林金松 張小濱

福建省龍巖人民醫(yī)院泌尿外科，福建省龍巖市 364000

臍尿管異常包含四個(gè)類(lèi)型：臍尿管竇、臍尿管憩室、臍尿管囊腫、臍尿管瘺，該病發(fā)生率低，臨床上容易誤診，現(xiàn)收集我院2017年4月—2020年4月收治的臍尿管異?；颊?例，其中臍尿管瘺4例，臍尿管囊腫1例，術(shù)前經(jīng)彩超、腹部CT平掃+增強(qiáng)檢查協(xié)助診斷，并排除臍尿管癌可能，術(shù)前經(jīng)抗感染治療，手術(shù)均采用腹腔鏡下臍尿管切除術(shù)，手術(shù)療效滿(mǎn)意，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料及方法

1.1 一般資料 收集我院2017年4月—2020年4月收治的臍尿管異?；颊?例，男4例，女1例，年齡15～27歲，平均年齡19歲，其中4例臍尿管瘺患者就診時(shí)有臍部紅腫、疼痛、臍部流液、流膿，1例患者排尿結(jié)束時(shí)臍部疼痛明顯加劇，術(shù)前全腹部CT平掃+增強(qiáng)示臍部與膀胱見(jiàn)一短管狀增粗組織相連，臍部下方周?chē)Y(jié)構(gòu)模糊，1例臍尿管囊腫患者有反復(fù)尿頻、尿急、尿痛的尿路感染癥狀，無(wú)臍部疼痛、流液、流膿，行泌尿系彩超檢查發(fā)現(xiàn)膀胱右前壁無(wú)回聲區(qū)，考慮囊腫可能，入院行全腹部CT平掃+增強(qiáng)示膀胱前上壁無(wú)明顯強(qiáng)化囊性灶，大小約3.4cm×3.2cm×2.7cm。

1.2 治療方法 術(shù)前準(zhǔn)備:常規(guī)術(shù)前檢查，合并尿路感染者積極控制好感染，臍部局部換藥處理，手術(shù)方法：氣管插管全麻，取頭低腳高仰臥位，臺(tái)上常規(guī)留置導(dǎo)尿，臍部上方2橫指腹部正中縱切口1cm，用布巾鉗提起腹壁后用氣腹針穿刺進(jìn)入腹腔后建立氣腹，再換成10mm(A)套管穿刺進(jìn)入腹腔，氣腹壓13mmHg(1mmHg=0.133kPa)，置入30°腹腔鏡進(jìn)入觀察，檢查腹腔內(nèi)無(wú)出血、無(wú)腸管損傷，再直視下指引其余2個(gè)套管置入，于臍部水平左右腹直肌外緣分別置入5mm(B)、12mm(C)套管，首先C套管置入腹腔鏡，B套管置入分離鉗，A套管置入超聲刀，觀察4例臍尿管瘺者臍部周?chē)装Y、組織腫脹明顯，無(wú)腹腔內(nèi)粘連，助手手指向下輕壓臍部便于腹腔鏡下辨認(rèn)及超聲刀切割，將臍部正下方為臍尿管切除起點(diǎn)，切開(kāi)腹膜后切斷臍尿管與臍部相連，分離鉗下拉臍尿管斷端，超聲刀或電凝鉤沿臍旁正中韌帶為兩切除邊界，以恥骨后腹橫筋膜無(wú)血管平面為游離平面，將臍尿管及周?chē)窘M織、腹膜向膀胱頂部游離切除，臍尿管游離出一段后將超聲刀、腹腔鏡更換套管位置，在近內(nèi)環(huán)口水平處男性需辨認(rèn)清左右輸精管、左右臍動(dòng)脈，避免損傷輸精管，用Hem-o-lock夾閉左右臍動(dòng)脈近心端，切斷臍動(dòng)脈，經(jīng)尿管注水300ml充盈膀胱，辨認(rèn)清膀胱頂部、臍尿管切除底部邊界，由外向中間游離至臍尿管與膀胱相連處，4例臍尿管瘺患者見(jiàn)臍尿管無(wú)擴(kuò)張、憩室，用Hem-o-lock夾閉臍尿管膀胱端，再切除臍尿管后取出標(biāo)本，1例臍尿管囊腫者見(jiàn)該囊腫位于膀胱漿肌層內(nèi)，切開(kāi)膀胱漿肌層后完整游離出囊腫，避免膀胱黏膜損傷、切開(kāi)，術(shù)中注入美蘭至膀胱內(nèi)觀察未見(jiàn)藍(lán)色液體漏出至腹腔內(nèi)，用2-0可吸收線縫合好膀胱肌層、漿膜層2層，創(chuàng)面徹底止血，盆腔置一條引流管，完整取出標(biāo)本送病理檢查。

