張育葵，許成

(襄陽市中醫(yī)醫(yī)院肛腸外科，湖北 襄陽 441000)

目前，結(jié)直腸癌的發(fā)病率呈逐年上升趨勢[1]。結(jié)直腸癌危害性較大，患者生活質(zhì)量降低，疾病前期患者臨床癥狀比較隱匿，常錯過最佳治療時機(jī)[2]。因此，當(dāng)患者出現(xiàn)消化不良、大便潛血等臨床癥狀時，應(yīng)及時就診，盡早診斷，行針對性治療。目前，臨床對于確診結(jié)直腸癌患者主要采用手術(shù)治療。隨著醫(yī)療科技的飛速發(fā)展，微創(chuàng)理念逐漸受到人們的關(guān)注，腹腔鏡微創(chuàng)手術(shù)在臨床上快速發(fā)展，主要應(yīng)用于婦科、消化道外科以及泌尿外科疾病的治療[3]，隨后腹腔鏡微創(chuàng)技術(shù)在結(jié)直腸外科領(lǐng)域得到認(rèn)可推廣。2001年，我國開始實施結(jié)直腸癌腹腔鏡微創(chuàng)手術(shù)，并取得顯著效果[4-5]。腹腔鏡微創(chuàng)手術(shù)在結(jié)直腸癌治療中的應(yīng)用現(xiàn)狀、手術(shù)適應(yīng)證及禁忌證的逐漸明確，將為結(jié)直腸癌患者的治療提供更有效的方法，對提高患者生活質(zhì)量具有重要意義?，F(xiàn)對腹腔鏡微創(chuàng)手術(shù)治療結(jié)直腸癌的研究進(jìn)展予以綜述。

1 腹腔鏡微創(chuàng)手術(shù)在結(jié)直腸癌治療中的應(yīng)用現(xiàn)狀

目前，結(jié)直腸癌的病因尚不確定，通常認(rèn)為與日常飲食、社會環(huán)境和遺傳等因素密切相關(guān)。直腸息肉是結(jié)直腸癌發(fā)病的重要原因之一。臨床研究表明，富含纖維類食物的攝入量不足、蛋白質(zhì)和動物脂肪攝入過多是結(jié)直腸癌發(fā)病的主要原因[6]。結(jié)直腸癌早期癥狀較隱匿，隨著病灶不斷增大，出現(xiàn)排便習(xí)慣的改變，主要表現(xiàn)為里急后重、便秘、腹瀉、膿血便和血便等，嚴(yán)重時甚至出現(xiàn)排便困難，引起陰道、膀胱、尿道等器官的感染，進(jìn)而出現(xiàn)下肢水腫、消瘦等癥狀。目前，西方國家的結(jié)直腸癌致死率居惡性腫瘤致死率的第二位，手術(shù)切除病變結(jié)直腸是目前最有效的結(jié)直腸癌治療方法，但術(shù)后患者的5年生存率仍較低，總生存率低于50%[7]。

20世紀(jì)末，腹腔鏡微創(chuàng)手術(shù)在結(jié)直腸癌臨床外科治療中得到廣泛應(yīng)用，其發(fā)展受到環(huán)境、醫(yī)療水平等方面的制約，且未對患者術(shù)后遠(yuǎn)期生存率及復(fù)發(fā)率進(jìn)行調(diào)查統(tǒng)計。近年來，我國腹腔鏡微創(chuàng)手術(shù)的治療時間大大縮短，術(shù)后患者的生存率明顯提高[8]。相關(guān)研究顯示，半數(shù)以上經(jīng)腹腔鏡微創(chuàng)手術(shù)治療結(jié)腸癌患者無明顯并發(fā)癥發(fā)生，且術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生率較傳統(tǒng)開腹手術(shù)明顯降低[9]。但腹腔鏡手術(shù)對機(jī)體免疫和應(yīng)激反應(yīng)的影響尚不明確。應(yīng)激反應(yīng)主要指內(nèi)外環(huán)境刺激引起的一系列非特異性生理反應(yīng)，能夠有效地反映患者的生存環(huán)境。任何刺激都會對機(jī)體產(chǎn)生一定影響，手術(shù)可導(dǎo)致機(jī)體兒茶酚胺水平的改變。微創(chuàng)手術(shù)利用巨噬細(xì)胞系統(tǒng)的中性粒細(xì)胞和內(nèi)皮細(xì)胞進(jìn)一步激活機(jī)體細(xì)胞(內(nèi)皮素、白細(xì)胞介素-6、C反應(yīng)蛋白等微球蛋白)，并通過腺體-下丘腦垂體系統(tǒng)影響激素水平。

