積液增多。再次行左側(cè)胸腔穿剌置管引流術(shù)，胸水涂片抗酸棒狀桿菌（+），胸水培養(yǎng)并經(jīng)MALDI-TOF MS質(zhì)譜快速鑒定為膿腫分枝桿菌。經(jīng)科室會診，抗生素調(diào)整為阿米卡星0.2 g+斯沃0.6 g，靜滴，12 h/次；阿奇霉素0.5 g，口服，1次/d。1周后，調(diào)整為斯沃0.6 g，靜滴，12 h/次；2周后，調(diào)整為斯沃0.6 g，口服，1次/d?？鼓撃[分支桿菌治療的同時，給予改善腦供血、促進(jìn)腦代謝、營養(yǎng)支持等對癥處理。治療2周后，體溫控制正常，神志清、精神好，無明顯咳嗽咳痰。3周后，血液感染指標(biāo)正常，胸部CT病變明顯吸收，經(jīng)一段時間的鞏固性治療后好轉(zhuǎn)出院。

病例2 患者，男，82歲。以“無明顯誘因出現(xiàn)乏力、氣促、咳嗽、咳痰2周”就診，Ⅱ型糖尿病10年，按醫(yī)囑長期服降糖藥，近6個月空腹血糖維持在6 mmol/L左右。入院檢查：餐后2 h血糖18.6 mmol/L，清晨痰和夜間痰抗酸桿菌鏡檢均陽性，即時痰抗酸桿菌陰性，PPD陽性，結(jié)核抗體陽性。胸部CT示：兩肺感染。轉(zhuǎn)上級結(jié)核病?？漆t(yī)院治療，考慮Ⅱ型糖尿病并發(fā)肺結(jié)核，遂予降糖、抗炎和“診斷性”抗結(jié)核用藥，期間多次痰找抗酸桿菌陰性，PCR檢測痰液TB-DNA、TB-RNA陰性，結(jié)核分枝桿菌RPOB快速耐藥及突變檢測結(jié)核分枝桿菌復(fù)合群陰性，結(jié)核及非結(jié)核分枝桿菌DNA陰性，痰結(jié)核菌培養(yǎng)陰性（50天后報告），痰液和肺泡灌洗液培養(yǎng)均提示鮑曼不動桿菌和肺炎克雷伯氏桿菌感染。肺泡灌洗液經(jīng)PMseq-DNA呼吸系統(tǒng)病原微生物高通量基因檢測，檢出屎腸球菌、鮑曼不動桿菌、肺炎克雷伯氏桿菌、腦膜膿毒伊麗莎白菌、白色念株菌和人類皰疹病毒序列數(shù)，未檢出分枝桿菌復(fù)合群、寄生蟲病毒、衣原體和支原體的序列數(shù)。胸部CT：兩肺散在斑片灶，感染性病變考慮，VP-RADS2類，建議治療后復(fù)查；左側(cè)胸腔及心包腔積液。經(jīng)過近3周的治療，病情未見好轉(zhuǎn)，結(jié)合結(jié)核病相關(guān)檢測指標(biāo)，排除肺結(jié)核并停用抗結(jié)核藥物，然后轉(zhuǎn)回本院。再經(jīng)1月余的對癥治療，患者依然反復(fù)發(fā)熱，降鈣素原和超敏CRP指標(biāo)異常，胸部CT示兩肺炎癥吸收較慢、左側(cè)胸腔及心包腔積液，肺泡灌洗液再次行 PMseq-DNA呼吸系統(tǒng)病原微生物高通量基因檢測檢出膿腫分枝桿菌序列，考慮NTM肺病，抗膿腫分枝桿菌治療方案調(diào)整為與病例1相同，治療2周后顯效，經(jīng)一段時間的鞏固性治療好轉(zhuǎn)后患者要求出院。

