黃詩雅，王筱玥，徐開壽

運動損傷是指在進行身體活動和運動鍛煉中所造成的傷害[1]，運動過程中發(fā)生的各類軟組織損傷統(tǒng)稱為運動性軟組織損傷。兒童及青少年階段是生長發(fā)育的關(guān)鍵時期，參加體育和娛樂活動是兒童形成健康、積極生活方式的重要組成部分，然而由此造成的損傷卻時有發(fā)生，有數(shù)據(jù)顯示美國每年有超過260萬兒童因運動和娛樂相關(guān)的傷害而在急診科接受治療[2]，國內(nèi)報道區(qū)域性的兒童意外傷害事故中軟組織損傷的發(fā)生率高達42.9%[3]。根據(jù)國際運動損傷報告系統(tǒng)，運動損傷可分為輕、中、重三個等級，輕度指脫離運動1～7d，中度指脫離運動8～21d，重度指脫離運動21d以上或永久性傷害[4]。兒童的運動性軟組織損傷多為輕中度，常見損傷類型包括肌肉、肌腱拉傷，韌帶扭傷，結(jié)締組織挫傷。目前，國內(nèi)有關(guān)兒童運動性軟組織損傷的預(yù)防及干預(yù)報道甚少，臨床中亦無一致性的可操作的推薦意見。因此，本文旨在簡述兒童運動性軟組織損傷的預(yù)防及干預(yù)進展，以期為醫(yī)療專業(yè)人員及家長提供相應(yīng)建議，從而盡可能減少損傷發(fā)生及提高干預(yù)療效，促進兒童健康快樂成長。

1 兒童運動性軟組織損傷的預(yù)防

按照國際通用的身體活動推薦量，0～1歲嬰兒應(yīng)每天進行數(shù)次身體活動，如互動式地面游戲；1～3歲幼兒和3～6歲學(xué)齡前兒童應(yīng)在一天中以任何強度進行至少180min的身體活動，包括在不同環(huán)境中的各種活動和培養(yǎng)運動技能的活動；5～18歲兒童青少年應(yīng)每天參加不少于60min的中、高強度的身體活動，內(nèi)容包括有氧、強壯肌肉骨骼及柔韌性運動[5-7]。然而，全球兒童青少年身體活動和運動鍛煉不足現(xiàn)象普遍存在，有研究報道全球105個國家和地區(qū)約80.3%的13～15歲兒童青少年每天參加中、高強度體力活動不足1h，我國上海市9～18歲兒童青少年每天參加60min以上中高強度身體活動的比例僅為18.4%[8]。落實運動損傷的預(yù)防措施有利于倡導(dǎo)兒童更好地增加身體活動量。從科學(xué)運動角度及兒童發(fā)育特性出發(fā)[9]，以下基于運動前、中、后對兒童運動損傷的預(yù)防做出相關(guān)建議。

1.1 熱身運動建議 熱身運動是鍛煉前優(yōu)化機體性能的關(guān)鍵部分，其預(yù)熱機制可能從溫度、代謝、神經(jīng)和心理四方面起作用[10-11]。首先，熱身使得體溫升高，會增加磷酸肌酸的利用率及肌肉糖酵解速率，增強NA+/K+泵活性和膜超極化，從而加快三磷酸腺苷的轉(zhuǎn)換率和肌動蛋白-肌球蛋白跨橋循環(huán)速率，改善肌纖維的功能和傳導(dǎo)速率[12]。其次，熱身可增加氧氣吸收動力，提高氧化酶活性及增加運動單位募集，可減少每條肌肉纖維的勞損[13]。第三，熱身后出現(xiàn)激活后增強效應(yīng)(針對年齡較大兒童)，可增強運動神經(jīng)元的中樞輸出和脊髓的反射性電活動，增加肌球蛋白調(diào)節(jié)性輕鏈的磷酸化來增加Ca2+對肌絲的敏感性，這對于優(yōu)化運動表現(xiàn)至關(guān)重要[14]。最后，熱身還可通過集中個人的注意力和振奮精神來進行心理準(zhǔn)備[11]。綜上，結(jié)合兒童運動單元小、運動控制差、運動反射慢等特點，熱身運動可通過募集運動單位、增加運動的中樞調(diào)控和輸出以及增強效應(yīng)器反應(yīng)來預(yù)防運動損傷，尤其是急性運動損傷的發(fā)生。正常熱身運動時間一般持續(xù)10～15min，使機體達到微微出汗最佳[15]。

