蔡瑞仁 歐國(guó)敏

上頜竇底提升后不植骨是指將上頜竇底黏膜抬高后不使用植骨材料，竇底骨壁與黏膜的空間僅由血凝塊充盈支持，并進(jìn)一步機(jī)化成骨。最早是Lundgren等在摘除了上頜竇內(nèi)囊腫后發(fā)現(xiàn)在不使用植骨材料的情況下，該位置的上頜竇黏膜下方也能自發(fā)形成新骨［1］，為上頜竇底提升術(shù)帶來(lái)了不同的治療策略，認(rèn)為植骨材料不再是骨形成的必要條件，并逐漸使之成為該領(lǐng)域研究熱點(diǎn)之一。

相較于上頜竇底提升植骨技術(shù)，不植骨技術(shù)的優(yōu)勢(shì)主要在于避免了骨替代材料潛在的免疫排斥反應(yīng)［2］、縮短了治療時(shí)間、降低了治療費(fèi)用等。但是，由于上頜竇底成骨的機(jī)制尚未明確［3］，對(duì)于經(jīng)側(cè)壁開(kāi)窗式上頜竇底黏膜提升后是否植骨仍存在一定爭(zhēng)議，適應(yīng)癥該如何選擇、有何外科技術(shù)要點(diǎn)、其遠(yuǎn)期效果是否可預(yù)期等問(wèn)題，仍沒(méi)有得到共識(shí)。

1.上頜竇底提升后不植骨的組織學(xué)基礎(chǔ)

在側(cè)壁開(kāi)窗及上頜竇底黏膜的剝離過(guò)程中，竇內(nèi)成骨的細(xì)胞生物學(xué)過(guò)程被啟動(dòng)。由于缺少骨替代材料的引導(dǎo)性，此時(shí)成骨更多的是靠血凝塊［4］。血凝塊內(nèi)含豐富的具有成骨效應(yīng)的生長(zhǎng)因子如轉(zhuǎn)換生長(zhǎng)因子β、酸性成纖維細(xì)胞生長(zhǎng)因子、堿性成纖維細(xì)胞生長(zhǎng)因子、骨形成蛋白2和骨形成蛋白7等，被認(rèn)為是自體成骨關(guān)鍵蛋白因子［5］。同時(shí)，血凝塊的細(xì)胞支架作用能誘導(dǎo)成骨細(xì)胞、骨祖細(xì)胞遷移、增殖、分化并成骨［6,7］。新生骨從受過(guò)創(chuàng)傷的骨面開(kāi)始形成，由受創(chuàng)傷激活形成的成骨細(xì)胞黏附于骨面并逐漸向空間中心和頂壁發(fā)展［6］。

上頜竇黏膜（Schneiderian膜）含具有成骨效應(yīng)的間充質(zhì)干細(xì)胞，其深層有骨膜樣結(jié)構(gòu)和微血管細(xì)胞［8］。Srouji等［9］將人上頜竇黏膜異位植入小鼠皮下發(fā)現(xiàn)形成新骨，從竇膜分離出來(lái)的細(xì)胞在體外培養(yǎng)還能表達(dá)出成骨性標(biāo)志物的RNA。有研究證明上頜竇黏膜可以誘導(dǎo)成骨細(xì)胞相關(guān)蛋白表達(dá)［10］，間充質(zhì)干細(xì)胞利用這些纖維蛋白作為天然支架，從牙槽骨和提升后竇腔中的組織碎片開(kāi)始骨樣組織的沉積，并在晚期通過(guò)成骨細(xì)胞的輸入發(fā)生骨重塑［11］，提示上頜竇黏膜具有強(qiáng)大的成骨潛能。但也有組織學(xué)研究顯示［12］由上頜竇黏膜本身來(lái)源的成骨微乎其微，且離上頜竇底原始骨組織越遠(yuǎn)，新骨的生成越少，在與上頜竇黏膜直接接觸的種植體根方并無(wú)新骨的形成。因此，上頜竇黏膜在上頜竇底成骨過(guò)程中發(fā)揮的作用尚存一定爭(zhēng)議。亦有研究發(fā)現(xiàn)在將黏膜抬高的過(guò)程中，骨髓腔內(nèi)的間充質(zhì)干細(xì)胞也可能會(huì)發(fā)生遷移，進(jìn)入充滿血凝塊的空間中［13］。大量來(lái)源于竇腔骨膜下層骨組織及備孔過(guò)程中產(chǎn)生的組織碎片里的成骨細(xì)胞也會(huì)共同參與成骨過(guò)程［14］。

