呂 健

臨床決策是醫(yī)療工作中的核心環(huán)節(jié)，是決定疾病診治結(jié)果和患者預(yù)后的關(guān)鍵因素之一。隨著社會的發(fā)展和醫(yī)學模式的演進，臨床決策的模式由醫(yī)生主導(dǎo)決策轉(zhuǎn)變?yōu)獒t(yī)患共同決策(shared decision-making，SDM)。SDM是“以患者為中心”的思想在臨床實踐中的一個具體體現(xiàn)，然而，疾病和患者的多樣性、復(fù)雜性和不確定性極大地影響著SDM的效率與效果，實現(xiàn)高效、和諧的SDM并非易事，這對醫(yī)者、患者甚至整個醫(yī)療衛(wèi)生體系提出了更高的要求。

20世紀50年代，Osler就指出醫(yī)學是一門不確定性的科學和可能性的藝術(shù)[1]，但醫(yī)學的不確定性在臨床決策中的意義真正受到關(guān)注卻是20世紀90年代之后的事。醫(yī)學是除社會科學之外不確定性程度最高的知識領(lǐng)域[2]。臨床決策過程中，對醫(yī)療的確定性和不確定性的不同認識是醫(yī)患之間出現(xiàn)分歧的一個重要原因。無論何時何地，臨床決策都是一個需要醫(yī)患雙方共同參與的復(fù)雜過程。SDM充分尊重患者的自主選擇，卻增加了臨床決策過程中的不確定性。本文試圖探討醫(yī)療之確定性、不確定性對于SDM的意義，拋磚引玉。

1 確定性和不確定性

人類對世界本質(zhì)的認識經(jīng)歷了從確定性向不確定性演變的過程。

對確定性的信奉和追尋是人類探索、認識世界的源動力。以牛頓力學為基礎(chǔ)的經(jīng)典物理學所取得的成就使人們相信，世界是確定性的，一切事物的運動和變化都遵循著決定論的規(guī)律。按照拉普拉斯的決定論，宇宙像時鐘一樣運行，只要獲得某一時刻的完整信息就能確定它在未來或過去任一時刻的狀態(tài)。然而，進入20世紀之后，科學研究發(fā)現(xiàn)世界并非如決定論所述，相反，世界充滿了不確定性。

“不確定性”問題源自德國物理學家海森堡(Heisenberg)的“測不準原理”，后者是量子力學的理論基礎(chǔ)之一，但其影響遠遠超出了量子力學范圍，延伸至宏觀世界的諸多領(lǐng)域，成為一個哲學命題。量子力學、復(fù)雜性科學、混沌理論的研究都證明了不確定性才是事物存在和運動的本質(zhì)。不確定性是普遍性的、絕對的，確定性是特殊性的、相對的，不確定性中蘊含著確定性。不確定性其實是事物運動本質(zhì)的體現(xiàn)，也是事物不斷發(fā)展的一個內(nèi)因。

認識是主體對客體的能動反映。因此，不確定性是人類認識的固有屬性，是永恒的、普遍性的。知識是人類對客觀世界認識的總和，當然具有不確定性。知識是確定性和不確定性的對立統(tǒng)一。確定性與不確定性相互依存，對于知識的不確定性的認識也是建立在對具有一定確定性知識的承認的基礎(chǔ)之上，沒有對前人知識的承認和繼承，是不可能完成新的知識的發(fā)現(xiàn)和發(fā)展的。世界的復(fù)雜性和認識的有限性是知識的不確定性的根源。正如恩格斯所言：“我們只能在我們所處時代的條件下進行認識，這些條件達到什么程度，我們便認識到什么程度?！?/p>

但是，不確定性的普遍性并不意味著一切不可知。科學就是從不確定性的存在中尋找其確定性的本質(zhì)或規(guī)律，醫(yī)學亦如是。

2 醫(yī)學的確定性和不確定性

醫(yī)學在知識的系統(tǒng)性、完整性、公理化等方面雖不符合近、現(xiàn)代對科學的經(jīng)典定義，卻是隨著自然科學的發(fā)展而發(fā)展起來的。臨床醫(yī)學就是一門建立在自然科學的基礎(chǔ)上、兼具社會科學和人文屬性、研究和診治疾病、重視實踐和技術(shù)、保護或恢復(fù)人體健康的綜合學科。醫(yī)哲同源，自然哲學的規(guī)律和范疇也體現(xiàn)在臨床醫(yī)學的發(fā)展過程中。