熱身運動應(yīng)包括肌肉動員、關(guān)節(jié)活動和運動專項損傷預(yù)防。肌肉動員可采用有氧活動方式調(diào)動全身肌群，具體可根據(jù)兒童運動需要及喜好，選擇慢跑、跳繩、健身操、高抬腿、開合跳、四肢行進、弓箭步行、高膝走跑跳、踢臀跳等全身性運動，并進行適當(dāng)組合，每項運動訓(xùn)練8～12次[15-16]。關(guān)節(jié)活動可采用動態(tài)牽伸方式活動全身六大關(guān)節(jié)及軀干部分，具體可選擇踮腳行走、左/右膝著地走、屈膝90°髖內(nèi)收外展、弓步交替、弓步T字轉(zhuǎn)體、蛙式動態(tài)拉伸等活動，進行自由組合，每項活動訓(xùn)練10～30次[17]。運動專項損傷預(yù)防策略可針對不同運動項目的特點來設(shè)計，包含跑、跳躍、著陸、扭轉(zhuǎn)、擊球、投擲、接球、加速、減速、滑動和阻擋等動作。如在足球運動中對優(yōu)勢腿支撐穩(wěn)定性及折返轉(zhuǎn)向敏捷性的要求高，同時跑跳及身體接觸碰撞多，基于此，可采用包含跑步游戲、滑跳、單腿跳、傳球、“蜘蛛俠”式、俯臥撐及跌倒技巧等的“11+Kids”專項熱身運動，針對練習(xí)動態(tài)穩(wěn)定、力量、核心穩(wěn)定和跌倒技巧[18]。Rossler等[19]研究表明“11+Kids”熱身運動可將7～13歲兒童的足球傷害減少48%。運動專項預(yù)防策略相較于一般熱身運動，在提升力量、平衡、速度及敏捷性方面有更好的作用，運動員如果能在運動環(huán)境下快速加減速及改變方向，可顯著降低損傷風(fēng)險[20]。

1.2 運動技能學(xué)習(xí) 運動技能學(xué)習(xí)與身體活動呈正反饋關(guān)系，隨著學(xué)業(yè)加重，兒童定期參加體育活動的機會減少[6-8]，導(dǎo)致肌肉力量和基本運動技能發(fā)展不足，增加運動損傷的風(fēng)險[6]?；具\動技能是指人體基本動作的協(xié)調(diào)運用能力，包括位移運動技能和目標(biāo)控制技能；根據(jù)“運動技能高峰發(fā)展理論”，認(rèn)為兒童1～7歲為基本運動技能形成階段，7～12歲為運用階段[21]。Risnen等[22]的研究指出降低運動受傷風(fēng)險的一種方法是提高運動技能，基于位移動作的協(xié)調(diào)運動能力(如走、跑、跳、并步、滑步等)可規(guī)避接觸性運動的碰撞性損傷風(fēng)險，而基于目標(biāo)控制動作的協(xié)調(diào)能力(如投、拋、接、擊、打、踢、拍等)通過規(guī)范化動作可避免過度使用性損傷。研究表明參與多種體育運動有助于技能轉(zhuǎn)移，使神經(jīng)肌肉發(fā)育更加平衡并減少重復(fù)性壓力，因此鼓勵兒童在童年初期進行“交叉訓(xùn)練”和多樣化運動[23]。運動技能的發(fā)展也離不開科學(xué)運動處方的執(zhí)行，根據(jù)FITT-VP原則，即頻率、強度、運動項目、持續(xù)時間、總量和進程，建議5～18歲兒童青少年每天進行60min運動，每周的運動時間應(yīng)不低于300min[6,16]；最佳運動強度為50%～60%VO2max，最佳抗阻負荷為1個最大運動重復(fù)量(repetition maximum，RM)的60%～80%[24]，肌力訓(xùn)練選擇高負荷低重復(fù)(3～8次/組)，耐力訓(xùn)練低負荷高重復(fù)(8～20次/組)，肌力和耐力的增加有利于運動技能的發(fā)展[25]；運動類型結(jié)合個人喜好，選擇2～3種方式組合，并同時涉及有氧、抗阻及柔韌性運動；有氧運動至少10min，抗阻20～30min，柔韌性練習(xí)10～20min[6,16]；此外，定期根據(jù)兒童力量變化、運動技能掌握程度及興趣進行運動處方調(diào)整[6,26]。