機(jī)體免疫功能與手術(shù)創(chuàng)傷的影響密切相關(guān)。手術(shù)創(chuàng)傷作為機(jī)體的一種應(yīng)激刺激，可導(dǎo)致炎癥因子釋放。與常規(guī)開腹手術(shù)相比，腹腔鏡手術(shù)對機(jī)體及免疫功能的影響更小[10]。另有研究發(fā)現(xiàn)，腹腔鏡手術(shù)患者腫瘤壞死因子和炎癥因子(白細(xì)胞介素-6、白細(xì)胞介素-1、白細(xì)胞介素-2)水平較傳統(tǒng)開腹手術(shù)患者低，表明腹腔鏡手術(shù)對機(jī)體免疫功能的抑制作用較小[11]。

1.1腹腔鏡微創(chuàng)手術(shù)適應(yīng)證、禁忌證以及直腸癌細(xì)胞擴(kuò)散與轉(zhuǎn)移 腹腔鏡微創(chuàng)手術(shù)與傳統(tǒng)開腹手術(shù)的適用范圍無明顯差異。腹腔鏡微創(chuàng)手術(shù)開展初期，主要針對過度肥胖或未實施過腹部手術(shù)的患者展開，隨著腹腔鏡微創(chuàng)手術(shù)技術(shù)的發(fā)展及臨床經(jīng)驗不斷積累，對手術(shù)患者的選擇條件也明顯放寬。腹腔鏡微創(chuàng)手術(shù)禁忌證：①晚期腫瘤侵及鄰近器官和組織；②患者自身機(jī)體狀況不佳，經(jīng)術(shù)前治療后，仍存在嚴(yán)重的腎、心、肝、腦、肺疾病，不能耐受手術(shù)；③合并嚴(yán)重感染，不能耐受長時間氣腹的疾病；④腹腔鏡手術(shù)受限狀況，如合并妊娠、病理性肥胖、腹腔內(nèi)廣泛粘連；⑤出現(xiàn)無法控制的出血狀況，如門靜脈高壓和凝血功能障礙；⑥腫瘤或結(jié)直腸癌伴腸梗阻引發(fā)腹膜炎[12]。

腹腔鏡微創(chuàng)手術(shù)后結(jié)直腸癌患者癌細(xì)胞腹腔擴(kuò)散及轉(zhuǎn)移的原因主要包括：①在切除腫瘤期間，長時間的手術(shù)操作、氣流影響以及器械污染等均可能導(dǎo)致腫瘤細(xì)胞的種植、脫落以及轉(zhuǎn)移等，且存在血流擴(kuò)散的可能。②腹腔鏡手術(shù)治療后，患者腹膜上皮的間皮細(xì)胞形態(tài)的變化以及間皮細(xì)胞連接出現(xiàn)的斷裂，為惡性腫瘤細(xì)胞膜種植提供了條件，最終導(dǎo)致惡性腫瘤細(xì)胞轉(zhuǎn)移及擴(kuò)散。③與傳統(tǒng)開腹手術(shù)相比，腹腔鏡微創(chuàng)手術(shù)對患者全身免疫抑制的影響較小，但對腹腔局部免疫抑制的影響較大。④二氧化碳?xì)飧顾鶎?dǎo)致的腹腔內(nèi)酸性環(huán)境對于腫瘤細(xì)胞生長具有積極促進(jìn)作用。但部分研究認(rèn)為，直腸癌患者進(jìn)行腹腔鏡手術(shù)后癌腫與腹膜直接接觸是導(dǎo)致戳孔癌種植轉(zhuǎn)移的重要原因，與腹腔鏡手術(shù)技術(shù)操作以及二氧化碳?xì)飧怪g的關(guān)系相對較小[13]。經(jīng)臨床實踐發(fā)現(xiàn)，為避免腫瘤腹腔散播及入口部位癌種植轉(zhuǎn)移的出現(xiàn)，可采取以下措施進(jìn)行有效預(yù)防：①術(shù)前準(zhǔn)確了解患者適應(yīng)證；②盡量整塊切除腫瘤；③將病變組織取出時，利用塑料圈對切口進(jìn)行有效保護(hù)，避免腫瘤細(xì)胞對手術(shù)器械造成污染；④可采用免氣腹手術(shù)；⑤術(shù)后采用蒸餾水進(jìn)行沖洗或進(jìn)行腹腔內(nèi)化療；⑥手術(shù)操作人員應(yīng)熟練掌握腹腔鏡手術(shù)相關(guān)操作，減少或避免不必要的手術(shù)操作，盡量縮短手術(shù)時間；⑦加強(qiáng)術(shù)后隨訪，并囑患者按時復(fù)查。