長期以來，確定性思維在人類認識中一直占主導(dǎo)地位，醫(yī)學也不例外。醫(yī)學本質(zhì)中的確定性無需贅言，現(xiàn)代醫(yī)學在疾病研究和防治中不斷取得的巨大成就就是例證。僅就神經(jīng)外科學領(lǐng)域而言，從經(jīng)典神經(jīng)外科、顯微神經(jīng)外科到微創(chuàng)神經(jīng)外科，得益于影像學、藥學、材料學、計算機技術(shù)、工藝學、制造業(yè)等領(lǐng)域的發(fā)展，中樞神經(jīng)系統(tǒng)(central nerve system，CNS)疾病的外科診治水平不斷提高，尤其是腫瘤、腦血管疾病的診治取得了諸多重大的進展，例如，前庭神經(jīng)鞘瘤(聽神經(jīng)瘤)的切除一直是神經(jīng)外科的高難度手術(shù)之一，如今在優(yōu)秀的神經(jīng)外科團隊，腫瘤全切除和近全切除率已可達90%以上，面神經(jīng)解剖和功能保留率可達90%，有用聽力的保留率可達30%～50%，而手術(shù)死亡率接近于0[3]。腦動脈瘤的治療從顯微外科夾閉術(shù)、神經(jīng)介入栓塞技術(shù)至復(fù)雜動脈瘤的復(fù)合手術(shù)，新材料新技術(shù)不斷涌現(xiàn)(如近年的覆膜支架、血流轉(zhuǎn)向裝置等)，不僅療效和安全性不斷提高，而且更加微創(chuàng)化。然而，仍有一些疾病的療效進步緩慢，例如，腦膠質(zhì)瘤是最常見的CNS原發(fā)性惡性腫瘤，近20年，盡管隨著診療技術(shù)的快速發(fā)展，患者的總生存期有所提高，低級別(Ⅰ級～Ⅱ級)膠質(zhì)瘤的中位生存期已可達4年～10年，但Ⅳ級膠質(zhì)瘤的中位生存期仍只有14個月～16個月，5年生存率不足10%[4]。一些急危重癥(如高血壓腦出血、重型顱腦創(chuàng)傷等)和慢性病(如難治性癲癇)的治療亦困難重重?，F(xiàn)狀提醒我們，疾病的治療結(jié)果最終仍將首先取決于我們對其原理的認識程度，同時，也促使我們不得不進一步正視醫(yī)學本質(zhì)中的不確定性。

醫(yī)學的不確定性首先體現(xiàn)在對健康和疾病的有限認識。世界衛(wèi)生組織(World Health Organization,WHO)在1946年將健康定義為“一種身體、精神和社會的完好狀態(tài)，而不僅僅是沒有疾病或虛弱”[5]。70多年來，由于可行性較差，這一定義一直受到爭議，但WHO并未修正這一表述[6-7]。有學者指出，健康需符合“物種設(shè)計”，而非人為的定義。我們?nèi)绾文苤廊祟愖鳛橐粋€物種的基本配置呢？唯有統(tǒng)計學。既然是基于統(tǒng)計學，就必須承認偶然性和概率。再大的樣本規(guī)模也是有限的局部，不可能窮盡全部可能。健康和疾病是醫(yī)學研究與實踐的對象，但我們對健康和疾病的定義卻是基于統(tǒng)計學的，是人為的，這是來自方法學的不確定性。維護健康、治病救人是醫(yī)學的使命，但醫(yī)學對健康、疾病以及許多生命現(xiàn)象的認識仍然停留在觀察和描述的階段，并且隨著新的線索和方法的出現(xiàn)，不斷地被補充、修正甚至否定。例如，傳統(tǒng)解剖學認為CNS是一個免疫豁免區(qū)域，腦內(nèi)不存在淋巴系統(tǒng)和淋巴循環(huán)，這一觀點占據(jù)主導(dǎo)地位已近百年，直到2012年才遇到真正的挑戰(zhàn)。Iliff等[8]發(fā)現(xiàn)蛛網(wǎng)膜下腔內(nèi)的腦脊液(cerebrospinal fluid,CSF)可以沿著動脈穿支周圍間隙進入腦實質(zhì)內(nèi)，與腦間質(zhì)液(interstitial fluid，ISF)交換，CSF/ISF以“整體流”匯集至靜脈周圍間隙，經(jīng)此再匯入CSF。CSF與ISF之間的這種交換模式被稱作膠質(zhì)-淋巴系統(tǒng)(glial-associated lymphatic system)，被認為是一種遍及全腦的代謝廢物清除機制，發(fā)揮著類似外周淋巴系統(tǒng)的作用，故也被稱作類淋巴系統(tǒng)(glymphatic system)。2015年，Louveau、Aspelund分別在哺乳動物硬腦膜觀察到真性的淋巴管網(wǎng)，通過類淋巴系統(tǒng)引流鄰近蛛網(wǎng)膜下腔的CSF和腦的ISF，CSF和ISF中的代謝廢物被引流至頸深淋巴結(jié)[9-10]。雖然仍有許多環(huán)節(jié)(如具體的傳輸路徑和機制)未知，但類淋巴系統(tǒng)概念的提出和硬腦膜淋巴管的重新發(fā)現(xiàn)已足以顛覆CNS免疫豁免的傳統(tǒng)觀念，這給許多疾病的研究帶來了新的線索和希望。人類對生命現(xiàn)象(如健康和疾病)的認識就是這樣一個漸進的、螺旋式的、無止境的過程。由于生命活動的復(fù)雜性，加之人類思維本身就受各種條件的影響和制約，人類目前掌握的關(guān)于生命活動的知識可能只是其“冰山一角”。生命的復(fù)雜性和人類認識能力的有限性是醫(yī)學不確定性的根本原因。