2.側(cè)壁開(kāi)窗式上頜竇底提升后不植骨同期種植的長(zhǎng)期存留率

種植體長(zhǎng)期存留率是評(píng)價(jià)上頜竇底提升后遠(yuǎn)期臨床效果最為關(guān)鍵的指標(biāo)之一。多數(shù)研究結(jié)果表明經(jīng)側(cè)壁開(kāi)窗上頜竇底提升術(shù)后不植骨同期種植的存留率高且成骨效果確定［15，16］。有研究對(duì)111例患者共218 顆植體進(jìn)行分析，結(jié)果顯示種植體存留率為95.9%，患者隨訪時(shí)間平均為8年，有40例至少為10年，最長(zhǎng)一例達(dá)17年，有4例是在術(shù)后10年內(nèi)相繼失敗被取出［17］。Dongo等［18］對(duì)2007-2017年采用不植骨技術(shù)植入種植體的有關(guān)研究進(jìn)行分析，發(fā)現(xiàn)1年存留率97.5%，5年存留率93.1%。Yang J等［19］的一項(xiàng)meta分析發(fā)現(xiàn)，采用不植骨技術(shù)的種植體5年存留率均在95%以上，與采用植骨技術(shù)的種植體存留率之間無(wú)明顯差異，其邊緣骨吸收量、新骨密度和竇內(nèi)新骨生成量之間也無(wú)明顯差異。甚至有部分文獻(xiàn)報(bào)道了更高的種植體存留率，Balleri等［20］報(bào)道了15例采用不植骨技術(shù)的患者共28顆種植體，12月隨訪種植體存留率為100%。DeOliveira 等［21］和Lin等［22］也相繼發(fā)表了種植體存留率達(dá)100%的報(bào)道。但是這些病例隨訪期大多較短（≤1年）且患者數(shù)量和種植體數(shù)目也相對(duì)較少?？傮w來(lái)說(shuō)，關(guān)于采用不植骨技術(shù)的長(zhǎng)期隨訪病例（≥10年）報(bào)道仍不足，需要更多研究來(lái)進(jìn)一步佐證。

3.側(cè)壁開(kāi)窗式上頜竇底提升后不植骨同期種植的成骨效果

Bassi 等［23］在術(shù)后3個(gè)月測(cè)量新生骨量平均為7.2mm，術(shù)后51個(gè)月減少為5.63mm。Lin等［22］在術(shù)后2年測(cè)量新生骨量平均為7.24mm，術(shù)后5年增加至7.44mm。這些結(jié)果均顯示出良好的成骨效果。有學(xué)者認(rèn)為在制備骨窗時(shí)應(yīng)盡量少磨除前外側(cè)骨壁，最好使用超聲骨刀揭窗法，可以最大程度地保留骨窗的完整性，在提升結(jié)束后復(fù)位骨窗時(shí)取得良好的封閉性，以取得更好的成骨效果［24］。同時(shí)，也有研究認(rèn)為使用屏障膜固定于側(cè)壁開(kāi)窗口能進(jìn)一步使成骨空間獲得更好的穩(wěn)定性［25］。

3.1 同期種植對(duì)成骨效果的影響同期種植體植入在不植骨技術(shù)中的作用尤為重要，其是否有足夠的初期穩(wěn)定性來(lái)支撐提升后的上頜竇黏膜以維持成骨空間，是選擇不植骨技術(shù)的關(guān)鍵因素。種植體根部特別是錐形種植體會(huì)將上頜竇底黏膜撐起形成類似于尖頂帳篷狀的形態(tài)，新骨逐漸在種植體周圍形成，從而促進(jìn)種植體的骨整合。竇底剩余骨量、皮質(zhì)骨的連續(xù)完整性會(huì)影響種植體初期穩(wěn)定性的維持。有學(xué)者認(rèn)為在影像學(xué)檢查時(shí)若發(fā)現(xiàn)其雙層皮質(zhì)骨清晰可辨，則有利于種植體獲得良好的初期穩(wěn)定性［26］。此外還可通過(guò)極差備洞來(lái)增加種植體與皮質(zhì)骨之間的擠壓卡抱力，使用寬徑且?guī)Ч饣i圈的種植體也能增加種植體的初期穩(wěn)定性。有研究認(rèn)為種植體表面各種不同處理方式均可以加速血凝塊的形成，對(duì)成骨細(xì)胞的增殖和血小板衍生生長(zhǎng)因子（PDGF）的表達(dá)有更強(qiáng)的刺激作用［27］。因此，對(duì)于上頜后牙區(qū)嚴(yán)重萎縮，提升后無(wú)法同期植入種植體時(shí)，應(yīng)謹(jǐn)慎選擇使用不植骨技術(shù)，或使用其他能夠維持成骨空間穩(wěn)定性的方法。Nedir等［26］研究發(fā)現(xiàn)，對(duì)于剩余牙槽骨高度≤1.5mm、牙槽嵴頂皮質(zhì)骨與竇底皮質(zhì)骨融合時(shí)，則難以令種植體獲得足夠的初期穩(wěn)定性。有研究發(fā)現(xiàn)剩余牙槽嵴高度至少要≥3mm，才能保證足夠的初始種植體穩(wěn)定性［28］。

