趙劉園 滕 蕾 鄒慧超

（哈爾濱醫(yī)科大學(xué)附屬腫瘤醫(yī)院疼痛科，哈爾濱150081）

導(dǎo) 言癌痛作為腫瘤病人最常見的合并癥，發(fā)生率高達(dá)70%，雖然能夠被處理，但往往被忽視，更有約20% 的難治性癌痛病人僅通過常規(guī)的藥物治療效果不滿意或出現(xiàn)不能耐受的不良反應(yīng)，成為癌痛治療中的“痛點(diǎn)”，嚴(yán)重影響病人的生活質(zhì)量，這些病人尤其需要醫(yī)護(hù)人員的關(guān)注。中國(guó)抗癌協(xié)會(huì)癌癥康復(fù)與姑息治療專業(yè)委員會(huì)將啟動(dòng)《中國(guó)癌痛診療狀況藍(lán)皮書》項(xiàng)目，并聯(lián)合百家醫(yī)療機(jī)構(gòu)，千名相關(guān)專家，為萬名癌痛病人提供優(yōu)質(zhì)的醫(yī)療服務(wù)；深化“難治性疼痛規(guī)范化診療示范基地”項(xiàng)目以及升級(jí)“疼痛患者熱線(400-686-5813)”，使癌痛規(guī)范化診療落地；加強(qiáng)培訓(xùn)、廣泛推廣“治痛道合-難治性癌痛規(guī)范化管理 (MICP)”項(xiàng)目，通過多期的難治性癌痛臨床案例研討和技能比拼，提高臨床醫(yī)師的參與力度，進(jìn)一步推進(jìn)難治性癌痛規(guī)范化診療理念及實(shí)踐，提升難治性癌痛規(guī)范化診療水平。每期將評(píng)選出對(duì)臨床具有借鑒價(jià)值的典型難治性癌痛案例，并邀請(qǐng)多學(xué)科專家進(jìn)行全面的解析點(diǎn)評(píng)，刊登在《中國(guó)疼痛醫(yī)學(xué)雜志》合理用藥欄目中（本期為第5 篇），希望這些典型案例成為難治性癌痛規(guī)范化診療的參考，為廣大臨床醫(yī)師提供思路和方法，共同推動(dòng)難治性癌痛規(guī)范化診療事業(yè)發(fā)展，為提高癌痛病人的生活質(zhì)量做出貢獻(xiàn)！

（王杰軍，國(guó)家衛(wèi)生健康委員會(huì)腫瘤合理用藥專家委員會(huì)副主任委員、中國(guó)臨床腫瘤學(xué)會(huì)(CSCO)腫瘤支持與康復(fù)治療專家委員會(huì)主任委員、中國(guó)抗癌協(xié)會(huì)癌癥康復(fù)與姑息治療專業(yè)委員會(huì)(CRPC)前任主任委員）

1.一般資料

女，61 歲，因“右側(cè)卵巢癌術(shù)后6 年，腹背部疼痛漸加重1 月余”于2020-09-18 來我院就診。病人于2014-07-10 因右側(cè)卵巢癌在我院行子宮次廣泛切除術(shù)及雙附件切除術(shù)，卵巢病灶組織術(shù)后病理示中分化子宮內(nèi)膜樣腺癌。2014-08-04、2014-08-26、2014-09-18 行TC 方案（紫杉醇脂質(zhì)體240 mg +卡鉑注射液500 mg）靜脈化療三療程術(shù)后輔助化療。2016-01-04 病人自覺切口疼痛，乏力就診我院，入院后完善檢查診斷為“卵巢癌術(shù)后復(fù)發(fā)，慢性癌性疼痛”，2016-01-07、2016-02-22 行TC 方案（紫杉醇脂質(zhì)體270 mg +卡鉑注射液550 mg）靜脈化療兩療程。化療后行核磁共振檢查，病灶大小未見明顯變化，疼痛未明顯緩解，病人拒絕繼續(xù)化療治療。2016 年3 月起病人每日口服甲磺酸阿帕替尼750 mg治療，訴疼痛略緩解，持續(xù)口服甲磺酸阿帕替尼治療至2020-09-18 入院。

入院前鎮(zhèn)痛用藥：規(guī)律口服鹽酸嗎啡緩釋片，20 mg，q12 h，效果不佳。

2020-09-19 血細(xì)胞分析：白細(xì)胞計(jì)數(shù)7.18×109/L，中性粒細(xì)胞百分率78.20%；尿沉渣定量：細(xì)菌74584.3 (/μl)，細(xì)菌（高倍視野）13425.17/HP。