現(xiàn)代醫(yī)學對疾病的認識深受還原論的影響。還原論為自然科學帶來的許多重大發(fā)現(xiàn)使其成為科學研究的基本方法。還原論認為，整體是各部分之和，只要各部分被認識清楚，把對各部分的認識匯總在一起，就能獲得對整體的認識。然而，復(fù)雜性和不確定性是醫(yī)學的兩個基本屬性。復(fù)雜性科學和系統(tǒng)科學的研究提示，人體是個開放的、非線性的復(fù)雜系統(tǒng)，包含了大量的偶然性和隨機因素。就復(fù)雜系統(tǒng)而言，整體不等于各部分之和，整體不能簡單地還原為各部分的累加，系統(tǒng)具有自適應(yīng)和自組織特性[11-12]。人體作為一個開放的復(fù)雜系統(tǒng)，系統(tǒng)內(nèi)部各要素(系統(tǒng)、器官、組織、細胞等)之間、系統(tǒng)與外界各種因素之間存在著廣泛的相互作用和關(guān)聯(lián)(物質(zhì)、能量、信息交換等)，相互作用和關(guān)聯(lián)常常是非線性的、隨機的。盡管基于還原論的思想和方法，現(xiàn)代醫(yī)學取得了巨大的成就，但不能不承認，還原論其實回避了生命活動的復(fù)雜性和不確定性，基于還原論描述的生命活動只是其真實情況的理想化、簡單化的模型。例如，人類基因組計劃將還原論在現(xiàn)代醫(yī)學研究中的體現(xiàn)推到了一個新的高度，美國國立衛(wèi)生研究院在2006年啟動、2014年完成的“癌癥基因組圖集”科研項目發(fā)現(xiàn)了近1 000萬種與腫瘤相關(guān)的遺傳變異，然而，這“并沒有帶來基礎(chǔ)醫(yī)療方面的重大進展”，反而促使人們更深刻地認識到生命活動的復(fù)雜性和不確定性[13-14]?！安蛔R廬山真面目，只緣身在此山中”，人類以自己建立的標準和方法研究自己的生命原理，這本身就是不確定性的一個根源。

醫(yī)學是人類應(yīng)對自然選擇的一種武器，又何嘗不是自然選擇的一部分？隨著科技的進步，從顯微外科、器官移植到機器人手術(shù)、基因編輯技術(shù)，人類治療疾病、干預(yù)自身的能力愈來愈強，人工智能、大數(shù)據(jù)分析技術(shù)、類器官研究更是給人類分析和模擬生命活動提供了新的利器，同時，也帶來了隱憂，如近年引發(fā)爭議的基因編輯技術(shù)，有望為許多疾病的預(yù)防和治療帶來質(zhì)的飛躍，但若不加限制和規(guī)范，也可能會動搖我們作為生物種群的遺傳基礎(chǔ)。人類窮盡智慧、通過科學研究和技術(shù)保護自己、適應(yīng)環(huán)境，但是，如果科學技術(shù)發(fā)展到有能力干預(yù)或改變甚至設(shè)計人類自身作為物種的進化方向和進程，決策和技術(shù)的邊界就成了人類必須重視的問題。正是醫(yī)學的不確定性奠定了醫(yī)學倫理的必要性和重要性。