2 結(jié)果

5例患者腹行腔鏡下臍尿管切除術(shù)均獲得成功，無(wú)中轉(zhuǎn)開(kāi)放手術(shù)、手術(shù)時(shí)間55～90min，平均手術(shù)時(shí)間76min；術(shù)中出血量20～30ml，平均術(shù)中出血量24ml；盆腔引流液少于10ml后拔除引流管，術(shù)后尿管留置時(shí)間5～7d，無(wú)尿漏、腸梗阻發(fā)生，術(shù)后無(wú)切口感染；術(shù)后住院時(shí)間7～9d，平均術(shù)后住院8d；術(shù)后病理證實(shí)為臍尿管瘺、臍尿管囊腫；術(shù)后隨訪4～35個(gè)月，患者排尿正常，無(wú)臍部疼痛、流膿、流液；術(shù)后尿常規(guī)、CT檢查未發(fā)現(xiàn)感染復(fù)發(fā)、癌變，臍尿管囊腫患者術(shù)后未發(fā)現(xiàn)膀胱憩室。

3 討論

連接臍部與膀胱頂部有一細(xì)管，即臍尿管，至胚胎晚期臍尿管全部閉鎖，退化成臍正中韌帶，臍尿管未閉畸形有四種：臍尿管竇、臍尿管憩室、臍尿管囊腫、臍尿管瘺，若臍尿管完全不閉鎖，臍部有通道與膀胱相通則形成臍尿管瘺，若臍尿管兩端閉鎖，中段管腔殘存則形成臍尿管囊腫，臍尿管囊腫者占所有臍尿管畸形的30%左右[1]。