2020-09-21 胸部64 層CT 示：右肺慢性炎癥；雙肺多發(fā)結(jié)節(jié)，轉(zhuǎn)移瘤可能；縱隔多發(fā)淋巴結(jié)腫大。2020-09-22 全腹MRI 檢查：盆腔術(shù)后；盆腔多發(fā)占位，考慮術(shù)后復(fù)發(fā)侵及右側(cè)腰大肌及右側(cè)髂血管；右側(cè)結(jié)腸旁溝、腸系膜增厚，考慮轉(zhuǎn)移可能；腹直肌異常信號(hào)，考慮轉(zhuǎn)移。

2. 入院查體

病人精神欠佳，食欲不振，睡眠差，2014-07-10至今體重下降25 kg，二便正常。中上腹及右腹部壓痛(+)，腸鳴音5 次/分，未聞及振水音、氣過水音及血管雜音；KPS 評(píng)分60 分。

3. 疼痛評(píng)估

病人診斷明確，為卵巢癌術(shù)后復(fù)發(fā)盆腔占位和腹直肌轉(zhuǎn)移瘤引起的慢性疼痛，疼痛以腰背部和下腹為主，酸痛伴脹痛，NRS 評(píng)分8 分。

4. 臨床診斷

①右卵巢癌 （T3cN0M0IIIc 期）術(shù)后復(fù)發(fā)并腹直肌轉(zhuǎn)移、肺轉(zhuǎn)移（IV 期）；②慢性癌性疼痛；③泌尿系感染；④高血壓病。

5. 鎮(zhèn)痛治療

2020-09-18 入院后鎮(zhèn)痛方案為：口服鹽酸嗎啡緩釋片30 mg/q12 h，效果尚可，NRS 評(píng)分4 分。2020-09-24 爆發(fā)痛6 次，NRS 評(píng)分7 分，口服鹽酸嗎啡片10 mg/prn，用藥半小時(shí)后NRS 評(píng)分3 分。

2020-09-25 病人腹部疼痛加重，性質(zhì)為絞痛，2 天未排氣排便，體格檢查腸鳴音弱1～2 次/分，考慮腸梗阻可能。腹部立位平片顯示腸管積氣。病人腸梗阻原因可能是服用阿片類藥物引起的動(dòng)力性腸梗阻與腫瘤壓迫腸管引起的機(jī)械性不完全腸梗阻。由于病人一般狀態(tài)差及經(jīng)濟(jì)原因，與病人家屬溝通，家屬?zèng)Q定暫不予抗腫瘤治療。予禁食水、胃腸減壓、抑酸、生長(zhǎng)抑素抑酶和營(yíng)養(yǎng)支持等對(duì)癥治療，停用口服阿片類藥物。

因病人疼痛加重，出現(xiàn)腸梗阻征象，將口服鎮(zhèn)痛藥物改為病人自控鎮(zhèn)痛 (PCA) 靜脈泵治療。初始鹽酸氫嗎啡酮注射液約每日5 mg，背景量為0.2 mg/h，bolus 每次量0.4 mg，鎖定時(shí)間始終30 min。24 h內(nèi)自控鎮(zhèn)痛10 次，NRS 評(píng)分5 分。調(diào)整靜脈泵參數(shù)：背景量為0.38 mg/h，bolus 每次量0.76 mg。PCA 泵24 h內(nèi)自控鎮(zhèn)痛4 次，NRS 評(píng)分3 分。調(diào)整PCA 泵參數(shù)：背景量為0.5 mg/h，bolus 為每次1 mg。2020-10-01至2020-10-13 維持PCA 泵治療，病人每日自控鎮(zhèn)痛約2 次，NRS 評(píng)分2 分。2020-10-14 病人排氣排便，自述疼痛顯著減輕。鎮(zhèn)痛方案改為：PCA 參數(shù)：背景量為0.58 mg/h，bolus 每次量1.16 mg，24 h 內(nèi)病人自控鎮(zhèn)痛0 次，NRS 評(píng)分1 分?？紤]病人帶泵出院不便，換用貼劑，根據(jù)藥物轉(zhuǎn)換標(biāo)準(zhǔn)：芬太尼每貼4.125 mg 相當(dāng)于氫嗎啡酮靜脈注射3 mg，調(diào)整鎮(zhèn)痛方案為：芬太尼透皮貼16.5 mg q72 h 外用。至2020-10-20 出院病人無爆發(fā)痛，NRS 評(píng)分1～2 分。鎮(zhèn)痛治療過程中，病人無惡心嘔吐等不良反應(yīng)，口服硝苯地平控釋片每日1 片降血壓。病人入院時(shí)實(shí)驗(yàn)室檢查提示泌尿系感染，予以抗感染治療。