其次，醫(yī)學的不確定性也體現(xiàn)在醫(yī)學模式和理念的演變。臨床醫(yī)學經(jīng)歷了從樸素的整體醫(yī)學(如“中醫(yī)”)至以還原論為基礎(chǔ)的現(xiàn)代醫(yī)學(“西醫(yī)”)的發(fā)展歷程，如今也許已經(jīng)進入第三個階段，即整體醫(yī)學理念的回歸，或曰“現(xiàn)代整體醫(yī)學”，這與人們對醫(yī)學的不確定性的認識過程是相呼應(yīng)的。杜治政教授[15]曾形象地用“摸著石頭過河”比喻臨床醫(yī)學的發(fā)展進程?，F(xiàn)代臨床醫(yī)學從經(jīng)驗醫(yī)學至循證醫(yī)學，又增加了轉(zhuǎn)化醫(yī)學、精準醫(yī)學、整合醫(yī)學、系統(tǒng)醫(yī)學等，這些醫(yī)學理念的發(fā)展和融合并不能消除臨床醫(yī)學固有的不確定性，但有助于人類認識人體這樣一個復(fù)雜系統(tǒng)，評估疾病和健康之間的關(guān)系，維護確定性與不確定性、部分與整體之間的平衡，合理決策、合理干預(yù)。例如，臨床醫(yī)學的發(fā)展在很大程度上建立在經(jīng)驗的基礎(chǔ)上，從基于醫(yī)生個人經(jīng)驗和直覺的經(jīng)驗醫(yī)學進入循證醫(yī)學是進步，但循證醫(yī)學并未能解決醫(yī)學的不確定性及其相關(guān)的問題，臨床決策仍是個人(或團隊)經(jīng)驗和專業(yè)知識(包括指南)結(jié)合的產(chǎn)物。循證醫(yī)學以設(shè)計臨床試驗、構(gòu)建臨床指南的方式應(yīng)對不確定性在臨床決策過程中的影響，卻又帶來了新的不確定性，如隨機對照試驗(randomized controlled trial,RCT)的可行性、與真實世界的差距、決策者對證據(jù)的判讀和理解、證據(jù)本身的缺陷和局限性。即便是RCT，也是來自群體的證據(jù)，面對具體的患者，仍需具體問題具體分析，制定個體化的診治方案。無論整合醫(yī)學還是精準醫(yī)學，依然是建立在還原論的基礎(chǔ)上，前者是若干部分的組合，后者是更精確的細分，均非真正的整體醫(yī)學。系統(tǒng)生物學才是人類對生命活動復(fù)雜性的認識的產(chǎn)物[16]。從簡單到復(fù)雜，符合認識的發(fā)展規(guī)律。還原論仍將是我們認識生命、研究生命現(xiàn)象(包括疾病)的一個基本方法，只是隨著對生命的復(fù)雜性和不確定性的認識，我們要承認和重視還原論的條件性與局限性。

醫(yī)學的不確定性貫穿于診治過程始終，但不確定性中蘊含著確定性。臨床決策就是根據(jù)臨床表現(xiàn)、結(jié)合實驗室和影像學檢查、尋找和建立癥狀與疾病之間的因果關(guān)系，在不確定性中尋找確定性，基于確定性(如因果性)及其相關(guān)的知識(臨床證據(jù)、診療規(guī)范、指南等)選擇合理的診治策略和方法。明確臨床表現(xiàn)(如癥狀、體征等)與疾病之間的因果關(guān)系是疾病診治的關(guān)鍵環(huán)節(jié)，但由于不確定性的普遍存在，建立明確的因果關(guān)系有時并非易事。誤診率就是不確定性的一個產(chǎn)物。資料顯示，即便在21世紀，臨床決策中的誤診率仍達10%～30%[17]。誤診必然帶來誤治，美國每年有4萬～8萬例死亡與誤診相關(guān)。誤診的原因很多，如疾病的多樣性、隱匿性、不典型性、突發(fā)性、復(fù)雜性、罕見性等；同一種疾病在不同的患者可以表現(xiàn)為不同的癥狀和體征；醫(yī)生必須在有限的時間內(nèi)根據(jù)有限的信息做出合理的診斷和有效的處理；診療過程中的任何環(huán)節(jié)(如患者的表述、各項實驗室檢查和影像學檢查的完成質(zhì)量、醫(yī)生對檢測或檢查結(jié)果的判讀、臨床思維的合理性、臨床證據(jù)的選擇和理解、知識結(jié)構(gòu)、經(jīng)驗、職業(yè)操守、制度等)均有可能影響診斷結(jié)果，這些都是臨床診治過程中的不確定性因素。指南的不斷更新和新證據(jù)的不斷出現(xiàn)是醫(yī)學不確定性的另一種體現(xiàn)。Prasad等[18]回顧了2001年～2010年發(fā)表在某權(quán)威期刊上的所有原創(chuàng)性論著，發(fā)現(xiàn)在363篇評價現(xiàn)行治療方法的論著中，146篇(40.2%)出現(xiàn)了“反轉(zhuǎn)”(reversal)，即否定了現(xiàn)行治療方法的效果。醫(yī)療決策的“反轉(zhuǎn)”現(xiàn)象既反映了疾病的復(fù)雜性，也反映了認識的局限性和階段性。治療結(jié)果的不易預(yù)測也是不確定性在診治過程中的體現(xiàn)。治療結(jié)果是個概率問題。很多時候，診治方案實施前，很難對療效做出比較準確的預(yù)測，這也常常是醫(yī)患溝通中的一個焦點。廣為人知的特魯多(Trudeau)醫(yī)生的墓志銘“有時治愈、常常幫助、總是安慰”是臨床工作的寫照，其實也反映了其中的不確定性。