1.2手術(shù)方式的選擇

1.2.1全腹腔鏡手術(shù) 全腹腔鏡結(jié)直腸手術(shù)不需要實施多余手術(shù)切口，可在腹腔鏡下完成腸段切除和吻合。相關(guān)研究學(xué)者對直腸癌患者實施全腹腔鏡下直腸癌根治術(shù)，荷包縫合主要采用肛門外翻或經(jīng)肛門拖出腹腔完成腔鏡下吻合術(shù)，所有患者均順利完成手術(shù)，未出現(xiàn)死亡或術(shù)中轉(zhuǎn)其他手術(shù)治療的情況，術(shù)后1年內(nèi)未出現(xiàn)腫瘤轉(zhuǎn)移或復(fù)發(fā)，表明該治療方法可切除病灶，且不破壞肛門功能，有助于提高患者生活質(zhì)量[14-15]。

1.2.2手輔助腹腔鏡手術(shù) 手輔助腹腔鏡是將傳統(tǒng)開放性手術(shù)與腹腔鏡手術(shù)結(jié)合，既具有腹腔鏡微創(chuàng)與開腹手術(shù)的優(yōu)點，也彌補了腹腔鏡技術(shù)的不足。研究學(xué)者對此進(jìn)行相關(guān)研究，對結(jié)直腸癌患者實施傳統(tǒng)開腹手術(shù)和手輔助腹腔鏡手術(shù)治療，結(jié)果顯示，手輔助腹腔鏡手術(shù)組術(shù)后住院時間、排氣時間、切口長度及術(shù)中出血量均少于傳統(tǒng)開腹手術(shù)組，且并發(fā)癥的發(fā)生率低于傳統(tǒng)開腹手術(shù)組，可見手輔助腹腔鏡手術(shù)能夠彌補傳統(tǒng)手術(shù)的不足，并清晰反映患者病灶組織及周圍情況，便于主治醫(yī)師辨別復(fù)雜的組織結(jié)構(gòu)[16]，該手術(shù)操作簡單，得到了初學(xué)者的青睞。

1.2.3單孔腹腔鏡手術(shù) 所有操作器械經(jīng)單一切口置入完成結(jié)直腸切除被稱為單孔腹腔鏡結(jié)直腸技術(shù)，該技術(shù)可最大限度地縮小手術(shù)切口、減輕患者疼痛、促進(jìn)術(shù)后恢復(fù)。單孔腹腔鏡手術(shù)的手術(shù)用時、失血量少于傳統(tǒng)開腹手術(shù)，術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率低于傳統(tǒng)開腹手術(shù)，同時單孔腹腔鏡手術(shù)患者下床時間早于傳統(tǒng)手術(shù)患者，炎癥因子水平低于傳統(tǒng)手術(shù)患者，可見單孔腹腔鏡手術(shù)的手術(shù)創(chuàng)傷程度降低，術(shù)后切口的美觀性提高，避免了傳統(tǒng)手術(shù)所致胃和結(jié)直腸感染的發(fā)生[17]。