1.3 預(yù)防性保護 兒童在身體因素、運動習(xí)慣和參與運動項目等方面存在明顯的個體差異[26]，故運動過程中還應(yīng)考慮預(yù)防性康復(fù)。在訓(xùn)練及比賽前6-8周，對兒童進行運動前評估，用于篩查運動損傷風(fēng)險，同時建議每年評估一次成長過程中的生物力學(xué)改變[20, 27]。運動評估內(nèi)容包括運動史、身體結(jié)構(gòu)、生物力學(xué)及功能性活動篩查[27, 28]?，F(xiàn)有的評估工具如功能性運動篩查(functional movement screen, FMS)及損傷特異性篩查可用于檢測兒童運動損傷風(fēng)險，項目包括姿勢、平衡、協(xié)調(diào)、力量、靈活性、敏捷性及身體雙側(cè)對稱性等[29-30]。前交叉韌帶(anterior cruciate ligament, ACL)損傷主要高危因素為扭轉(zhuǎn)或著陸時膝關(guān)節(jié)的生物力學(xué)模式異常，著陸異常評分系統(tǒng)或跳躍著陸測試都可用于預(yù)測ACL損傷風(fēng)險[31-33]?！癥平衡”測試被證實可用于預(yù)測足球運動員包括踝關(guān)節(jié)損傷在內(nèi)的下肢運動損傷風(fēng)險[34-35]。除此以外，還應(yīng)關(guān)注運動環(huán)境和設(shè)備、運動心理及安全意識等方面[2, 36]。選擇高性能的吸濕排汗面料衣物，基于專項運動特點選擇舒適并帶防護性能的防震減震類運動鞋[37-38]；正確使用防護裝備，如頭盔、護腕及護膝等，同時確保運動防護設(shè)備處于良好狀態(tài)、合適的位置并始終正確佩戴[2,39]。若兒童已有運動損傷史，有必要在訓(xùn)練及比賽時加強對損傷部位的保護，如使用貼扎技術(shù)保護扭傷后的慢性踝關(guān)節(jié)失穩(wěn)。學(xué)校及相關(guān)機構(gòu)人員可開設(shè)運動安全教育課，調(diào)動激發(fā)兒童預(yù)防運動損傷的主觀能動性[2, 9]。

1.4 做好整理運動 整理運動是運動后使機體恢復(fù)至安全狀態(tài)的重要方式。在從激烈運動到停止?fàn)顟B(tài)過程中，整理運動可抑制神經(jīng)系統(tǒng)的高興奮性，償還運動過程中欠下的“氧債”，緩解乳酸堆積，避免局部血流量加大，協(xié)調(diào)交感神經(jīng)和副交感神經(jīng)的功能以使心搏從緊張過渡到安靜狀態(tài)有緩沖階段，盡快消除機體的運動疲勞，避免運動后的繼發(fā)性損傷[40]。兒童進行整理活動時，起始活動應(yīng)與剛結(jié)束的運動相銜接，較為推薦的整理運動包括慢走、靜態(tài)拉伸和泡沫滾軸放松等。在劇烈跑跳運動之后讓兒童舒緩地走動，使其心率、呼吸速率漸漸降低即可。靜態(tài)拉伸可增加靜脈流量有助于清除運動后積聚的乳酸，具體方式有：站立位觸摸腳趾——拉伸腘繩肌、臀肌和下背部，旋轉(zhuǎn)深弓步——拉伸髖屈肌和股四頭肌，擴胸運動——拉伸胸部和肩前部，側(cè)身運動和旋轉(zhuǎn)——拉伸脊柱及腰腹部等，每個部位一次拉伸持續(xù)30s，重復(fù)5次[41]。運動后使用泡沫滾軸進行局部軟組織放松可緩解肌肉疲勞和酸痛，首先確定肌肉緊繃部位(如小腿三頭肌、髂脛束、股四頭肌、腘繩肌、髖內(nèi)收肌、臀大肌、上背部和背闊肌等)，將其置于泡沫滾軸上，借助自身重力加壓來回移動，每次維持20～30s[42]。以上動作，兒童需在父母、體育教學(xué)人士或醫(yī)學(xué)專業(yè)人士指導(dǎo)下完成，待其掌握技巧后可獨立進行。