醫(yī)學的不確定性還源于生命與外部環(huán)境和社會之間的關(guān)聯(lián)與相互作用，是外部世界的不確定性在醫(yī)學的投射。作為開放的復(fù)雜系統(tǒng)，生命體與外界相互依存、相互作用。生命體通過自身的改變以適應(yīng)不斷變化的外部世界，故有學者云：適應(yīng)性造就了復(fù)雜性。

外部環(huán)境和社會的作用首先體現(xiàn)在疾病譜的變化。20世紀初，威脅我國人民生命健康的主要疾病是急性和慢性傳染病，然而到了20世紀后半葉，隨著經(jīng)濟和文化的發(fā)展、衛(wèi)生健康和防疫工作的積累以及工業(yè)化、城鎮(zhèn)化、人口老齡化，疾病譜發(fā)生了顯著的變化，慢性非傳染性疾病(如心血管疾病、腫瘤、糖尿病等)逐步取代傳染病，成為影響我國人民生命健康的主要疾病。傳染病疾病譜的變化也是一個例證。進入21世紀以來，隨著經(jīng)濟全球化進一步加速，人口、物資、信息、資本、技術(shù)在全球范圍內(nèi)自由流動，傳染病也隨之全球化。傳染病不僅變得頻繁、波及范圍更大而且傳播速度更快，新病種的出現(xiàn)速度也超過了以往任何一個時期，如嚴重急性呼吸綜合征、中東呼吸綜合征和新冠肺炎；一些已經(jīng)控制或者曾被認為可控的傳染病亦因變異或耐藥而死灰復(fù)燃，借助全球化而再次出現(xiàn)大規(guī)模的流行，如麻疹、耐藥性結(jié)核菌、出血熱、耐藥性瘧疾、鼠疫、霍亂等。這些都與全球化背景下社會環(huán)境、自然環(huán)境的變化相關(guān)。

再者，外部環(huán)境和社會的作用也體現(xiàn)在對疾病防治效果的影響。例如，重型創(chuàng)傷性腦損傷(traumatic brain injury,TBI)的救治是個世界性難題，2014年中國顱腦創(chuàng)傷數(shù)據(jù)庫(Chinese Head Trauma Data Bank)的資料顯示[19]，47家醫(yī)院11 937例急性顱腦創(chuàng)傷住院患者中，重型TBI的病死率為27.13%，“死亡+植物生存+重殘”率為53.17%。TBI的救治不僅是個臨床醫(yī)學問題，還涉及到社會治理、法律法規(guī)、安全教育、社會保障、預(yù)防與康復(fù)、基礎(chǔ)研究等各方面。例如，美國1980年以來TBI相關(guān)死亡率顯著下降的主要原因是機動車事故導(dǎo)致的死亡人數(shù)減少，而后者則主要歸因于安全帶、氣囊、兒童安全座椅、摩托車頭盔的廣泛使用以及其他一些相關(guān)因素，如駕駛執(zhí)照、提高司機駕駛技能和安全性的培訓項目、關(guān)于限速、安全帶、頭盔、道路施工的公共政策和安全法規(guī)、院前分診和轉(zhuǎn)診以及傷員護理、急診和神經(jīng)創(chuàng)傷專業(yè)水平的提高等。瑞典兒童TBI的預(yù)防與控制水平備受推崇，自1969年～1999年，瑞典兒童TBI的發(fā)生率從23/10萬兒童降至5/10萬兒童，降幅達80%，采取的主要措施包括交通分流和安全、娛樂場所安全、家庭安全預(yù)防措施、頭盔、兒童約束裝置、產(chǎn)品安全標準以及相關(guān)立法和監(jiān)管的加強[20]。這些都反映了社會因素對疾病防治的意義以及人體復(fù)雜系統(tǒng)的開放性。

外部環(huán)境和社會的作用還體現(xiàn)在文化與醫(yī)學的相互作用。例如，在已持續(xù)一年多的新冠肺炎疫情中，從各國政府及民眾對佩戴口罩的態(tài)度的巨大差異就可以看出文化、民俗對醫(yī)療決策的影響。各地政府和民間對待死亡、墮胎、生育等問題的不同理念和態(tài)度以及社會對人工智能、試管嬰兒、基因編輯技術(shù)等問題的關(guān)注和爭議都體現(xiàn)了社會與醫(yī)學之間的相互作用。醫(yī)學研究和技術(shù)的發(fā)展需要文化、倫理、法律等方面的監(jiān)督和制約，文化和倫理上的爭議和思考推動醫(yī)學技術(shù)與理念的修正和完善，而醫(yī)學的新發(fā)現(xiàn)和新技術(shù)也影響著人類的思想、文化和生活。近些年醫(yī)療領(lǐng)域出現(xiàn)的商業(yè)化傾向和技術(shù)主義傾向也是經(jīng)濟、文化等因素作用于臨床醫(yī)學的結(jié)果。這些因素都直接或間接地增加或強化了臨床醫(yī)學的不確定性。

