吳昊， 周子疌， 張成瑤， 沈淑坤， 劉劍楠， 張陳平

1.濰坊醫(yī)學(xué)院口腔醫(yī)學(xué)院，山東 濰坊（261000）； 2.上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬第九人民醫(yī)院·口腔醫(yī)學(xué)院口腔頜面?頭頸腫瘤科，國家口腔疾病臨床醫(yī)學(xué)研究中心，上海市口腔醫(yī)學(xué)重點實驗室，上海市口腔醫(yī)學(xué)研究所，上海（200011）

頭頸部惡性腫瘤是全球十大惡性腫瘤之一，嚴重威脅患者的身心健康［1］。由于腫瘤浸潤方式和淋巴轉(zhuǎn)移途徑等原因，對于頭頸部惡性腫瘤的治療往往是以手術(shù)為主的綜合序列治療。腫瘤的累及、手術(shù)瘢痕、放療的纖維化均可導(dǎo)致顳下頜關(guān)節(jié)硬化以及咀嚼肌群纖維化，最終導(dǎo)致患者出現(xiàn)張口困難及吞咽功能障礙，影響患者的日常生活［2］。因此，張口困難成為頭頸部惡性腫瘤綜合治療后最為常見的并發(fā)癥之一［3?4］。已有研究證實，張口訓(xùn)練是有效預(yù)防張口困難的發(fā)生并減輕其嚴重程度的主要治療方法［5］。本文對頭頸部惡性腫瘤患者張口困難的發(fā)生及防治作一綜述，以期為促進患者治療后張口訓(xùn)練的實施提供臨床參考。

1 張口困難的定義、流行病學(xué)及發(fā)病機制

1.1 張口困難的定義

張口困難又稱“張口受限”，指患者主動最大開口小于正?；蛲耆荒荛_口?；颊咛幱谥绷⒌奈恢茫谧畲髲埧跁r上下頜中切牙切緣間的距離即最大切牙間距離（maximal interincisal opening，MIO），代表最大開口度，單位以毫米（mm）表示；對于無牙頜患者，MIO即測量最大張口狀態(tài)下，上、下頜牙槽嵴頂之間的距離；健康成人的正常MIO為37～45 mm，張口困難的評價標(biāo)準即MIO ≤35 mm［6?10］。參照正常組織晚期不良反應(yīng)判定系統(tǒng)（late effects of nor?mal tissues/subjective and objective management anal?ysis，LENT/SOMA）對張口困難進行分級：①Ⅰ級，張口受限，MIO 為21～30 mm；②Ⅱ級，進干食困難，MIO 為11～20 mm；③Ⅲ級，進軟食困難，MIO為5～10 mm；④Ⅳ級，需鼻飼，MIO 小于5 mm［11］。

臨床上正常成人一般的張口度可以達到3 指，即上下頜切牙盡可能張大時，可以達到食指、中指、無名指并排豎列可以放入的高度，臨床上張口受限分度如下：①輕度張口受限：上下切牙切緣間距僅可垂直置入兩橫指，MIO為20～25 mm；②中度張口受限：上下切牙切緣間距僅可垂直置入一橫指，MIO為10～20 mm；③重度張口受限：上下切牙切緣間距不到一橫指，MIO 小于10 mm；④完全張口受限：完全不能張口，也稱牙關(guān)緊閉。

1.2 張口困難的流行病學(xué)

在頭頸部惡性腫瘤患者中，張口受限是較為常見的并發(fā)癥，發(fā)生率為5%～79%［7］，平均年齡在53.5～65.9 歲［12］，男性患者多見；張口受限發(fā)生率與腫瘤的臨床分期、發(fā)病部位以及治療方案等多種因素相關(guān)。

在頭頸部腫瘤患者中，手術(shù)前后張口受限的發(fā)生率有較大差異，30%的患者術(shù)前患有張口受限，65%的患者在治療后伴有張口受限［2］。有文獻報道，T3～T4分期腫瘤患者的張口度顯著低于T1～T2期患者（平均張口度分別為24 mm 和35 mm）［13］。對于腫瘤部位，與下咽癌或喉癌的患者相比，口腔癌和口咽癌的患者張口受限的發(fā)生率較高［13］，口腔癌患者中頰癌患者張口受限的發(fā)生率最高［11］，咽旁惡性腫瘤患者大多在診斷時已有張口受限癥狀；另外腫瘤位于磨牙后區(qū)或口咽部的患者比位于口底或舌前2/3 的患者患張口受限的風(fēng)險大。

