黃 渝 林 英 劉思雨 戴 安 王 甜 房 博 唐雪鴻

搶救車(chē)是存放搶救物品、藥品的專(zhuān)用車(chē)，主要用于患者發(fā)生各種急性病情變化的初期，是醫(yī)院內(nèi)各科室必備的急救設(shè)備[1]，直接關(guān)系到搶救的成敗。搶救車(chē)內(nèi)藥品管理是病區(qū)藥品管理的重要組成部分，也是各科室管理的重點(diǎn)和難點(diǎn)，對(duì)搶救車(chē)內(nèi)藥品進(jìn)行安全管理不僅能提高搶救的成功率，還能指導(dǎo)護(hù)理人員安全用藥[2]，減少不良事件的發(fā)生。盡管當(dāng)前各醫(yī)院對(duì)搶救藥品的安全管理提出了具體可行的指導(dǎo)措施，但臨床中依然存在許多安全問(wèn)題。本文就搶救車(chē)內(nèi)藥品安全管理存在的問(wèn)題及管理現(xiàn)狀進(jìn)行綜述，以期為臨床實(shí)踐和研究提供參考。

1 搶救車(chē)內(nèi)藥品管理中的安全問(wèn)題

1.1 藥品配備不合理

醫(yī)院各科室搶救車(chē)內(nèi)的藥品種類(lèi)一般為9～15種，有的甚至多達(dá)25種，每種藥一般備用5～10種，護(hù)士每次均需認(rèn)真核查每種藥品的藥名、劑量、有效期和藥品質(zhì)量等，每次檢查耗時(shí)長(zhǎng)達(dá)10～25 min[3-4]。Tsima等[4]通過(guò)對(duì)博茨瓦納地區(qū)的4家醫(yī)院調(diào)查發(fā)現(xiàn)，搶救車(chē)內(nèi)的急救藥品可利用率僅為17.6%～20.6%，顯然這樣的配置不合理，搶救藥品種類(lèi)和基數(shù)的不合理將直接影響搶救是否能順利開(kāi)展。藥品配備不合理、利用率不高，但護(hù)士卻要長(zhǎng)期重復(fù)檢查，不僅浪費(fèi)工作時(shí)間，還影響搶救的效率。

1.2 藥品標(biāo)識(shí)不清

藥品的生產(chǎn)日期、有效期的字體都比較小或模糊不清，并且字體、顏色不統(tǒng)一，常常引發(fā)護(hù)士視覺(jué)疲勞，有些護(hù)士常常因此只基于形式或偷懶，并未查出具體問(wèn)題[5-6]。有些醫(yī)院搶救車(chē)內(nèi)藥品沒(méi)有外包裝，針劑裸放在搶救車(chē)袋子中，這些針劑的安瓿外觀(guān)形狀大小幾乎是一樣，如腎上腺素、多巴胺、阿托品等，但卻沒(méi)有醒目標(biāo)識(shí)，因此可引發(fā)搶救過(guò)程中錯(cuò)誤用藥[7-9]。搶救車(chē)中的氯化鉀、50%的葡萄糖都是高危藥品，檢查中發(fā)現(xiàn)，許多科室并沒(méi)有高危藥品標(biāo)識(shí)[7，9-10]。有些醫(yī)務(wù)人員在制作標(biāo)識(shí)時(shí)沒(méi)有注意藥品劑量或規(guī)格[11]，導(dǎo)致標(biāo)識(shí)錯(cuò)誤，可能直接影響搶救結(jié)果。

1.3 藥品維護(hù)不到位

(1)未用原裝藥盒存放藥品。藥房取回的藥品是拆零的，沒(méi)有包裝盒，為了搶救車(chē)的統(tǒng)一管理，有科室隨意找一個(gè)盒子存放藥品，在藥盒的表面自行寫(xiě)上盒內(nèi)藥品的名稱(chēng)、劑量、批號(hào)等信息[12]。(2)藥品混放。高危藥品與普通藥品混合放置；舊盒裝新批號(hào)藥物或新盒裝舊批號(hào)藥物；搶救車(chē)內(nèi)放置搶救車(chē)藥品目錄中沒(méi)有的藥物、內(nèi)外用藥未分開(kāi)放置；未按規(guī)定位置放置[7-9，11，13]。(3)藥品基數(shù)不符。搶救車(chē)內(nèi)的藥品與搶救車(chē)清單上的藥品不符[12]。(4)藥品效期管理不到位。不同科室在標(biāo)記日期時(shí)有所差異，如有的標(biāo)注年月日，有的僅標(biāo)注到月；沒(méi)有按藥品先進(jìn)先出的原則擺放或使用；近效期藥品沒(méi)有任何標(biāo)記或未及時(shí)更換；已經(jīng)過(guò)期的藥品未及時(shí)處理[14-15]。這些情況都不利于護(hù)士檢查，可能造成藥物浪費(fèi)甚至導(dǎo)致錯(cuò)失搶救時(shí)機(jī)。(5)藥品用后未及時(shí)補(bǔ)充。護(hù)士在搶救結(jié)束后因忙于書(shū)寫(xiě)搶救記錄、未及時(shí)到藥房領(lǐng)取藥品或忘記將藥品補(bǔ)給搶救車(chē)內(nèi)[12]。搶救車(chē)藥品后期的維護(hù)是保證藥品安全的重要管理措施，完好、齊備的搶救藥品是保證搶救成功的關(guān)鍵。