2 兒童運動性軟組織損傷的干預(yù)

軟組織損傷后恢復(fù)須經(jīng)歷組織破壞、修復(fù)和重塑階段，涉及肌纖維、腱細胞的再生、結(jié)締瘢痕組織的形成、血管生成和血管重建[43]。針對軟組織損傷的處理，從之前的“休息、冰敷、加壓、抬高”(rest、ice、compression、elevation，RICE)，“保護、休息、冰敷、加壓、抬高”(protection、rest、ice、compression、elevation，PRICE)，“保護、適當(dāng)負重、冰敷、加壓、抬高”(protect、optimum loading、ice、compress、elevate，POLICE)等發(fā)展到現(xiàn)今的“和平”(protection、elevation、avoid anti-inflammatories、compression、education，PEACE)&“愛”(load、optimism、vascularisation、exercise，LOVE)原則，PEACE&LOVE原則綜合考慮了軟組織損傷不同階段的康復(fù)需求。在急性階段，使用PEACE原則進行處理，即保護、抬高患肢、避免使用抗炎藥物、加壓和教育；在急性期之后的后續(xù)階段，使用LOVE原則進行處理，即適當(dāng)負荷、保持樂觀、血管重建性活動和主動運動[44]。相較于POLICE原則，PEACE&LOVE原則建議避免使用抗炎藥和冰敷，因為研究發(fā)現(xiàn)使用抗炎藥可能會抑制自然愈合過程[45]，冰敷可能會破壞炎癥、血管生成和重建并增加不成熟的肌纖維合成[46]；同時考慮到組織愈合的亞急性和慢性階段，強調(diào)健康教育和心理因素對于康復(fù)的重要性[26]。

損傷的急性階段，大量中性粒細胞、單核細胞和巨噬細胞被促炎因子吸引到損傷部位產(chǎn)生無菌性炎癥，引發(fā)疼痛和腫脹[46]。此階段的康復(fù)策略包括控制疼痛及腫脹，在無痛范圍內(nèi)的主動或主動輔助運動。根據(jù)PEACE原則，在受傷后幾日患兒應(yīng)制動來減少出血及腫脹，避免進行會加劇疼痛的動作，可使用矯形器、肌內(nèi)效貼和吊帶固定保護以充分愈合；盡可能多的使受傷的肢體高于心臟以利于血液回流；炎癥可促進組織再生，因此應(yīng)避免服用抗炎藥以防影響組織的愈合；使用彈性繃帶對受傷部位進行加壓包扎以減少腫脹；同時教育患兒與主動療法相比，損傷后早期的被動療法對疼痛和功能影響甚少，因此應(yīng)避免不必要的被動治療和醫(yī)學(xué)檢查[44-45]。

進入亞急性和慢性階段，肌腱成纖維細胞會持續(xù)募集并快速增殖合成膠原、蛋白多糖和其他細胞外基質(zhì)成分，導(dǎo)致膠原和血管增生無序、細胞排列紊亂[47]。此階段的康復(fù)策略為減少疼痛，改善活動度，增強肌力，提升本體感覺，矯正異常生物力學(xué)，恢復(fù)運動能力。根據(jù)動物研究[43]，機械負載可上調(diào)與組織修復(fù)相關(guān)的關(guān)鍵蛋白的mRNA 表達，促進纖維化和基質(zhì)重塑，改善瘢痕形態(tài)和拉伸強度；臨床研究[48]也發(fā)現(xiàn)踝關(guān)節(jié)扭傷后進行疼痛范圍內(nèi)的漸進負重和步行干預(yù)能有效促進功能恢復(fù)；Briet等[49]研究踝關(guān)節(jié)損傷后的功能、應(yīng)對策略、抑郁癥狀和疼痛強度關(guān)系，發(fā)現(xiàn)較高的自我效能感與較少的癥狀和限制有關(guān)；Liu等[50]研究大腿肌群等速訓(xùn)練對前交叉韌帶損傷修復(fù)效果，發(fā)現(xiàn)實驗組血管分布及細胞形態(tài)得分更高，塑形程度更好。因此，根據(jù)LOVE原則，損傷后應(yīng)在不產(chǎn)生疼痛及癥狀允許情況下，盡早增加機械應(yīng)力及逐漸恢復(fù)正?；顒?；同時，建議康復(fù)期的指導(dǎo)應(yīng)鼓勵患兒發(fā)揮最佳的自我效能感，保持樂觀自信來應(yīng)對康復(fù)挑戰(zhàn)；此外，在損傷后幾天應(yīng)選擇血管重建性活動(如無痛的有氧運動)來增加流向修復(fù)組織的血液，并采用結(jié)合等長、離心和向心運動的等速康復(fù)系統(tǒng)來提高神經(jīng)-肌肉控制訓(xùn)練力。