治療方案也是影響張口受限的重要因素，包括治療方式、放療部位、放療劑量、放療方式及治療后隨訪時間等多種因素。單純放療后張口受限的發(fā)生率為25%～42%［12，14］，其相較于單純接受手術(shù)治療患者張口受限發(fā)生率更高（P＜0.001）［15］；而手術(shù)合并術(shù)后放療患者的張口受限發(fā)生率顯著高于單純放療的患者［12］?，F(xiàn)有研究表明，除放療部位外，張口受限的發(fā)生率可隨輻射劑量的遞增而增加［12］，患者在沒有放療的情況下張口度平均可達38 mm，而輔助放療后平均張口度僅為27 mm。大多數(shù)患者的放射劑量有60～65 Gy，研究表明輻射量超過60 Gy 會增大張口困難的發(fā)生率［8］。另有研究表明對翼內(nèi)肌接受的輻射劑量越大，張口受限的發(fā)生率越高；對翼內(nèi)肌每增加10 Gy 的額外輻射量，張口困難的發(fā)生率增加24%［16］。同時不同的放療方式對張口度有著不同程度的影響，接受常規(guī)放射治療患者的張口困難的發(fā)生率為25.4%，而接受調(diào)強放射治療（intensity?modulated radiotherapy，IMRT）患者開口困難發(fā)生率僅為5%［17］，這提示了IMRT 可以更好的保護正常組織免受放射線的影響，避免肌肉組織纖維化等而引起張口受限。此外，不同類型治療后的隨訪時間差異對張口困難的發(fā)生率影響也不盡相同，在手術(shù)治療后第6 個月隨訪時口腔癌患者張口受限發(fā)生率為54%［2］；在綜合序列治療過程中，放療后MIO 隨時間延長而呈逐漸降低趨勢［18?19］。

1.3 張口困難的發(fā)病機制

張口困難是口腔科患者就診時常見臨床癥狀，常涉及到多種疾病，可分為兩大類：①顳頜關(guān)節(jié)自身疾病或受其他全身性疾病累及；②顳頜關(guān)節(jié)以外疾病造成，關(guān)節(jié)自身結(jié)構(gòu)未直接受累及［20］。

頭頸部惡性腫瘤患者張口困難發(fā)病機制可概述為以下幾方面：①腫瘤因素，原發(fā)灶局部浸潤或轉(zhuǎn)移灶累及與咀嚼相關(guān)的組織結(jié)構(gòu)（包括咀嚼肌、支配的神經(jīng)、顳下頜關(guān)節(jié)以及其他相關(guān)組織結(jié)構(gòu)），如顳下凹腫瘤、翼腭凹腫瘤、上頜竇惡性腫瘤侵犯后壁、口腔癌、口咽癌等均可因腫瘤侵犯到咀嚼肌群引起張口困難；②咀嚼檳榔可引起口腔黏膜纖維化，繼而導(dǎo)致張口受限［21］；③手術(shù)因素，口腔癌患者（尤其是晚期患者）需接受廣泛的口腔內(nèi)組織結(jié)構(gòu)切除并進行缺損重建手術(shù)（皮片移植、局部鄰近瓣轉(zhuǎn)移或游離皮瓣），手術(shù)造成的咀嚼肌損傷、術(shù)后組織粘連、移植皮片、手術(shù)造成的瘢痕都可能會因收縮和纖維化而致張口度減??；另外，缺損修復(fù)的組織量不足、炎癥、術(shù)后長期瘺管也會限制張口；張口困難也可能是由于下頜骨重建失敗致下頜骨骨折造成；④放療因素，纖維化被認為是導(dǎo)致晚期放射性損傷的生物學(xué)機制之一，當(dāng)顳下頜關(guān)節(jié)和咀嚼肌位于照射野時［16］，可增加患病風(fēng)險；顳下頜關(guān)節(jié)及關(guān)節(jié)周圍的咀嚼肌群受到高劑量的輻射后，會產(chǎn)生反應(yīng)性滲出、軟組織粘連，進而出現(xiàn)纖維化改變、軟組織攣縮，顳下頜關(guān)節(jié)活動受限，受累肌肉活動度降低，最終造成張口困難的發(fā)生；其次，由于輻射造成的放射性口腔黏膜炎、潰瘍、皮炎也會造成張口困難或使其加重［22］；另外，由于放療出現(xiàn)的磨牙區(qū)牙齒的牙周炎、頜面部蜂窩組織也會導(dǎo)致張口困難；⑤心理因素，惡性腫瘤疼痛、術(shù)后傷口疼痛以及放射性潰瘍、口腔黏膜炎等造成的局部疼痛均可影響患者張口，患者可因疼痛恐懼心理而減小下頜骨運動范圍；缺乏運動的肌肉和關(guān)節(jié)會發(fā)生退行性改變［9］。