2 討論

2.1 臨床特點 有些患者感染NTM，可不致病或長期無明顯癥狀；有些患者感染NTM致病，或與基礎(chǔ)疾病的臨床表現(xiàn)相重疊；有些患者病情進(jìn)展較快，臨床狀況較為嚴(yán)重，可侵犯胸膜和心包，引起胸腔積液和心包積液［1-4］。膿腫分枝桿菌是NTM常見菌，病例1膿腫分枝桿菌與常見致病菌合并感染，胸水涂片抗酸棒狀桿菌陽性，兩次胸水培養(yǎng)并經(jīng)MALDITOF MS快速鑒定為膿腫分枝桿菌，但初次分離出膿腫分枝桿菌時，臨床考慮為污染或短暫的定植，未及時處理，而是根據(jù)細(xì)菌培養(yǎng)結(jié)果和藥敏試驗指導(dǎo)抗感染治療，出現(xiàn)病情反復(fù)、感染控制不徹底。再次分離鑒定后，臨床高度重視并將治療方案調(diào)整為阿米卡星0.2 g+斯沃0.6 g，靜滴，12 h/次；阿奇霉素0.5 g，口服，1次/d。三聯(lián)抗菌方案針對抗膿腫分支桿菌治療顯效。病例2，系多年糖尿病患者，入院檢查餐后2 h血糖18.6 mmol/L，痰找抗酸桿菌陽性，PPD陽性，結(jié)核抗體陽性，胸部CT示兩肺感染。轉(zhuǎn)肺結(jié)核?？漆t(yī)院后，臨床首先考慮Ⅱ型糖尿病并發(fā)肺結(jié)核，給予降糖、抗炎和“診斷性”抗結(jié)核用藥，住院期間多次痰找抗酸桿菌、痰培養(yǎng)、PCR以及基因測序技術(shù)等結(jié)核病相關(guān)檢查均陰性，排除肺結(jié)核，停用抗結(jié)核藥物治療。經(jīng)過3周的治療，可能因為患者高齡本身體虛納差，加之抗結(jié)核藥物的使用，導(dǎo)致病情加重。停用抗結(jié)核藥物后，以抗生素用藥和營養(yǎng)支持為主，經(jīng)過2個月的治療，患者出現(xiàn)反復(fù)發(fā)熱、膿腫性休克，病情惡化。再次行肺泡灌洗液PMseq-DNA呼吸系統(tǒng)病原微生物高通量基因檢測，檢出膿腫分枝桿菌序列，肺泡灌洗液找抗酸桿菌陽性，考慮高齡患者大量抗生素長期使用后膿腫分枝桿菌繼發(fā)生長為致病菌，治療方案及時調(diào)整為阿米卡星0.2 g+斯沃0.6 g，靜滴，12 h/次；阿奇霉素0.5 g，口服，1次/d；顯效。

2.2 采樣與檢驗 肺結(jié)核患者的排菌具有間斷性和不均勻性的特點，初診患者至少要送3份痰標(biāo)本，包括晨痰、夜間痰和即時痰，一旦初檢痰涂片找抗酸桿菌陽性，將原始陽性樣本進(jìn)一步做結(jié)核菌培養(yǎng)、PCR和基因測序十分重要，為結(jié)核病和NTM病的早期診斷和鑒別診斷贏得寶貴時間。病例2初診晨痰、夜痰抗酸桿菌陽性，即時痰抗酸桿菌陰性，根據(jù)院感管理要求上報結(jié)果，將痰液樣本當(dāng)日高壓消殺處理，臨床結(jié)合癥狀考慮合并肺結(jié)核可能，將患者轉(zhuǎn)結(jié)核病?？漆t(yī)院。上級醫(yī)院也考慮糖尿病合并肺結(jié)核，即行診斷性抗結(jié)核藥物治療，同時多次采樣做涂片找抗酸桿菌、PCR、培養(yǎng)以及基因測序等檢測，結(jié)果均陰性，故排除肺結(jié)核，停用抗結(jié)核藥物。筆者認(rèn)為，若用已經(jīng)捕獲抗酸桿菌陽性初檢樣本進(jìn)一步送檢結(jié)核菌培養(yǎng)、PCR和基因測序，尤其是排菌量少的樣本，或許可以避免早期抗結(jié)核用藥，有助臨床早期診斷和鑒別診斷。

傳統(tǒng)的痰涂片直接找抗酸桿菌是簡單、快速的方法，但敏感度欠佳；液基集菌法痰涂片可提高陽性率，但均不能區(qū)分結(jié)核分枝桿菌與NTM。傳統(tǒng)羅氏固體培養(yǎng)法聯(lián)合液體培養(yǎng)BACTEC-TB 960技術(shù)，可提高陽性率，能鑒別結(jié)核分枝桿菌與NTM，并通過培養(yǎng)出的菌株進(jìn)行藥物敏感性測定和菌種鑒定，但費時易延誤診斷。分子診斷PCR或多重PCR技術(shù)、基質(zhì)輔助激光解析電離化/飛行時間質(zhì)譜技術(shù)、16s rRNA測定技術(shù)和高通量基因測序技術(shù)等能快速實現(xiàn)菌種鑒定目的，不僅需要的菌量少，而且分辨率和準(zhǔn)確度更高。雖然16s rRNA測定技術(shù)和高通量基因測序技術(shù)一般實驗室難以開展，而且檢測費用高，但早期將抗酸桿菌陽性初檢樣本外送第三方檢測機構(gòu)檢測，可快速協(xié)助臨床早期診斷與鑒別診斷。