1.4 藥品目錄不規(guī)范

搶救車(chē)藥品目錄的藥品排列順序與搶救車(chē)內(nèi)藥品擺放順序不一致，在剔除或增加新藥以后未及時(shí)更改目錄的內(nèi)容，或藥品更換劑量后未在目錄中更改[7，14]，由于記錄的不規(guī)范也會(huì)增加醫(yī)護(hù)人員搶救時(shí)用藥錯(cuò)誤的發(fā)生率，甚至引發(fā)患者死亡。因此，搶救車(chē)藥品目錄應(yīng)及時(shí)更新，尤其注意藥品批號(hào)、劑量、規(guī)格等信息的更換。

1.5 藥品記錄不規(guī)范

(1)藥品交接班記錄不規(guī)范。在臨床中，護(hù)士的工作量多、壓力大，每天重復(fù)登記交接班感到疲乏，有時(shí)對(duì)搶救車(chē)交接班記錄填寫(xiě)不認(rèn)真對(duì)待，出現(xiàn)不填或超前填寫(xiě)、不簽名、漏記、錯(cuò)記等情況[13-14]。林海霞[15]在對(duì)醫(yī)院14個(gè)科室的搶救車(chē)交班記錄檢查發(fā)現(xiàn)，搶救車(chē)交接班記錄不規(guī)范，藥品批號(hào)與登記本上的批號(hào)不符達(dá)26次，高危藥品數(shù)量與登記數(shù)量不一達(dá)19次。(2)格式不一。不同科室人員在藥盒上登記有效期時(shí)采用不同的格式或運(yùn)用不同顏色的筆進(jìn)行書(shū)寫(xiě)，影響檢查，不利于藥品的安全管理[7，9]。(3)記錄不嚴(yán)謹(jǐn)。部分科室在搶救結(jié)束后僅填寫(xiě)搶救記錄，沒(méi)有統(tǒng)一的搶救藥品用后記錄或搶救藥品用后未填寫(xiě)記錄；在搶救過(guò)程中，使用的部分藥品并非搶救車(chē)配備，但搶救結(jié)束后，護(hù)士在登記時(shí)將所有使用的藥品都登記在搶救車(chē)藥品使用登記本上。徐曉娣等[16]對(duì)各科室急救用藥使用及補(bǔ)充記錄檢查發(fā)現(xiàn)，57輛搶救車(chē)中只有35輛有使用記錄，有1 021支搶救藥品使用后并未進(jìn)行記錄。

1.6 護(hù)士知識(shí)缺乏

部分護(hù)士對(duì)搶救車(chē)內(nèi)藥品的作用、種類(lèi)、適應(yīng)證、禁忌證等知識(shí)掌握不全，許多急救藥品不僅有化學(xué)名，通常還有別名、商品名，年輕護(hù)士不熟悉，以致于在用藥管理中出現(xiàn)誤解[6，11，15]。潘雅琦等[17]對(duì)60名急診科護(hù)士調(diào)查研究發(fā)現(xiàn)，他們對(duì)搶救車(chē)藥品知識(shí)、管理制度、概念和目錄的知曉率分別為54%、52%、53%。林代瓊等[9]對(duì)某市28所二級(jí)及以上醫(yī)院醫(yī)務(wù)人員進(jìn)行調(diào)查，發(fā)現(xiàn)其對(duì)搶救藥品的相關(guān)知識(shí)的掌握率為20%～80%，差異較大，其中民營(yíng)醫(yī)院最差。醫(yī)務(wù)人員對(duì)搶救藥品的安全管理方面知識(shí)缺乏的問(wèn)題依然存在，并且嚴(yán)重影響搶救進(jìn)展，是醫(yī)院藥品安全管理的重點(diǎn)和難點(diǎn)。