2 頭頸部惡性腫瘤患者張口困難的防治

由于目前尚無針對張口困難的具體治療方法，僅通過改進放療方式或手術(shù)干預(yù)，降低張口受限的發(fā)生率，改善張口受限程度。對于治療后及心理因素造成的張口受限，治療措施強調(diào)以開口訓(xùn)練為主；對于單純放療后造成的張口受限還可以輔以藥物治療。目前張口受限的防治以控制張口受限的進展、恢復(fù)功能為主［5］。

2.1 藥物治療

據(jù)報道，將肉毒毒素注射到咀嚼肌中可起到鎮(zhèn)痛作用。肉毒毒素注射雖不能緩解由于放射性纖維化誘發(fā)的張口受限，但在減少疼痛引起肌肉痙攣方面起輔助作用［20］。

2.2 手術(shù)治療

用于缺損組織重建的傳統(tǒng)非顯微外科手術(shù)［20，23］（包括頰脂墊、舌瓣、鼻唇瓣、刃厚皮片移植，纖維化咬肌、翼內(nèi)肌切斷術(shù)及冠狀突切除術(shù)）、顯微外科游離皮瓣重建手術(shù)［20］、顳頜關(guān)節(jié)內(nèi)鏡松解術(shù)以及內(nèi)鏡下關(guān)節(jié)腔灌洗術(shù)等均可以改善張口困難。研究表明，手術(shù)治療（完全松解或切除纖維化組織、翼內(nèi)肌和咬肌切除術(shù)以及冠狀突切除術(shù)或顳肌切開術(shù)）后，再以充分組織量的游離皮瓣修復(fù)缺損，術(shù)后配合康復(fù)訓(xùn)練，可有效緩解張口受限的發(fā)生率［24］。冠狀突切除術(shù)后，患者的MIO 至少增加20 mm，部分患者可增加30 mm［8］。在腫瘤切除后同時重建或用股前外側(cè)皮瓣改善張口，MIO 可立即增加21.4 mm，1 年后增加16.5 mm［25］。

2.3 IMRT

放射治療是頭頸癌患者發(fā)生張口困難最主要的原因之一，由于放療造成顳下頜關(guān)節(jié)和咀嚼肌損傷，發(fā)生反應(yīng)性滲出和粘連，進而纖維化形成攣縮，患者出現(xiàn)開口受限甚至出現(xiàn)牙關(guān)緊閉，放療后的最大張口度較放療前平均減少18%～32%［8］。自1989 年以來，3D 適形放射治療和IMRT 等放射技術(shù)用于頭頸癌的治療［26］，減少了對正常組織的輻射損傷。IMRT 比常規(guī)放療產(chǎn)生的口腔并發(fā)癥少。一旦放射治療造成張口困難，治療很難有效地緩解癥狀［27?28］。防止輻射引起的張口困難的最佳方法是盡量減少對顳下頜關(guān)節(jié)和咀嚼肌的輻射劑量，目前廣泛使用新形式的放射療法，特別是IMRT，有效地提高了放療的精準度，更好地保護正常組織免受放射線的影響，避免肌肉組織纖維化，同時降低了放射性骨髓炎的發(fā)生率，在不減少必要治療劑量的情況下，可顯著改善患者的生存質(zhì)量［29?30］。

