王靖（天津市第一中心醫(yī)院器官移植科，天津 300192）

隨著全球人口的迅速老化，我國(guó)也進(jìn)入了老齡化社會(huì)，老年患者對(duì)延長(zhǎng)生命和生活質(zhì)量的需求也越來(lái)越高。近年來(lái)肝衰竭的比例逐漸增加，隨著肝移植技術(shù)的日臻成熟，高齡已不再被視為肝移植的禁忌證。美國(guó)肝病協(xié)會(huì)和移植協(xié)會(huì)在2013 年成人肝移植受者評(píng)估指南中也提到，年齡≥70 歲并非肝移植的禁忌證［1］。但是由于老年人臟器功能低下，生理儲(chǔ)備力降低，且多合并其他器官功能障礙，因此高齡肝移植受者需要承受更大的風(fēng)險(xiǎn)。本文就本中心近年來(lái)年齡≥70 歲高齡患者肝移植受者的臨床護(hù)理經(jīng)驗(yàn)進(jìn)行總結(jié)，報(bào)告如下。

1 臨床資料

自2016 年1 月至2018 年12 月完成公民心臟死亡器官捐獻(xiàn)年齡≥70 歲肝移植受者22 例，其中男性18 例，女性4 例，平均年齡為（72.1±2.2）歲。22 例患者中乙肝肝硬化9 例，丙肝肝硬化1 例，酒精性肝硬化1 例，自身免疫性肝硬化5 例，隱源性肝硬化6 例。其中合并原發(fā)性肝癌12 例，合并糖尿病5 例，合并膽囊炎膽石癥2 例，合并高血壓1 例，合并冠心病1 例，行二次肝移植1 例，合并肝性腦病7 例，合并腹水12 例。術(shù)前均簽署了醫(yī)院倫理委員會(huì)的知情同意書(shū)，術(shù)后常規(guī)使用他克莫司+嗎替麥考酚酯+潑尼松的三聯(lián)免疫抑制治療，重癥監(jiān)護(hù)病房（intensive care unit，ICU）滯留時(shí)長(zhǎng)為（6.27±2.50）d。

2 護(hù) 理

2.1 術(shù)前護(hù)理

2.1.1 術(shù)前評(píng)估：由于高齡肝病患者容易伴隨其他器官疾患，尤其是心臟疾患，研究結(jié)果顯示［2］，高齡肝移植受者的主要死亡原因分別為心血管事件（30.77%）、腦血管事件（23.08%）及肺部感染（15.38%）。因此除常規(guī)化驗(yàn)檢查外，重點(diǎn)評(píng)估心臟功能射血分?jǐn)?shù)以及肺功能情況，必要時(shí)行冠脈造影檢查。由于患者患病時(shí)間較長(zhǎng)及年齡較大，故要根據(jù)患者耐受程度合理安排，根據(jù)檢查結(jié)果評(píng)估患者的手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)和耐受程度。

2.1.2 保證患者營(yíng)養(yǎng)供給：臨床研究認(rèn)為，術(shù)前營(yíng)養(yǎng)狀況較好者，移植預(yù)后更為理想［3］。目前，針對(duì)肝移植手術(shù)的術(shù)前評(píng)估多采用肝功能CTP（Child-Turcotte-Pugh）分級(jí)和終末期肝病模型（model for end stage liver disease，MELD）評(píng)分，蛋白質(zhì)-能量營(yíng)養(yǎng)不良是肝移植（liver transplantation，LT）受者術(shù)前最常見(jiàn)的合并癥，老年患者尤為突出，其會(huì)導(dǎo)致患者免疫系統(tǒng)功能低下、術(shù)后并發(fā)癥及病死率增加、生活質(zhì)量降低、住院時(shí)間及費(fèi)用提高等后果，與患者的臨床預(yù)后密切相關(guān)［4-5］。做好患者營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)指數(shù)的評(píng)估，保證蛋白質(zhì)、脂肪和碳水化合物的供給，血氨正常的患者每日蛋白質(zhì)攝入量應(yīng)為1.0 ～1.2 g/kg，有腹水的患者限制水鈉的攝入，對(duì)進(jìn)食困難的患者根據(jù)醫(yī)囑給予腸內(nèi)或腸外營(yíng)養(yǎng)，根據(jù)治療方案合理建立靜脈通路，盡早為患者留置PICC 導(dǎo)管，保證營(yíng)養(yǎng)的供給。

2.1.3 術(shù)前準(zhǔn)備：指導(dǎo)患者進(jìn)行深呼吸和咳嗽咳痰訓(xùn)練、床上排便等，吸煙的患者指導(dǎo)戒煙，并根據(jù)醫(yī)囑做好合血、抗菌藥物的過(guò)敏試驗(yàn)、皮膚和腸道準(zhǔn)備等，并注意觀察患者睡眠情況，因患者肝臟功能障礙，慎用助眠藥物，術(shù)前取下活動(dòng)的假牙。

2.1.4 心理護(hù)理：由于老年患者患病時(shí)間較長(zhǎng)以及老年人認(rèn)知功能和心理變化的特點(diǎn)，做好患者和家屬的心理支持，提高他們對(duì)手術(shù)的認(rèn)識(shí)和信心，因肝臟移植費(fèi)用較高，老年患者通常會(huì)因增加兒女經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)、年齡等原因而對(duì)手術(shù)有所顧慮，通過(guò)敘事的方法鼓勵(lì)患者表達(dá)內(nèi)心的想法，護(hù)理人員耐心傾聽(tīng)并且進(jìn)行心理疏導(dǎo)，介紹手術(shù)過(guò)程，減輕患者焦慮緊張的情緒，以達(dá)到積極配合的心理狀態(tài)。