1.7 管理、監(jiān)管制度不完善

有研究[11]顯示，72%的醫(yī)院雖建有管理制度，但不完善、不規(guī)范，尤其是民營(yíng)醫(yī)院[9]。管理制度的不嚴(yán)謹(jǐn)，導(dǎo)致醫(yī)護(hù)人員對(duì)急救藥品的管理不到位，如醫(yī)護(hù)人員對(duì)搶救車(chē)內(nèi)藥品管理不重視，私自挪用搶救車(chē)內(nèi)藥品后忘記補(bǔ)充。部分醫(yī)院并未委派專(zhuān)人對(duì)搶救車(chē)藥品進(jìn)行管理，并且缺乏監(jiān)督機(jī)制和監(jiān)督崗位，以至于搶救車(chē)藥品管理趨于表面形式，不能保證搶救的順利進(jìn)行。

2 搶救車(chē)內(nèi)藥品安全管理研究現(xiàn)狀

2.1 國(guó)外搶救車(chē)內(nèi)藥品管理現(xiàn)狀

通過(guò)對(duì)文獻(xiàn)的檢索發(fā)現(xiàn)，近五年來(lái)國(guó)外對(duì)于搶救車(chē)內(nèi)藥品的管理研究較少，但對(duì)藥品的安全管理卻非常重視。在英國(guó)，搶救車(chē)的藥品必須由注冊(cè)護(hù)士進(jìn)行日常管理和補(bǔ)充[18]；西班牙每季度或每半年對(duì)管理?yè)尵溶?chē)的醫(yī)務(wù)人員進(jìn)行培訓(xùn)，并針對(duì)護(hù)士存在的問(wèn)題開(kāi)展有關(guān)藥物安全性的講座[19]。搶救車(chē)內(nèi)的藥品清單是由研究者、醫(yī)生、護(hù)士和專(zhuān)門(mén)從事急診的護(hù)理人員組成的醫(yī)學(xué)團(tuán)隊(duì)共同制作，因此清單上的藥品具有良好的可用性[20]，清單應(yīng)根據(jù)科室特色制定[21]。建議每天對(duì)搶救車(chē)藥品檢查，重點(diǎn)檢查藥品的有效期，標(biāo)記近效期藥品并清除過(guò)期、不需要的藥品，及時(shí)更新?lián)尵溶?chē)內(nèi)藥品清單目錄[4，8，20]，目錄應(yīng)貼在搶救車(chē)上及病室顯眼處，在兒科搶救車(chē)貼上針對(duì)兒童的年齡、體質(zhì)量推薦的藥物劑量表[19，22]。Maul等[23]通過(guò)對(duì)新的搶救車(chē)進(jìn)行科學(xué)合理布局，確定每個(gè)抽屜的最終內(nèi)容，藥品用分隔板隔開(kāi)，每個(gè)格子的外部均標(biāo)有相應(yīng)內(nèi)容的標(biāo)簽，對(duì)護(hù)士進(jìn)行培訓(xùn)，結(jié)果實(shí)行1 d后，護(hù)士平均找到藥品的時(shí)間縮短了一半。有研究者用傳統(tǒng)標(biāo)簽和條形碼分別對(duì)藥品進(jìn)行管理發(fā)現(xiàn)，運(yùn)用條形碼管理藥品，用藥錯(cuò)誤的發(fā)生率明顯降低[24]。醫(yī)護(hù)人員的記憶力是有限的，很難記住復(fù)雜的搶救藥品系統(tǒng)，在搶救的緊急情況下，醫(yī)護(hù)人員用藥錯(cuò)誤率達(dá)到了34.2%，個(gè)人數(shù)字助理(personal digital assistant，PDA)是微型的電子設(shè)備，護(hù)士在PDA上錄入藥物信息，可以幫助護(hù)士輕松管理?yè)尵溶?chē)藥品[25]。