2.4 物理治療及康復(fù)訓(xùn)練

目前為止，對頭頸部惡性腫瘤治療后的張口困難并沒有標(biāo)準化方案。目前的臨床證據(jù)表明，有開口訓(xùn)練干預(yù)或使用TheraBite?運動康復(fù)系統(tǒng)的患者最大開口度顯著優(yōu)于無輔助鍛煉的患者［8］。目前常見的干預(yù)措施包括：①顳下頜關(guān)節(jié)區(qū)及頸部肌肉的按摩，此區(qū)域按摩僅可用于早期的康復(fù)訓(xùn)練，按摩可因放療致皮膚損傷后而停止；②熱敷，但隨放療劑量增加可出現(xiàn)的濕性脫皮、壞死，此時應(yīng)終止熱敷，因此其也具有局限性；③骨牽引，由于牙齒及下頜骨的平均受力不易掌握，存在下頜骨骨折、咬肌斷裂的危險，特別是有牙齒疾患的患者禁用此方法；④張口訓(xùn)練操，目前的訓(xùn)練形式較多，雖能起到一定的輔助作用，但整體效果欠佳；⑤張口輔助器材，咬合板、軟木塞、螺旋開口器、牙墊等支撐器材沒有明確的量化指標(biāo)，對于依從性較差的患者干預(yù)效果欠佳。

有研究表明，傳統(tǒng)的運動療法（使用壓舌板，手指和橡膠塞）有一定的效果，但治療效果欠佳。頜骨拉伸裝置在改善頭頸部癌癥患者的張口困難方面顯示出了顯著效果［8，25，31］。臨床研究表明，TheraBite?運動康復(fù)系統(tǒng)在預(yù)防性鍛煉計劃中呈現(xiàn)出低成本、高效率的實用價值［32］。TheraBite?運動康復(fù)系統(tǒng)屬于手擠壓操縱式開口訓(xùn)練器，包括TheraBite?裝置、患者日志、泡沫咬合墊、測量尺，裝置體積較小，方便患者攜帶。TheraBite?系統(tǒng)可用于下頜拉伸、被動運動和肌肉強化，其包括兩個控制部分：范圍設(shè)置臂和微調(diào)旋鈕，由患者和醫(yī)師共同控制，防止過度拉伸。訓(xùn)練裝置放置于上、下頜牙列之間，患者通過按壓TheraBite?的手柄產(chǎn)生拉伸作用，可增加患者下頜的活動范圍，改善下頜和關(guān)節(jié)功能。在開始訓(xùn)練前，醫(yī)師需告知患者訓(xùn)練過程中出現(xiàn)疼痛為正常狀況，但應(yīng)避免過度疼痛；每2 周安排一次隨訪，以評估在運動治療過程中可能遇到的困難，加以指導(dǎo)。

3 張口訓(xùn)練的必要性及方式

3.1 早期張口訓(xùn)練的必要性

由手術(shù)或放療引起的張口受限，相關(guān)黏膜的纖維化及瘢痕組織形成較長時間，隨著組織瘢痕的成熟，開口訓(xùn)練對緩解張口受限效果欠佳，因此應(yīng)在治療后盡早進行張口訓(xùn)練［14］?？祻?fù)訓(xùn)練可以促進顳下頜關(guān)節(jié)的轉(zhuǎn)動與滑動功能，防止關(guān)節(jié)僵硬，同時促進局部血液循環(huán)，緩解咀嚼肌張力，預(yù)防肌肉萎縮，有效改善局部和整體功能。

3.2 張口訓(xùn)練方法

目前開展的張口訓(xùn)練的方法較多，最簡單的張口訓(xùn)練方法是主動下頜運動練習(xí)，包括以下幾個步驟：①患者反復(fù)張口和閉口；②患者微微開口，然后緩慢地向左移動下頜，然后向右移動；③患者把下頜向下伸，然后前伸，再回到原來的位置。被動的下頜運動練習(xí)指用手張開嘴巴，即患者自己用紗布包著的手指將上頜骨和下頜骨分開，或使用輔助設(shè)備如壓舌板、楔形硬橡皮塊、軟木塞或階梯形木塊等，進行張口訓(xùn)練，其張口困難狀態(tài)有不同程度減輕；但由于缺少量化條件，合適的厚度較難把握。TheraBite?和DTS 運動康復(fù)系統(tǒng)等裝置進行張口訓(xùn)練，可有效緩解患者的張口困難程度。另外，觀看顳下頜關(guān)節(jié)循證康復(fù)訓(xùn)練錄像、視頻引導(dǎo)式張口訓(xùn)練操等對于依從性良好的患者有較好的效果。