2.2 術(shù)后護(hù)理

2.2.1 皮膚護(hù)理：除一般護(hù)理外，重點(diǎn)加強(qiáng)患者皮膚護(hù)理，老年患者皮膚彈性差，受壓部位給予賽膚潤(rùn)按摩身體受壓部位每日3 次，保持患者皮膚清潔干燥。

2.2.2 導(dǎo)管的護(hù)理：嚴(yán)格落實(shí)尿管、中心靜脈導(dǎo)管等集束化護(hù)理套餐的內(nèi)容，注意無(wú)菌操作，動(dòng)作輕柔，做好各種腹腔引流管和T 型管的維護(hù)，觀察引流液的性質(zhì)、顏色變化，本組患者出現(xiàn)膽瘺1 例，給予黎氏管沖洗后好轉(zhuǎn)。

2.2.3 用藥護(hù)理：術(shù)后需要長(zhǎng)期服用抗排斥反應(yīng)藥物，在飲食上也應(yīng)當(dāng)注意以免影響這些藥物的濃度［6］。詳細(xì)記錄患者服用藥物治療的具體效果，因老年患者記憶力減退，家庭協(xié)助有助于患者正確服藥。服藥期間注意觀察藥物不良反應(yīng)。

2.2.4 神志狀態(tài)：手術(shù)后神志錯(cuò)亂較常發(fā)生于老年外科患者［7］，因患者的年齡，以及術(shù)前服用多種藥物、合并多種內(nèi)科疾病等多種因素，加之術(shù)中和術(shù)后應(yīng)用大劑量的激素，術(shù)后神志錯(cuò)亂發(fā)生率大大增加，因此對(duì)老年患者應(yīng)注意觀察神志恢復(fù)和精神狀態(tài)的情況。肝移植患者術(shù)前既往無(wú)睡眠障礙，術(shù)后睡眠紊亂的出現(xiàn)常為繼發(fā)性應(yīng)激反應(yīng)［8］，為患者創(chuàng)造安靜的住院環(huán)境，保證患者睡眠，病情允許下鼓勵(lì)家庭成員參與看護(hù)，必要時(shí)遵醫(yī)囑給予藥物干預(yù)。本組病例中2 例患者出現(xiàn)譫妄癥狀，給予調(diào)整免疫抑制劑的用量和鎮(zhèn)靜等處理后癥狀消失。

2.2.5 觀察循環(huán)和呼吸系統(tǒng)癥狀：心臟并發(fā)癥和急性肺栓塞也是老年外科患者主要和致命并發(fā)癥［7］，往往是由于低氧、低鉀、肝功能不全、手術(shù)時(shí)間長(zhǎng)、長(zhǎng)期臥床等原因。術(shù)后應(yīng)注意觀察心電示波的改變，血壓、血糖的波動(dòng)，每日進(jìn)行動(dòng)靜脈脈沖壓力系統(tǒng)2 次，每次20 min，以預(yù)防術(shù)后深靜脈血栓的發(fā)生。密切觀察患者痰液的顏色和性質(zhì)、有無(wú)胸痛、呼吸困難及胸片的變化，術(shù)后協(xié)助患者早期活動(dòng)，早期離床，合理安排補(bǔ)液量和速度等，本組患者均未出現(xiàn)心衰、肺栓塞等并發(fā)癥。

2.2.6 保證患者營(yíng)養(yǎng)的攝入：本組患者術(shù)后均給予腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)制劑口服，老年患者咀嚼困難、味覺(jué)功能下降、腸蠕動(dòng)減慢，加之術(shù)后膽汁引流和服用免疫抑制劑等多種因素，影響患者營(yíng)養(yǎng)的攝取，食物應(yīng)細(xì)、松、軟以便于消化吸收，少食多餐。

2.2.7 心理護(hù)理：老年患者往往存在溝通意愿差、固執(zhí)、依從性低等特點(diǎn)，護(hù)理人員應(yīng)耐心做好患者的解釋和勸慰，尊重患者，鼓勵(lì)患者參與自己的醫(yī)療護(hù)理計(jì)劃，指導(dǎo)家屬營(yíng)造良好的家庭支持，幫助患者培養(yǎng)新樂(lè)趣，安排新生活，提高自我護(hù)理的意識(shí)。

3 討 論

目前肝移植受者的年齡上限逐漸上升，高齡受者（＞70 歲）的比例也呈逐年上升的趨勢(shì)［9］，由于高齡患者自身特點(diǎn)，癥狀出現(xiàn)隱蔽或不典型，更容易出現(xiàn)各種感染，本組患者出現(xiàn)膽瘺1 例、肺感染5 例、腹腔感染2 例、膽道吻合口狹窄2 例、肝賢綜合征2 例。因此老年患者做好嚴(yán)格的術(shù)前評(píng)估和風(fēng)險(xiǎn)篩查，密切觀察患者的病情變化，及早發(fā)現(xiàn)并處理并發(fā)癥，正確合理使用免疫抑制劑，術(shù)后給予足夠的營(yíng)養(yǎng)，改善患者的營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)，根據(jù)老年患者的心理特點(diǎn)做好心理護(hù)理等精細(xì)化護(hù)理，可大大提高患者術(shù)后成功率。