2.2 國(guó)內(nèi)搶救車(chē)內(nèi)藥品管理現(xiàn)狀

2.2.1 藥品管理

搶救車(chē)內(nèi)藥品僅限于搶救時(shí)使用，但平常為了保證藥品的齊備和搶救時(shí)的及時(shí)供應(yīng)，護(hù)士需要每班或每天進(jìn)行檢查，耗費(fèi)護(hù)士的工作精力和時(shí)間，并且長(zhǎng)期的反復(fù)檢查也可造成包裝破損或標(biāo)識(shí)模糊不清，杭州市某醫(yī)院自行設(shè)計(jì)了一次性密碼鎖扣，只要兩個(gè)鎖扣就能鎖住搶救車(chē)的所有抽屜，搶救時(shí)直接拉斷一次性密碼鎖扣即可打開(kāi)，不影響搶救，平常交接時(shí)護(hù)士只要檢查鎖扣是否完好即可，每月進(jìn)行1次詳細(xì)檢查，避免了一次性封條易破損和易更換的缺點(diǎn)[2]，保證了藥品的齊備狀態(tài)。但是，護(hù)士對(duì)搶救車(chē)藥品的位置熟悉情況需要長(zhǎng)期反復(fù)練習(xí)來(lái)加深記憶，一次性鎖扣雖然縮短了檢查的時(shí)間，也避免了外包裝的磨損，但是也減少了護(hù)士對(duì)搶救車(chē)熟悉的過(guò)程。鄭琪等[26]使用單次注射劑量包裝藥品，方便了護(hù)士查對(duì)和取用。張晶等[27]建議全院藥品統(tǒng)一，但有研究者[28]提出臨床各科室用藥差異大，需要根據(jù)科室而定，比如兒科、婦產(chǎn)科，并應(yīng)在小兒的搶救車(chē)?yán)飩溆行河盟巹┝勘?。李鑫等[29]根據(jù)是否滿(mǎn)足急救需求、科室搶救重點(diǎn)等對(duì)搶救藥品進(jìn)行動(dòng)態(tài)調(diào)整，制定出科室特色化搶救藥品方案，從而促進(jìn)了急救藥品的安全、科學(xué)管理。一種藥物有多名稱(chēng)對(duì)于新護(hù)士來(lái)說(shuō)是一大挑戰(zhàn)，因此，在標(biāo)注藥品名稱(chēng)時(shí)應(yīng)分別進(jìn)行備注，避免搶救時(shí)發(fā)生差錯(cuò)[30]。對(duì)于搶救藥品，我們不僅要關(guān)注數(shù)量、質(zhì)量，更要注意有效期的管理，并進(jìn)行重點(diǎn)標(biāo)識(shí)，先進(jìn)先出，避免藥物過(guò)期浪費(fèi)。張晶等[27]建議一種藥品的批號(hào)不要超過(guò)3種，用紅筆填寫(xiě)效期在6個(gè)月內(nèi)的批號(hào)，以便護(hù)士管理。楊驚濤[31]對(duì)有效期1個(gè)月、3個(gè)月、6個(gè)月的藥品分別用紅、黃、藍(lán)標(biāo)識(shí)，以便區(qū)分優(yōu)先使用。但是在搶救車(chē)中顏色不宜太多、太雜，反而不方便管理，如果藥品處于近效期，可以在搶救車(chē)有效期表的末端備注，以便統(tǒng)一更換[32-33]。

2.2.2 人員管理

護(hù)士是搶救車(chē)藥品的日常管理者和使用者，必須掌握藥品相關(guān)的知識(shí)，但是，臨床中護(hù)士對(duì)搶救藥品的掌握率很低，需要不斷的加強(qiáng)培訓(xùn)，增強(qiáng)對(duì)搶救藥品安全管理的意識(shí)。部分科室在晨會(huì)或護(hù)士例會(huì)時(shí)對(duì)護(hù)士進(jìn)行培訓(xùn)，加強(qiáng)藥品相關(guān)法律法規(guī)、藥品安全管理注意事項(xiàng)、藥品使用注意事項(xiàng)、搶救車(chē)管理等培訓(xùn)，定期對(duì)他們進(jìn)行考核，或組織專(zhuān)項(xiàng)技能競(jìng)賽，提高護(hù)士風(fēng)險(xiǎn)防范意識(shí)，藥品的熟悉程度，自覺(jué)遵守各項(xiàng)規(guī)章制度，嚴(yán)禁私自挪用搶救藥品，提高工作效率[27，30]。