迄今，國內(nèi)外關(guān)于兒童運動性軟組織損傷的干預(yù)研究較少。Iammarino等[51]招募了41名8～18歲急性踝關(guān)節(jié)扭傷<7d的患兒，隨機分為PRICE組和彈力帶牽引早期動員組，結(jié)果發(fā)現(xiàn)以滑膜牽引技術(shù)為指導(dǎo)的早期動員組對兒童踝關(guān)節(jié)扭傷治療有較好的安全性及有效性。布洛芬、對乙酰氨基酚和阿片類藥物是兒童急性疼痛的三大藥物選擇，對于6～17歲兒童口服劑量布洛芬為10 mg / kg(最大600 mg)、對乙酰氨基酚為15 mg / kg(最大1000 mg)和氫嗎啡酮為0.05 mg / kg(最大5 mg)，布洛芬為首選藥物但它可能導(dǎo)致?lián)p傷延遲愈合，阿片類藥物則存在呼吸抑制和深度鎮(zhèn)靜等不良反應(yīng)[52-53]。物理因子療法也較常使用，現(xiàn)有的高質(zhì)量證據(jù)表明沖擊波、超聲波可用于治療網(wǎng)球肘、岡上肌肌腱炎、髕腱炎等運動損傷[54]；神經(jīng)肌肉電刺激可用于前交叉韌帶重建術(shù)后增強肌肉力量等[54-55]。陳剛等[56]對比了240例1～13歲急性軟組織損傷的患兒分別使用布洛芬和小兒活血止痛顆粒治療的效果，從疼痛、腫脹和血液指標(biāo)分析，2組均取得良好療效，但由于缺乏功能對比，不能反映出使用藥物是否影響恢復(fù)進程。裴春勤等[57]選取70例急性踝關(guān)節(jié)扭傷且病程在1～8d的患者，研究采用關(guān)節(jié)對應(yīng)取穴法配合運動針刺法治療的效果，盡管療效顯著但取穴是基于壓痛點來定位，因此對于疼痛范圍比較廣泛、亞急性期疼痛不明顯的患兒操作較難。

綜上，PEACE&LOVE原則為軟組織損傷康復(fù)過程的優(yōu)化選擇，而國內(nèi)外對于兒童運動性軟組織損傷的干預(yù)方法存在較大差異，需要甄選適當(dāng)?shù)闹委熂夹g(shù)。

3 小結(jié)與展望

運動能促進兒童心肺、肌肉骨骼、內(nèi)分泌和神經(jīng)系統(tǒng)等的發(fā)育，促進兒童養(yǎng)成健康的生活方式和社會交往。然而，運動存在風(fēng)險，尤其是兒童的身體、認(rèn)知和心理等均發(fā)育未完善的情況下容易在運動過程中發(fā)生損傷。運動前熱身、提高運動技能、科學(xué)執(zhí)行運動處方和做好整理活動等可有效預(yù)防及減少兒童運動損傷。目前尚無兒童運動性軟組織損傷的標(biāo)準(zhǔn)治療建議，臨床上的治療方法也五花八門。規(guī)范化的治療既可以避免延誤治療同時也能避免過度治療。目前，社會、學(xué)校和家庭較關(guān)注兒童的文化學(xué)習(xí)而相對忽視運動教育，導(dǎo)致兒童身體活動不足及運動鍛煉匱乏，為了更好地鼓勵兒童參加運動及提高國民身體素質(zhì)，急需進一步加強兒童運動損傷的預(yù)防宣教及干預(yù)研究。