1.2.4經(jīng)自然孔道腹腔鏡結(jié)直腸切除術(shù) 經(jīng)自然孔道腹腔鏡結(jié)直腸切除術(shù)治療直腸癌患者術(shù)后體表無手術(shù)切口和瘢痕，機(jī)體創(chuàng)傷較少，恢復(fù)更快，將腔鏡微創(chuàng)理念提高到一個新層次。相關(guān)研究顯示，經(jīng)自然孔道腹腔鏡治療直腸癌患者均順利完成手術(shù)，且無明顯并發(fā)癥發(fā)生，但該術(shù)式操作較復(fù)雜，并不適用于所有位置病灶的切除[18]。

2 腹腔鏡微創(chuàng)手術(shù)可行性

直腸癌患者實施腹腔鏡微創(chuàng)手術(shù)的關(guān)鍵要點如下。①防止戳孔種植技術(shù)：為了防止出現(xiàn)煙囪效應(yīng)，可采用防滑脫套管，盡快吸盡腹水；采用生物膠封閉腫瘤浸潤面，待標(biāo)本取出后再使用保護(hù)膜。②血管阻斷技術(shù)：優(yōu)先處理和高位結(jié)扎腸系膜血管，以盡早阻斷癌細(xì)胞的血液及淋巴轉(zhuǎn)移途徑。以全直腸系膜切除為標(biāo)準(zhǔn)，應(yīng)在距腹主動脈發(fā)源1 cm處切除腸系膜下動脈，這也是清掃第3站淋巴結(jié)重要技術(shù)[19]。此外，可促進(jìn)左半結(jié)腸下降，以利于后期腸吻合。③整塊切除技術(shù)：以全直腸系膜切除術(shù)為基礎(chǔ)，可將腫瘤整塊切除。游離時以全直腸系膜切除術(shù)為原則，應(yīng)將淋巴引流區(qū)域內(nèi)的腸系膜、兩端腸段、全直腸系膜、直腸腫瘤進(jìn)行有效切除，該操作不會對機(jī)體的筋膜造成損傷，能夠有效保留標(biāo)本環(huán)周切緣以及兩端的無癌組織。

中國、日本和韓國等亞洲國家開展腹腔鏡結(jié)直腸癌手術(shù)治療研究較多，盡管腹腔鏡結(jié)直腸癌手術(shù)時間較長，但與傳統(tǒng)開腹手術(shù)相比，患者術(shù)后出血量較少、疼痛程度、并發(fā)癥發(fā)生率、病死率均較低，對改善患者預(yù)后和生活質(zhì)量具有重要作用。20世紀(jì)末至今，為了評價腹腔鏡手術(shù)治療效果，很多國家對開腹手術(shù)與腹腔鏡輔助結(jié)直腸癌手術(shù)進(jìn)行了大量樣本研究。經(jīng)開腹手術(shù)與腹腔鏡手術(shù)治療均取得較好的效果，兩者的腫瘤根治性、吻合口瘺和再手術(shù)率無明顯區(qū)別；與開腹手術(shù)比較，腹腔鏡手術(shù)圍手術(shù)期住院時間、病死率、術(shù)后疼痛及出血量更低；與傳統(tǒng)開腹手術(shù)相比，腹腔鏡微創(chuàng)手術(shù)在淋巴脂肪組織清掃、直腸系膜切除、腫瘤腸管切除、血管根部結(jié)扎方面的手術(shù)效果較差，但可使術(shù)后疼痛程度降至最低范圍，縮短住院時間，進(jìn)而減輕患者及家庭的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)[20]。