3.3 張口訓(xùn)練的持續(xù)時間及強度

為促進患者張口訓(xùn)練計劃的順利實施，醫(yī)師應(yīng)在患者訓(xùn)練前評估患者可耐受的訓(xùn)練時間、強度。首先告知患者先小開口，使下頜盡力下降達10 mm，逐漸增加活動量，過渡到大開口運動?；颊呖梢宰晕义憻挘部梢越柚鷮Ｓ瞄_口器進行被動訓(xùn)練。開口器包括以手擠壓操縱式和持續(xù)式的開口訓(xùn)練器，要求有一定的彈性，放置在健側(cè)磨牙區(qū)和前磨牙區(qū)，能起到一定的支撐作用。訓(xùn)練時應(yīng)注意正中開口訓(xùn)練，即訓(xùn)練時保持開口形在正中位，達到兩側(cè)肌肉協(xié)調(diào)的目的。術(shù)后3 個月內(nèi)每日堅持鍛煉3 次，每次15～20 min，直至張口度達上下門齒間可容三橫指。訓(xùn)練時，患者如果肌肉感到酸累，可取下開口器稍作休息，酌情適當(dāng)進行前伸后退和左右側(cè)方運動。

使用TheraBite?運動康復(fù)系統(tǒng)鍛煉的患者，應(yīng)遵守“5?5?30 方案”，即每日練習(xí)5 次，每次練習(xí)動作重復(fù)5 次，每次保持30 s 的張口［33］。推薦患者在術(shù)后約3～4 周或放療前1～3 周便開始使用Thera?Bite?運動康復(fù)系統(tǒng)，并且在開始干預(yù)之前醫(yī)師需要對患者進行術(shù)后最大張口度和健康相關(guān)生活質(zhì)量（health?related quality of life，HRQOL）評估，該項評估應(yīng)在術(shù)后3～4 周內(nèi)進行，因為這是放療開始前的最佳時間；后續(xù)評估將在開始干預(yù)后3 個月和6 個月進行。

4 影響張口訓(xùn)練的因素

4.1 患者的個人因素

影響患者張口訓(xùn)練的個人因素較多，包括患者的內(nèi)在動力、對疾病相關(guān)知識的認知水平、對張口訓(xùn)練必要性的認知程度、張口訓(xùn)練的方法、訓(xùn)練的感知效果及疼痛程度等。張口訓(xùn)練的內(nèi)在動力和感知效果是影響張口訓(xùn)練進度的重要因素。在訓(xùn)練開展的早期階段，患者的內(nèi)在動力對其依從性的起積極影響，患者從張口訓(xùn)練中感知效果，良好的訓(xùn)練效果又成為患者維持訓(xùn)練的重要動力［34］?；颊咴趶埧谟?xùn)練過程中可能會伴有疼痛，包括不恰當(dāng)?shù)挠?xùn)練方法或強度造成的疼痛、口腔黏膜炎或放療造成的疼痛，會對患者張口訓(xùn)練的依從性產(chǎn)生負面影響［35］。因此，實施個體化的康復(fù)訓(xùn)練方法有助于減輕患者的心理負擔(dān)。醫(yī)師可通過調(diào)查問卷［5］、宣教或指導(dǎo)訓(xùn)練等方法，讓患者充分認識到張口困難的高風(fēng)險因素、不良影響和持續(xù)鍛煉的重要性，形成開口訓(xùn)練的動機。

4.2 患者的家庭因素

人們生活的環(huán)境重心主要是家庭。研究表明，家屬的鼓勵支持以及PDCA（Plan?Do?Check?Ac?tion）循環(huán)的結(jié)合可以幫助患者堅持進行張口訓(xùn)練，增強患者對治療的信心和動力，有助于降低張口困難的發(fā)生率［20］。

4.3 張口訓(xùn)練的指導(dǎo)人員

研究表明，指導(dǎo)患者張口訓(xùn)練的醫(yī)護人員是影響張口訓(xùn)練進行的重要因素。個性化、合理的訓(xùn)練方法指導(dǎo)增加患者對訓(xùn)練的理解，減少患者對訓(xùn)練的恐懼，可提高患者訓(xùn)練的能動性，有助于提高張口訓(xùn)練的效果。

【Author contributions】Wu H wrote the article. Zhou ZJ, Zhang CY and Shen SK collected the references and revised the article. Liu JN and Zhang CP reviewed the article. All authors read and approved the final manuscript as submitted.