2020-10-20 病人出院時(shí)，腸梗阻解除，疼痛減輕，囑病人流質(zhì)飲食，服用營(yíng)養(yǎng)粉。最終鎮(zhèn)痛方案為：芬太尼透皮貼16.5 mg q72 h 外用1 次。經(jīng)治療后病人疼痛癥狀控制較好，身體狀況及睡眠改善，NRS評(píng)分1分。

出院隨訪：出院2 周后電話隨訪，病人訴疼痛控制較為滿意，NRS 評(píng)分2 分，24 h 爆發(fā)痛0～1 次。并且抗腫瘤局部放療及化療。

在應(yīng)用阿片類藥物控制癌痛，特別是應(yīng)用大劑量阿片藥物的時(shí)候，要十分注意阿片藥物的不良反應(yīng)。惡性腸梗阻帶來的疼痛一方面需要應(yīng)用阿片類藥物，而阿片類藥物可能加重梗阻，形成矛盾局面。對(duì)于這類病人，靜脈給予阿片類藥物控制疼痛，同時(shí)針對(duì)原發(fā)病緩解梗阻進(jìn)行治療。癌性疼痛病人往往伴隨多系統(tǒng)問題，針對(duì)不同的病人選擇適合的藥物和給藥途徑，才能取得滿意的治療效果。

專 家 點(diǎn) 評(píng)

福建省腫瘤醫(yī)院 黃誠(chéng)教授：癌性疼痛合并腸梗阻是困擾臨床醫(yī)師的一個(gè)難題。在治療時(shí)，應(yīng)先對(duì)病人疼痛進(jìn)行全面、準(zhǔn)確地評(píng)估，對(duì)癌性腸梗阻的病因以及其他癥狀控制進(jìn)行綜合考慮，最終選擇合理的給藥方式和恰當(dāng)?shù)逆?zhèn)痛藥物進(jìn)行鎮(zhèn)痛治療。該病人長(zhǎng)期應(yīng)用阿片藥物合并腸梗阻，伴有嘔吐，導(dǎo)致口服藥物的吸收及其不穩(wěn)定，影響療效，增加不良反應(yīng)。本例病人優(yōu)先采用氫嗎啡酮PCA 的治療方式，可以更好的實(shí)現(xiàn)鎮(zhèn)痛效果和不良反應(yīng)間的最佳平衡，快速控制病人疼痛的同時(shí)，滴定阿片劑量，克服了口服藥物的缺點(diǎn)，這對(duì)改善病人癥狀、減低藥物敏化，以及對(duì)病人心理健康均有很大的幫助。在癥狀緩解后，轉(zhuǎn)換芬太尼透皮貼劑出院維持治療，并且給腫瘤后續(xù)治療創(chuàng)造條件。這一系列鎮(zhèn)痛方式及藥物的選擇，給臨床難治性癌痛的診療提供了思路，是一例成功、值得借鑒的難治性癌痛規(guī)范化診療病例。

中日友好醫(yī)院 樊碧發(fā)教授：伴有腸梗阻的癌性疼痛病人，在重度疼痛的基礎(chǔ)上，往往還伴有惡心、嘔吐、腹痛、腹脹、腸鳴音改變、排氣排便停止等癥狀。其治療非常棘手，臨床上常擔(dān)心阿片類鎮(zhèn)痛藥物的不良反應(yīng)會(huì)加重病人已有的消化道癥狀及腸梗阻程度，從而導(dǎo)致鎮(zhèn)痛治療不充分。病人飽受疼痛折磨，嚴(yán)重影響病人生活質(zhì)量。本例病人在口服嗎啡片達(dá)每日60 mg 后，疼痛出現(xiàn)加重且有腸梗阻跡象，迅速轉(zhuǎn)換為氫嗎啡酮PCA 的方式治療，大大降低了口服大劑量阿片藥物加重腸梗阻的風(fēng)險(xiǎn)。同時(shí)氫嗎啡酮PCA的方式還可以快速滴定病人阿片劑量，滴定完成后轉(zhuǎn)換為芬太尼透皮貼出院繼續(xù)治療，即快速控制住了病人疼痛，又有效避免了大劑量口服阿片藥物導(dǎo)致嚴(yán)重不良反應(yīng)的風(fēng)險(xiǎn)。臨床中，在對(duì)癌痛病人進(jìn)行藥物鎮(zhèn)痛治療時(shí)，應(yīng)靈活選擇給藥途徑?？诜m然是最常見的給藥途徑，但對(duì)不宜口服的病人應(yīng)選擇其他給藥途徑，如皮下注射、病人自控鎮(zhèn)痛技術(shù)等方式治療。