3.2 種植體進(jìn)入竇內(nèi)長(zhǎng)度對(duì)成骨效果的影響ITI共識(shí)指南第5卷提到，上頜竇底提升時(shí)，在黏膜下方創(chuàng)造出的充滿血凝塊的空間可獲得約2～3mm的骨高度，若提升空間需大于3mm才能滿足足夠長(zhǎng)度的種植體植入，則建議在提升的同時(shí)植入骨移植材料［29］，即牙槽骨剩余骨量越少，種植體進(jìn)入竇內(nèi)長(zhǎng)度越長(zhǎng)，則越不建議采用不植骨技術(shù)。然而，有部分研究得出了相反的結(jié)論。Kim等［30］通過(guò)影像學(xué)檢查發(fā)現(xiàn)，平均新骨生成量與牙槽骨剩余高度呈反比關(guān)系。Cricchio等［31］的研究發(fā)現(xiàn)術(shù)后1年上頜竇內(nèi)新生骨量與進(jìn)入上頜竇內(nèi)的種植體長(zhǎng)度存在正相關(guān)。Thor等［32］和Borges等［33］的研究結(jié)果也表明種植體進(jìn)入竇內(nèi)的長(zhǎng)度越大，則會(huì)有更多的新骨形成。這些結(jié)果也提示著同期植入在不植骨技術(shù)中的重要性。但Sul等［34］的動(dòng)物實(shí)驗(yàn)發(fā)現(xiàn)，種植體進(jìn)入竇內(nèi)4mm和進(jìn)入竇內(nèi)8mm在新骨生成量上并無(wú)明顯差異，且過(guò)長(zhǎng)的種植體會(huì)更容易對(duì)上頜竇黏膜產(chǎn)生過(guò)大的張力導(dǎo)致完整性遭破壞?？傮w而言，種植體進(jìn)入竇內(nèi)長(zhǎng)度的標(biāo)準(zhǔn)仍無(wú)定論。

3.3 植入其他生物材料對(duì)成骨效果的影響植骨材料分為自體骨、同種異體骨、異種骨及合成骨替代品四類［35］?？紤]到當(dāng)無(wú)法滿足種植體初期穩(wěn)定性時(shí)對(duì)不植骨技術(shù)的局限性，許多學(xué)者對(duì)不植骨技術(shù)的理念進(jìn)行拓展和探究，發(fā)現(xiàn)可以在上頜竇底的成骨空間內(nèi)放置不同的生物材料代替植骨材料，以期提升成骨空間的穩(wěn)定性和成骨效果。Lie等［36］經(jīng)側(cè)壁開(kāi)窗將上頜竇底黏膜抬高后，僅放置可降解的PDLLA膜維持成骨空間，并延期植入種植體，最終種植體存活率達(dá)100%。Scarano等［37］也是單獨(dú)放置可吸收膠原膜充填黏膜下方的成骨空間并延期種植，結(jié)果發(fā)現(xiàn)該術(shù)式不僅比常規(guī)外提后植骨術(shù)式省時(shí)，且取得了令人滿意的成骨效果，骨體積平均增加量為3000mm3。Hatano等［38］在手術(shù)過(guò)程中注入提前準(zhǔn)備好的患者靜脈血于種植體周圍，并用外科組織膠封閉骨窗防止血液滲漏，術(shù)后6個(gè)月組織學(xué)和影像學(xué)檢查均顯示了滿意的成骨效果，平均新骨生成量為10mm。Toffler等［39］對(duì)110例患者共138顆種植體單獨(dú)使用了富血小板纖維蛋白（PRF）來(lái)彌補(bǔ)血凝塊強(qiáng)度不足的問(wèn)題，認(rèn)為富血小板纖維蛋白內(nèi)含有多種生長(zhǎng)因子，和血凝塊混合后能夠進(jìn)一步優(yōu)化其作用，取得更加滿意的成骨效果，術(shù)后1年種植體存留率為97.8%。Gabriel等［40］認(rèn)為明膠海綿能夠吸收血液并能作為骨形成蛋白2的載體發(fā)揮骨誘導(dǎo)性，進(jìn)而改善種植體根尖部位血凝塊無(wú)法聚集導(dǎo)致骨缺失的問(wèn)題，在14例患者共41顆種植體單獨(dú)使用可吸收明膠海綿充填成骨空間，術(shù)后1年種植體存活率100%，根尖部骨量平均新增4.4mm。

4.總結(jié)

對(duì)于側(cè)壁開(kāi)窗式上頜竇底提升后不植骨，大量臨床試驗(yàn)表明是一種安全可行有效的方法，但具有高質(zhì)量等級(jí)評(píng)價(jià)的隨機(jī)對(duì)照實(shí)驗(yàn)仍較少。適應(yīng)癥的選擇比如在后牙嚴(yán)重萎縮條件下對(duì)術(shù)式的限制、上頜竇底黏膜抬高距離對(duì)成骨的影響、上頜竇底寬度對(duì)成骨的影響等問(wèn)題都亟需更多的臨床長(zhǎng)期追蹤和基礎(chǔ)研究來(lái)給出答案。