在診斷方面，本組4例臍尿管瘺患者術(shù)前有臍部疼痛、流液、流膿病史，有明顯的臨床癥狀及時(shí)來(lái)醫(yī)院就診，經(jīng)入院后CT增強(qiáng)檢查排除臍尿管癌可能,可見(jiàn)到臍部與膀胱一短管狀增粗組織相連，臍部下方周?chē)Y(jié)構(gòu)模糊的炎癥表現(xiàn)，經(jīng)尿管向膀胱注入美蘭后，臍部見(jiàn)藍(lán)色液體證實(shí)臍尿管瘺，該病患者有明顯癥狀較易發(fā)現(xiàn)，并及時(shí)來(lái)醫(yī)院就診明確診斷。1例臍尿管囊腫患者就診時(shí)有女性尿路感染常見(jiàn)的尿頻、尿急、尿痛的癥狀，門(mén)診常規(guī)行泌尿系彩超發(fā)現(xiàn)合并有臍尿管囊腫，患者無(wú)臍部疼痛、下腹部疼痛，體檢無(wú)下腹部包塊、壓痛，該類(lèi)患者臨床如無(wú)癥狀較難及時(shí)來(lái)醫(yī)院就診，囊腫發(fā)現(xiàn)時(shí)常較大，門(mén)診常規(guī)行泌尿系彩超等檢查可避免漏診臍尿管囊腫，在治療方面，臍尿管瘺、臍尿管囊腫經(jīng)抗感染治療控制感染后，建議首選行腹腔鏡下臍尿管切除術(shù)，相對(duì)于傳統(tǒng)開(kāi)放手術(shù)臍尿管切除術(shù)，腹腔鏡下臍尿管切除術(shù)有損傷小、視野清晰、操作范圍廣、出血少、術(shù)后進(jìn)食恢復(fù)快的優(yōu)勢(shì)，Oliveira等傾向于將腹腔鏡下臍尿管切除術(shù)作為治療臍尿管病變的金標(biāo)準(zhǔn)[2]。行腹腔鏡下臍尿管切除術(shù)過(guò)程中，筆者采用三套管入腹腔，減少對(duì)患者的損傷，手術(shù)開(kāi)始切除時(shí)因氣腹的作用，臍部位于膨隆腹部的頂部向外突出，不利于超聲刀切斷臍尿管與臍部相連處，采用臍部上方A套管置入超聲刀方便術(shù)者操作，同時(shí)助手用手指輕輕下壓臍部使臍尿管下降至超聲刀水平易操作的范圍內(nèi)，將臍尿管切斷后術(shù)者左手鉗住下拉臍尿管，方便尋找恥骨后相對(duì)無(wú)血管平面，將臍尿管游離出一段后再將超聲刀和腹腔鏡對(duì)調(diào)套管，正確尋找到恥骨后相對(duì)無(wú)血管平面，沿該平面向下游離，該平面無(wú)較大血管，無(wú)重要神經(jīng)、血管組織，手術(shù)創(chuàng)面出血少，腸管損傷機(jī)會(huì)小，損傷較開(kāi)放手術(shù)明顯減少，臍尿管切除范圍如一個(gè)三角形，頂點(diǎn)為臍部正下方，兩邊為左右臍旁正中韌帶外緣，底為充盈膀胱后膀胱頂部與臍尿管相連處，底邊的兩點(diǎn)為內(nèi)環(huán)口內(nèi)側(cè)水平與左右臍動(dòng)脈交點(diǎn)，此處需注意避免損傷男性患者輸精管，以該三角形為需切除的范圍面，以恥骨后相對(duì)無(wú)血管平面為游離面，在這“兩面”的指引下能將臍尿管完整游離切除，臍尿管切除范圍的三角形底邊需要在膀胱充盈狀態(tài)下更容易辨認(rèn)，左右臍動(dòng)脈近心端用Hem-o-lock夾閉，可稍遠(yuǎn)離內(nèi)環(huán)口附近輸精管后夾閉臍動(dòng)脈，避免損傷、夾閉輸精管；后沿膀胱頂壁由外向內(nèi)橫行切開(kāi)腹膜，沿膀胱漿膜面外游離，在處理臍尿管與膀胱連接部上，如術(shù)前臍尿管瘺CT檢查未見(jiàn)明顯擴(kuò)張、憩室，術(shù)中游離后也證實(shí)臍尿管無(wú)擴(kuò)張、憩室。筆者術(shù)中常采用Hem-o-lock夾閉臍尿管膀胱端后再切斷臍尿管，可免去臍尿管袖套狀切除后再修補(bǔ)膀胱。對(duì)于本文中的臍尿管囊腫患者，術(shù)前發(fā)現(xiàn)囊腫位于膀胱肌層內(nèi)，術(shù)中游離后發(fā)現(xiàn)膀胱右側(cè)壁漿肌層隆起明顯，膀胱充盈后可見(jiàn)到囊腫隆起輪廓影，采用切開(kāi)膀胱漿肌層后將囊腫完整剝離出來(lái)，小心游離，避免切開(kāi)膀胱黏膜，美蘭證實(shí)無(wú)尿漏后再用可吸收線修補(bǔ)好膀胱漿肌層切口，如術(shù)前發(fā)現(xiàn)臍尿管囊腫位于膀胱與臍連線之間，位于膀胱漿肌層外，也可采用處理臍尿管瘺的方法處理臍尿管膀胱端，可避免膀胱壁切開(kāi)、膀胱壁修補(bǔ)縫合的時(shí)間，縮短手術(shù)時(shí)間，減少手術(shù)創(chuàng)傷，降低術(shù)后尿漏、膀胱憩室、膀胱破裂風(fēng)險(xiǎn)。在術(shù)后管理方面：第一、需保持尿管引流通暢，術(shù)后早期避免膀胱充盈，加強(qiáng)營(yíng)養(yǎng)，觀察盆腔引流管量、顏色，注意尿漏，尿管拔除后勤排尿，避免膀胱過(guò)度充盈，避免術(shù)后膀胱破裂、膀胱憩室的出現(xiàn)；第二、需注意預(yù)防術(shù)后腸梗阻、腸粘連，鼓勵(lì)翻身、及早起床活動(dòng)，肛門(mén)有排氣排便后及早進(jìn)食，盆腔引流液量少于10ml及早拔除引流管；第三、注意預(yù)防腹腔內(nèi)感染、切口感染、肺部感染，繼續(xù)應(yīng)用抗生素、加強(qiáng)切口換藥護(hù)理、術(shù)后加強(qiáng)拍背、霧化化痰等處理，術(shù)后半臥位促進(jìn)腹腔內(nèi)滲液、滲血從盆腔引流管引出；第四、術(shù)后定期隨訪，復(fù)查尿常規(guī)、泌尿系彩超、盆腔CT等檢查，了解術(shù)后情況，注意術(shù)后復(fù)發(fā)、癌變等情況，以上這些是筆者處理臍尿管疾病上在術(shù)前診斷、手術(shù)治療、術(shù)后管理三大方面的一些經(jīng)驗(yàn)。

限于臍尿管疾病臨床少見(jiàn)，小樣本的臨床實(shí)踐及回顧總結(jié)，筆者認(rèn)為腹腔鏡下臍尿管切除術(shù)是治療臍尿管瘺或臍尿管囊腫的一種十分有效的方法，具有視野清楚、操作范圍大、出血少、損傷小、恢復(fù)快的優(yōu)點(diǎn)，值得臨床推廣。