3 新輔助治療

為了增加局部進(jìn)展期直腸癌患者的保肛率、腫瘤降期率及無復(fù)發(fā)生存期通常會采用新輔助治療的方法。但該方法是否對進(jìn)展期直腸癌患者都適合仍未得到統(tǒng)一的意見。目前標(biāo)準(zhǔn)的直腸癌新輔助治療方案為短程放療(short course radiotherapy，SCRT)和長程新輔助放化療(long-term neoadjuvant chemoradiation，LCRT)[21]。但有學(xué)者認(rèn)為，新輔助治療對于延長結(jié)直腸癌患者生存時間的效果并不顯著[22]。LCRT可延長患者的無復(fù)發(fā)生存期，但對整體療效無影響，無法控制腫瘤的遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移；同時，LCRT或SCRT所產(chǎn)生的不良反應(yīng)較明顯，嚴(yán)重影響患者的生存質(zhì)量，從而抵消了化療產(chǎn)生的局部獲益[23-24]。SCRT在醫(yī)療費用、不良反應(yīng)、對患者生命質(zhì)量方面的影響均低于LCRT。

新輔助化療能夠控制結(jié)直腸的微小轉(zhuǎn)移灶，不僅可以明顯降低患者的臨床分期，還可以深入了解化療藥物的敏感性；但所造成的肝臟損傷也不可忽視，可導(dǎo)致錯過手術(shù)窗口期，并可引發(fā)出血，影響切口愈合。FOxTROT試驗是針對局部進(jìn)展期結(jié)腸癌新輔助化療的隨機(jī)對照研究，結(jié)果顯示，術(shù)前實施新輔助化療具有較高的可行性和安全性，不會對手術(shù)的死亡率及術(shù)后并發(fā)癥造成影響，提高腫瘤的降期率，同時降低了切緣陽性及根部淋巴結(jié)陽性率[25]。一項Ⅱ期臨床單臂試驗顯示，實施新輔助化療后患者的生存率高達(dá)88%[26]。腹腔鏡微創(chuàng)手術(shù)治療時間短、出血量少，術(shù)后并發(fā)癥少，愈合時間較短[27-28]。目前，結(jié)直腸癌并肝轉(zhuǎn)移腹腔鏡治療、機(jī)器人技術(shù)、3D腹腔鏡技術(shù)等的臨床應(yīng)用逐漸增多，且治療效果也較為理想[29]。由此可見，對腹腔鏡結(jié)直腸癌手術(shù)治療進(jìn)展及現(xiàn)狀的深入研究，有助于改善患者臨床癥狀，提高其生活質(zhì)量。

以5-氟尿嘧啶為基礎(chǔ)的術(shù)前放療與化療可有效降低結(jié)直腸癌局部復(fù)發(fā)率，有利于保存括約肌功能，提高患者生存率。5-氟尿嘧啶是重要的化療藥物之一，其他常見的化療藥物包括雷替曲塞、卡培他濱、伊立替康、奧沙利鉑。生物靶向治療藥物也可增強(qiáng)抗腫瘤效應(yīng)，以上皮生長因子受體抑制劑和血管內(nèi)皮生長因子抑制劑常見。對可手術(shù)治療T3期直腸癌術(shù)前放化療療效的研究證實，伊立替康聯(lián)合奧沙利鉑可提高肛門括約肌的保留率及治療有效率，同時低毒性藥物的應(yīng)用范圍也得到大幅度提升[30]。

4 小 結(jié)

隨著醫(yī)療技術(shù)的進(jìn)步，腹腔鏡微創(chuàng)手術(shù)在臨床的應(yīng)用日趨廣泛，大量關(guān)于腹腔鏡手術(shù)治療結(jié)直腸癌的安全性、根治性以及術(shù)后長期療效等的隨機(jī)對照研究相繼展開。目前臨床治療結(jié)直腸癌的主要手術(shù)方式有全腹腔鏡手術(shù)、手輔助腹腔鏡手術(shù)、單孔腹腔鏡手術(shù)、經(jīng)自然孔道腹腔鏡結(jié)直腸切除術(shù)等，對腹腔鏡微創(chuàng)手術(shù)可行性及新輔助治療的研究有望為結(jié)直腸癌腹腔鏡微創(chuàng)手術(shù)治療的臨床應(yīng)用提供更有力的證據(jù)支持。