現(xiàn)代醫(yī)學不可能擺脫與生俱來的不確定性，我們只能最大限度地增加對其不確定性和確定性的認識。臨床決策中，確定性的知識每增加一分，診斷疾病和治病救人的方法和能力就會增加一分；對不確定性的認識每深入一分，就可能使決策更加合理和適宜。

3 確定性、不確定性與SDM

臨床決策是個醫(yī)患共同參與的復(fù)雜過程，臨床醫(yī)生針對患者的實際臨床問題，運用專業(yè)知識和經(jīng)驗，結(jié)合臨床診療規(guī)范和最佳證據(jù)，在不違反法律法規(guī)和醫(yī)學倫理、尊重患者的權(quán)利和意愿的前提下，制定出安全、合理、有效、適宜的診療方案，幫助患者做出選擇。隨著醫(yī)學從生物醫(yī)學模式發(fā)展到生物心理社會醫(yī)學模式，臨床醫(yī)療也從“以疾病為中心”邁向“以患者為中心”，臨床醫(yī)生在醫(yī)療決策中的權(quán)重被弱化，SDM愈來愈受到重視和推崇。SDM就是醫(yī)患雙方共同參與診斷、治療、護理、康復(fù)、隨訪等各環(huán)節(jié)的具體措施的選擇，在相互尊重、充分溝通的基礎(chǔ)上達成共識。按照Charles等[21]的觀點，SDM有4個要素：(1)至少有醫(yī)患雙方參與；(2)醫(yī)患雙方共同參與決策；(3)信息共享是前提；(4)做出決策且雙方意見一致。

SDM理念被提出已近40年，但即便在研究和開展SDM久遠的英國、美國等國家，SDM的普及也困難重重[22]，原因是多方面的。SDM對醫(yī)患雙方都提出了更高的要求。充分認識醫(yī)療的確定性和不確定性、提供合理的診治策略和方法是醫(yī)者的責任，而理解和接受醫(yī)療的不確定性也是患者應(yīng)有的理性與擔當。遺憾的是，醫(yī)療行業(yè)包括醫(yī)生也存在著對醫(yī)學的不確定性的認識不足或不肯承認，典型的表現(xiàn)就是對技術(shù)的過度推崇和對技術(shù)邊界的漠視。臨床決策過程中，必須避免兩種傾向，一種是夸大不確定性，導(dǎo)致不可知論或懷疑論，催生防御性醫(yī)療，重則阻礙技術(shù)進步和探索精神，甚至因過度規(guī)避風險而錯失救治機會；另一種則是夸大確定性，導(dǎo)致技術(shù)主義傾向或盲目自信，甚至失去了對生命的敬畏，如隨意擴大手術(shù)適應(yīng)證、某些技術(shù)或新材料新設(shè)備的濫用等，甚至違背法律和倫理，損害患者利益。無論客觀世界還是生命都是可以認識的，只不過，這認識是有限的，其確定性是有條件的、階段性的。面對具體的臨床問題，充分認識、準確分析和評估其中的確定性和不確定性從而做出合理決策是醫(yī)者專業(yè)素養(yǎng)和能力的一個基本要素。

醫(yī)學的不確定性是絕對的，但其中蘊含著確定性，后者是臨床決策的基礎(chǔ)。確定性奠定臨床決策的必要性、原則和方法，而臨床決策的安全、合理、適宜則在一定程度上受到?jīng)Q策者對不確定性的認識程度的影響。臨床決策過程中，對醫(yī)療的確定性和不確定性的不同認識是醫(yī)患之間出現(xiàn)分歧的一個常見的深層次原因。在患者眼里，醫(yī)學和醫(yī)者往往代表著確定性?；颊呦Ｍ軓尼t(yī)者得到更多的信心甚至承諾，這是對確定性的追求，而醫(yī)者則希望得到患者的信任，尤其對不確定性的理解和接受。風險其實就是不確定性的一種表現(xiàn)形式。在對醫(yī)療的確定性和不確定性的認識上達成共識，是SDM的一個重要前提，也是醫(yī)患溝通的目標之一。在某種程度上，SDM的過程就是醫(yī)患共同解析確定性和不確定性的過程。在這個過程中，患者往往側(cè)重于對確定性的尋求，而醫(yī)者則更加關(guān)注患者對不確定性的認識程度和態(tài)度。換言之，正是醫(yī)學的不確定性促成了SDM的必要性和被推崇。