2.2.3 制度制定與管理監(jiān)督

在病區(qū)藥品管理中，制度是藥品管理的基礎(chǔ)，如果沒(méi)有科學(xué)的管理制度，那么臨床護(hù)士藥品管理即沒(méi)有依據(jù)可言。當(dāng)前，各醫(yī)院都建有藥品管理制度，但都處于不斷更新與完善中。根據(jù)《急救車(chē)管理制度》《病區(qū)藥品管理辦法》制定《病區(qū)藥品管理標(biāo)準(zhǔn)操作規(guī)程》，并要求科室醫(yī)護(hù)人員嚴(yán)格執(zhí)行，制定切實(shí)可行的評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)，以確保對(duì)護(hù)士進(jìn)行公開(kāi)公正的考核[5，33]。將護(hù)士對(duì)搶救車(chē)藥品管理納入績(jī)效考核，制定相應(yīng)的獎(jiǎng)懲制度，與績(jī)效、評(píng)優(yōu)等相關(guān)聯(lián)[3，30]。建立科室-護(hù)理部(藥學(xué)部)-醫(yī)院(醫(yī)務(wù)處)三級(jí)藥品質(zhì)量管理體系，定期對(duì)病區(qū)搶救車(chē)進(jìn)行質(zhì)量監(jiān)管，科室內(nèi)安排專(zhuān)人管理，建立監(jiān)督機(jī)制[5]，抽派專(zhuān)家每月暗訪(fǎng)，每月定期召開(kāi)反饋會(huì)議，并對(duì)臨床問(wèn)題發(fā)放整改通知，督促整改，以促進(jìn)臨床管理工作的持續(xù)不斷改進(jìn)[27，33]。

2.2.4 技術(shù)改進(jìn)

醫(yī)院的搶救車(chē)內(nèi)空間狹小，藥品擺放通常較密集，搶救時(shí)常常需要費(fèi)時(shí)尋找，郭瑩等[34]通過(guò)對(duì)搶救車(chē)的改良，把搶救盒變成折疊式，一旦打開(kāi)，藥品分開(kāi)排放，一目了然，并且便于取用。鄭小芬等[35]在神經(jīng)內(nèi)科運(yùn)用智能化急救藥品物品管理系統(tǒng)軟件對(duì)急救藥品施行管理后，節(jié)約了藥品的清點(diǎn)時(shí)間，且合格率和完好率有所提高。李思齊等[36]將搶救藥品說(shuō)明等知識(shí)整合生成二維碼，通過(guò)公眾號(hào)更新?lián)尵溶?chē)管理信息，并可掃描二維碼獲取搶救車(chē)管理信息，提高了護(hù)士對(duì)搶救車(chē)內(nèi)相關(guān)藥品知識(shí)的掌握程度。雖然微信掃描二維碼很方便，但是在藥品生成二維碼時(shí)工作量大，且容易出錯(cuò)，需要不斷通過(guò)先進(jìn)的信息技術(shù)來(lái)改進(jìn)搶救車(chē)藥品安全管理。

3 搶救車(chē)藥品管理評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)

當(dāng)前對(duì)于搶救車(chē)藥品管理的評(píng)價(jià)指標(biāo)并沒(méi)有統(tǒng)一的指南或標(biāo)準(zhǔn)，均是各醫(yī)院根據(jù)自身情況而制定的檢查表。浙江省某三甲綜合醫(yī)院采用自制的搶救車(chē)質(zhì)量核查表[2]，廣州醫(yī)科大學(xué)第二附屬醫(yī)院制定護(hù)士對(duì)急救藥品藥理作用掌握情況調(diào)查表[7]，包括藥物濃度、劑量、商品名、藥理作用、藥物副反應(yīng)等，總分100分。但是這些評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)的科學(xué)性和可靠性并未有研究加以證實(shí)，以后的研究中需要制定出科學(xué)的評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)來(lái)評(píng)估搶救車(chē)藥品的管理。

4 小結(jié)

搶救車(chē)內(nèi)藥品的安全管理是醫(yī)院內(nèi)藥品管理的重要組成部分，管理制度和監(jiān)督機(jī)制已比較完善，但醫(yī)務(wù)人員對(duì)搶救車(chē)藥品管理的重視度不夠，對(duì)標(biāo)準(zhǔn)的執(zhí)行及依從性較差，對(duì)藥品相關(guān)知識(shí)的掌握不理想，同時(shí)也缺乏科學(xué)的評(píng)價(jià)體系。筆者認(rèn)為應(yīng)探索搶救車(chē)藥品檢查的最佳頻率，加強(qiáng)醫(yī)務(wù)人員對(duì)搶救車(chē)藥品的知識(shí)和法律法規(guī)教育，提高醫(yī)務(wù)人員管理的依從性，加快藥品管理與智能系統(tǒng)的結(jié)合，從而提高搶救車(chē)藥品管理的質(zhì)量和效率。