信任是SDM的起點，也是難點。他人的不確定性奠定了人際間不信任的普遍性。然而，信任本身卻是基于對確定性的承認和期待，雖然這確定性是有限的和相對的，如醫(yī)院的聲譽、醫(yī)生的職業(yè)道德、專業(yè)素養(yǎng)和技術(shù)能力、疾病的可治性、患者的救治愿望、契約關(guān)系、經(jīng)濟狀況等。醫(yī)患溝通是建立信任的過程，知情同意就是信任的一種表現(xiàn)。醫(yī)學的不確定性決定了醫(yī)患信任的價值和難度。若欲實現(xiàn)高效、和諧的SDM，臨床醫(yī)生至少需首先做到以下3點：(1)提供的診療策略是合理、有效、適宜的；(2)態(tài)度是坦誠、平等、實事求是的；(3)具備必要的理解和溝通能力。

臨床決策不僅要合理、有效，還要適宜，這就要求決策者對其中的確定性和不確定性有客觀、準確的認識，尤其不確定性。具體到某個患者，技術(shù)上最先進并不一定代表最適宜，必須堅持個體化原則，不僅要做到專業(yè)上的合理和可行，還要考慮患者的意愿、預(yù)期、價值觀、經(jīng)濟承受能力等因素。從醫(yī)者大概都有這樣的體會，在預(yù)后不良、高風險或醫(yī)療成本昂貴的情況下，患者的意愿和選擇偏好在臨床決策中的權(quán)重更大。例如，多形性膠質(zhì)母細胞瘤(glioblastoma multiforme,GBM)是腦膠質(zhì)瘤中惡性程度最高的類型，對于新診斷的GBM，目前的標準治療方案是Stupp方案，即在顯微手術(shù)切除腫瘤的基礎(chǔ)上，接受放療聯(lián)合替莫唑胺同步化療，再繼之以6個周期的替莫唑胺化療[23]。腫瘤治療電場(tumor treating fields，TTFields)是一種通過抑制瘤細胞有絲分裂發(fā)揮抗腫瘤作用的新技術(shù)，美國已于2011年和2015年批準其用于治療復(fù)發(fā)和新發(fā)GBM。美國一項RCT的研究結(jié)果顯示，Stupp方案加用TTFields可以使GBM的總生存期中位數(shù)從單用Stupp方案的16個月延長至20.9個月[4]，但關(guān)于此項RCT的衛(wèi)生經(jīng)濟學研究結(jié)果顯示，在Stupp方案的基礎(chǔ)上追加TTFields后每個GBM患者的治療成本平均增加188 637美元[24]。盡管TTFields被認為是腦膠質(zhì)瘤治療領(lǐng)域繼替莫唑胺之后最重大的突破，其安全性和有效性均已得到證實，但具體到某個患者，面對如此高昂的治療成本和仍然十分有限的生存期獲益，相信絕大多數(shù)醫(yī)生都會更加主動地征求患者及其親屬的意見，會更加重視患者的意愿和選擇傾向。這其實就是SDM理念的體現(xiàn)。只不過，如今希望每一位醫(yī)生都能把這種理念和行為貫穿落實在每個患者診治過程的各個環(huán)節(jié)，而非僅僅是在需要特別規(guī)避潛在的糾紛風險時。SDM并不能真正減少醫(yī)療本質(zhì)上的不確定性，但通過平等、開放、深入的交流，有助于患者對醫(yī)療的不確定性有更充分、具體的認識，從而幫助患者建立合理的預(yù)期、選擇適宜的方案。

SDM既是理念也是技術(shù)，醫(yī)生要有主動學習的意識。醫(yī)患雖是同類，但同類之間的溝通其實并不簡單或容易。理解和溝通能力亦非每個人都具備。醫(yī)患溝通不僅僅是信息的交流，也一定包含著情感、情緒、壓力的相互作用。不應(yīng)忽視醫(yī)生在性格、品質(zhì)、價值觀、教育背景、成長經(jīng)歷、知識結(jié)構(gòu)、思維方式、技術(shù)能力、人文素養(yǎng)、語言表達、經(jīng)驗、社會閱歷等方面的個體差異，這是來自醫(yī)生的不確定性因素，影響著醫(yī)生的價值判斷以及在醫(yī)患交流中的方式和效果。絕大多數(shù)患者缺乏醫(yī)學知識，加上個性、心態(tài)、價值觀、受教育程度、生活經(jīng)歷、經(jīng)濟和家庭情況、習俗等因素的影響，參與決策的能力參差不齊，這是來自患者的固有的不確定性。但是，只要醫(yī)者能以平等、坦誠、實事求是的態(tài)度認真、耐心地與患者溝通，尊重患者的價值觀和選擇偏好，絕大多數(shù)情況下可以實現(xiàn)溝通的順利與和諧。

SDM的開展和普及對整個醫(yī)療衛(wèi)生體系提出了更高的要求，如醫(yī)學教育和健康教育，前者決定了醫(yī)者的知識結(jié)構(gòu)，后者決定著患者的知識儲備。SDM需要醫(yī)者能夠理解和尊重不同階層、不同種族、不同職業(yè)的人，有換位思考的能力，這對醫(yī)生的知識結(jié)構(gòu)和人文素養(yǎng)都有一定的要求。現(xiàn)行的醫(yī)學課程體系仍以確定性思維為核心，隨著對生命和醫(yī)學的不確定性認識的深入，培養(yǎng)學生建立更加綜合、全面的知識體系已是必需。臨床醫(yī)學已經(jīng)從“以疾病為中心”向“以患者為中心”邁進，醫(yī)學教育亦應(yīng)從以“器官-系統(tǒng)-疾病”為主線的知識體系向“醫(yī)學-社會-人文”為主線的知識體系轉(zhuǎn)型，尤其應(yīng)在專業(yè)知識體系的基礎(chǔ)上加強通識教育，使現(xiàn)行的醫(yī)學教育體系能增添一些人文社科屬性。如增加文史(尤其科學史和醫(yī)學史)、心理學、倫理學、法律、哲學等課程的學習，入學最初三年的課程體系尤其重要。除了課程體系設(shè)計，還要重視學習環(huán)境、氛圍對學生的影響，如增加醫(yī)學生在綜合大學的學習和生活、增加與理工、文史哲等專業(yè)的交叉課程或交流、接受不同專業(yè)、不同知識背景的影響和啟發(fā)，有助于培養(yǎng)醫(yī)學生開放的視野、多維的認識能力。除了臨床實習，應(yīng)適當增加社會實踐活動(如醫(yī)療救助、志愿者行動、公益活動等)，幫助學生接觸社會、了解不同階層、不同人群的觀念和需求。這樣，培養(yǎng)醫(yī)學生的知識體系從相對單純的醫(yī)學模式向更加綜合、立體的“醫(yī)學-社會-人文”模式轉(zhuǎn)變，才能適應(yīng)現(xiàn)代的生物心理社會醫(yī)學模式和SDM的需要。在臨床決策過程中，患者既是客體，也是主體。SDM要求患者能夠保持一定程度的理性和坦誠，具備一定的理解和溝通能力。國內(nèi)醫(yī)學健康知識普及程度較低，再加上經(jīng)濟因素影響較大、決策參與者較多、醫(yī)患信任欠缺，都給SDM的開展增加了困難。身處知識爆炸和信息革命的時代，我們每天面對的信息量劇增，互聯(lián)網(wǎng)、自媒體的發(fā)展使人們獲取信息更加便利，然而，由于信息的碎片化、主觀性、隨意性，人們獲取有用信息的難度反而增大了。于是，健康教育就顯得格外重要。健康教育不僅要普及醫(yī)學常識，也要普及關(guān)于生命和醫(yī)學不確定性本質(zhì)的知識，幫助群眾認識疾病的復(fù)雜性和不確定性，醫(yī)學技術(shù)的有限性，建立客觀、理性的健康觀、生死觀。

時間也是影響SDM開展的一個重要因素[25]。SDM需要醫(yī)患雙方投入更多的時間。眾所周知，國內(nèi)很多大型醫(yī)院的臨床醫(yī)生滿負荷或超負荷工作已是常態(tài)，如何適當?shù)貫榕R床醫(yī)生減負，使其能有更多的時間停留在病床邊，能有更多的時間傾聽患者的訴說，這是醫(yī)療衛(wèi)生管理體系需要認真思考的問題。分級診療是優(yōu)化患者分布、合理利用醫(yī)療資源的有效措施，人工智能及臨床決策支持系統(tǒng)或輔助工具的研發(fā)和應(yīng)用可以縮短患者的就醫(yī)流程、提高決策的精準程度和效率，但能否讓醫(yī)生在醫(yī)患交流中投入更多的時間、精力和耐心則仍需整個醫(yī)療衛(wèi)生管理和評價體系的優(yōu)化。關(guān)心醫(yī)療工作者的健康和安全，幫助他們避免或克服職業(yè)倦怠和壓力，保護他們的職業(yè)榮譽感和熱情，也是當前醫(yī)療衛(wèi)生管理系統(tǒng)需要重視的工作。這些都是開展和普及SDM、建立高效、和諧的醫(yī)患合作的必要條件。